1、安慶石化醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,腰椎間盤突出癥的康復(fù),第一節(jié) 概 述,概念,又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。是由于腰椎間盤發(fā)生退行性變，或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)，使纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致腰椎間盤的髓核突出，從而產(chǎn)生腰腿痛等癥狀的疾病。,病人腰痛 醫(yī)生頭痛,腰腿痛不一定就是腰椎間盤突出癥!,下背痛（low back pain，LBP）表現(xiàn)為腰骶臀部的疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥侯群或癥狀綜合征。,非特異性下背痛：引起疼痛的原因不明，無(wú)特異性病理變化。包括除特異性和根性下背痛以外的軟組織、小關(guān)節(jié)和間盤等病變所致的急慢性疼痛

2、。臨床特點(diǎn)是下背部疼痛，急性發(fā)作期腰部活動(dòng)受限，查體無(wú)特異性陽(yáng)性體征。,特異性下背痛：腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背痛。 危險(xiǎn)信號(hào)： 首次發(fā)病年齡20，或50； 不明原因的消瘦； 明顯創(chuàng)傷史； 胸痛； 有多節(jié)段的感覺、肌力、反射的神經(jīng)檢查陽(yáng)性體征。,根性下背痛：又稱坐骨神經(jīng)痛，多由椎間盤突出引起癥狀。L4-5、L5-S1椎間盤承受壓力最大，彎腰時(shí)活動(dòng)最多，90%以上的腰椎間盤突出發(fā)生于這兩個(gè)椎間盤。,先天性疾患：軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰骶部移行椎等； 炎癥性疾患：強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等； 腫瘤性疾患：腰椎轉(zhuǎn)移瘤

3、、椎管內(nèi)腫瘤等 內(nèi)臟疾患：腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等; 其它：情緒、壓力等心理因素。,腰骶區(qū)解剖學(xué)基礎(chǔ),（一）腰骶椎解剖要點(diǎn) 腰椎位于活動(dòng)度較小的胸椎和骶骨之間，是軀干活動(dòng)的樞紐。,（二）腰椎骨間的連結(jié),相鄰腰椎之間的連接結(jié)構(gòu)有椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。,第二節(jié) 臨床特點(diǎn),腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L45、L5S1、L34的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。,腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體,腰椎是脊柱運(yùn)動(dòng)的樞紐，腰椎間盤和后方的小關(guān)節(jié)組成三關(guān)節(jié)

4、復(fù)合體，對(duì)腰椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性起決定作用。,（一）分型,影像學(xué)分型：中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型 病理分型： 退變型 膨出型 未破裂型 突出型 脫出后縱韌帶下型 脫出后縱韌帶后型 破裂型 游離型,（二）臨床特點(diǎn),1癥狀 臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射性神經(jīng)痛、下肢麻木感、腰椎活動(dòng)受限。咳嗽、打噴嚏或腹部用力時(shí)癥狀加重， 臥床休息癥狀減輕，站立時(shí)癥狀較輕，坐位癥狀較重。,腰椎間盤突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。中央型巨大椎間盤突出時(shí)可發(fā)生大小便異常或失禁、鞍區(qū)麻木、足下垂。部分患者有下肢發(fā)涼的癥狀。整個(gè)病程可反復(fù)發(fā)作，間歇期間可無(wú)任何癥狀。,2體 征 姿勢(shì)改變：是最重要

5、的體征。多表現(xiàn)為腰椎前凸減小，腰部平坦，可有側(cè)凸畸形。骨盆兩側(cè)不等高，站立時(shí)常將患腿放在前方，半屈膝以緩解疼痛，即所謂的“逃避姿勢(shì)”。,腰部壓痛：病變部位棘突、棘突間隙及棘旁壓痛，伴放射痛。壓痛點(diǎn)也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中、小腿后側(cè)等。可出現(xiàn)肌肉萎縮和肌力下降。疼痛較重者步態(tài)為跛行，又稱減痛步態(tài)。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性多見。,皮膚感覺、肌力和肌腱反射改變：是判斷突出部位和程度的重要體征。但不具特異性，不能作為診斷依據(jù)。 腰部運(yùn)動(dòng)障礙：腰椎活動(dòng)度明顯受限，且活動(dòng)時(shí)癥狀明顯加重，尤以前屈受限為多見。 步態(tài)改變：疼痛步態(tài)。 特殊試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

6、屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；抬頭屈頸試驗(yàn) 陽(yáng)性；Slump試驗(yàn)陽(yáng)性,腰痛 腿痛 麻木 馬尾神經(jīng)損傷,腰部畸形 腰椎旁的壓、叩痛 腰椎活動(dòng)受限 直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性 腱反射減弱或消失 下肢感覺減退或異常 肌力減弱、肌萎縮,體征,癥狀,診斷,受壓神經(jīng)根與癥狀體征關(guān)系表,L4神經(jīng)根受壓表現(xiàn),L5神經(jīng)根受壓表現(xiàn),S1神經(jīng)根受壓表現(xiàn),腰骶神經(jīng)根感覺分布,影像學(xué)檢查 X線片：椎間隙變窄、前窄后寬、腰椎側(cè)彎 CT掃描：側(cè)隱窩形狀、突出物與神經(jīng)根關(guān)系 MRI：椎間盤信號(hào)減弱、突出 脊髓造影：根袖中斷、影柱壓跡,腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出,腰椎間盤突出癥脊髓造影,根

7、袖中斷,影柱壓跡,腰椎間盤突出癥CT影像,腰椎間盤突出癥MRI特征,椎間盤信號(hào)減弱 L4-5椎間隙狹窄 硬膜囊受壓,左側(cè)突出，右側(cè)游離髓核碎片,診斷要點(diǎn),一、診斷以臨床為主，影像為輔 臨床思維： 四診得出臨床資料腰痛或下肢痛與腰椎有關(guān)明確受損的神經(jīng)根（神經(jīng)根定位）可能引起的受損神經(jīng)根病損的部位（突出的椎間盤定位）影像學(xué)求證有者求之，無(wú)者求之（反證）,診斷要點(diǎn),二、分清髓核對(duì)神經(jīng)壓迫的輕重 是否有神經(jīng)實(shí)質(zhì)損傷：麻木、肌萎、乏力 致痛的因素分析：化學(xué)、機(jī)械壓迫、心理 三、椎間盤的支持功能評(píng)估： 椎間隙的高度、動(dòng)力位椎節(jié)的穩(wěn)定性 四、關(guān)注患者的職業(yè),常見鑒別診斷,一、軟組織損傷類疾病,（一）急性腰扭

8、傷 （二）腰背肌筋膜炎 （三）第三腰椎橫突綜合征 （四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓 （五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂 （六）棘上、棘間韌帶損傷 （七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,二、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病,概 述 腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病亦稱退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷，以致關(guān)節(jié)軟骨退化、增生，形成骨贅，腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變?cè)錾纬晒顷P(guān)節(jié)病變。,以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現(xiàn)以腰背痛為主的癥狀。,臨床特點(diǎn) 本病多見于50歲以上的重體力勞動(dòng)者，男性多于女性，患者表現(xiàn)為間歇性腰背部酸痛，沉重、不靈活感。疼痛有時(shí)可放射到臀部、

9、大腿，偶爾到小腿，活動(dòng)過(guò)多而加重，休息后減輕。發(fā)作的間歇期可完全沒有癥狀。,臨床檢查局部有壓痛，腰部活動(dòng)受限。退變重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，棘旁肌緊張、深壓痛及叩擊痛。有神經(jīng)根嵌壓者直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，而馬尾受壓者，可有間歇性跛行及不全癱。,X線平片可見椎間隙變窄，椎體邊緣增生，骨贅形成，重者相鄰骨贅可聯(lián)合成骨橋，亦可見腰椎側(cè)彎畸形或腰椎前凸增大、前凸變淺、變直等。小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、呈球狀增生、軟骨下骨質(zhì)致密，斜位片上可見關(guān)節(jié)面邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生。,三、腰椎管狹窄癥,概 述 腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致

10、使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。,而繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術(shù)等造成腰椎椎管內(nèi)徑小于正常，并產(chǎn)生一系列癥狀與體征者。,臨床特點(diǎn) 主要癥狀為長(zhǎng)期腰痛，腿痛，間歇性跛行，腰痛常訴為下腰及骶部，站立行走時(shí)重，坐位或側(cè)臥屈髖時(shí)輕。行走時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛麻木，行走距離越遠(yuǎn)癥狀越重，休息后癥狀減輕或消失。,檢查時(shí)多數(shù)病例陽(yáng)性體征較少，重者可見脊柱平直，脊柱后伸時(shí)可出現(xiàn)下肢痛麻，較重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，腱反射減弱或消失。,X線平片可見腰椎諸骨退行性改變，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)肥大，關(guān)節(jié)間距縮小，中矢徑縮小。CT測(cè)量椎

11、管矢狀徑小于9mm，即可明確診斷。,椎管造影,CT表現(xiàn),MRI表現(xiàn),四、退行性腰椎失穩(wěn)癥,腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運(yùn)動(dòng)范圍異?；蜿P(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。,退行性腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無(wú)崩裂，又稱假性腰椎滑脫癥，上一腰椎的椎體和下關(guān)節(jié)突隨下一腰椎的上關(guān)節(jié)突相對(duì)向上移而向后下移位。,其移位程度一般不會(huì)超過(guò)椎體矢狀徑的30。此類滑脫多發(fā)于腰4和腰5椎體間，一般合并有椎間盤突出，因此，有椎管狹窄的臨床表現(xiàn)。,臨床特點(diǎn) 臨床上腰椎失穩(wěn)多發(fā)生在中年。失穩(wěn)期病人有急性、亞急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后擴(kuò)散，但不過(guò)膝，亦無(wú)定位性放射

12、痛。,病人不能堅(jiān)持彎腰姿勢(shì)，休息后腰痛減輕。查體可見脊旁肌痙攣，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齊，脊旁有壓痛，下肢無(wú)神經(jīng)受累表現(xiàn)。,X線檢查：腰椎失穩(wěn)多發(fā)生于下位兩個(gè)椎骨間隙，椎體邊緣呈磨角樣，椎間隙變窄。相鄰棘突或椎體邊緣失去連續(xù)性，有偏歪。動(dòng)力攝片可見失穩(wěn)椎體有前后或左右位移。,CT只能顯示兩側(cè)小關(guān)節(jié)面間隙不對(duì)稱，必須結(jié)合臨床分析判斷，先排除其他病變（如椎弓崩裂、椎間盤突出等），而又符合臨床失穩(wěn)者，可定為腰椎失穩(wěn)癥。,五、脊柱骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松是單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松可分為老年型和絕經(jīng)后型。繼發(fā)

13、型骨質(zhì)疏松與長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)、膳食、生活方式以及機(jī)械負(fù)荷等因素有關(guān)。,臨床表現(xiàn) 患者多表現(xiàn)為廣泛的腰背慢性痛，難以準(zhǔn)確定位，以鈍痛最多見。一般上午痛輕、下午至晚間重，臥床休息可緩解。 疼痛可因腰部肌肉保護(hù)性緊張、肌肉韌帶勞損所致。有的患者開始腰背痛不明顯，也未發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)疏松，直至椎體有壓縮骨折，疼痛癥狀才明顯。 骨量減少是明確本病的重要依據(jù)。,第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定,一般檢查,腰椎弧度、活動(dòng)度、壓痛 誘發(fā)疼痛方式 下肢感覺、肌力、反射 馬鞍區(qū)感覺、括約肌功能,特殊檢查,直腿抬高試驗(yàn) “4”字試驗(yàn)（Feber-Patric Test） 骨盆擠壓分離試驗(yàn) 髖部過(guò)伸試驗(yàn) 床邊試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn) Str

14、aight Leg Raising Test,Lasegues Test,Bragards Test,“4”字試驗(yàn) Feber-Patric Test,骨盆擠壓及分離試驗(yàn)：骨盆分離或擠壓試驗(yàn)：患者仰臥，檢查者雙手將兩側(cè)髂棘用力向外下方擠壓，稱骨盆分離試驗(yàn)。反之，雙手將兩髂骨翼向中心相對(duì)擠壓，稱為骨盆擠壓試驗(yàn)。能誘發(fā)疼痛者為陽(yáng)性，提示骨盆環(huán)骨折。 床邊試驗(yàn)：病人取仰臥位，患側(cè)臀部靠近床邊，雙手抱膝關(guān)節(jié)盡力屈髖屈膝，檢查者用手將患肢盡力后伸，若引發(fā)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，即為陽(yáng)性。也可讓病人取健側(cè)臥位進(jìn)行上述檢查。本試驗(yàn)是檢查骶髂關(guān)節(jié)病損的主要方法之一。,影像學(xué)檢查 X線：腰椎曲度、椎間隙、骨贅等 CT、

15、MRI：能夠?qū)ψ甸g盤的突出位置、突出程度及方向，神經(jīng)根、硬膜囊等突出物的相對(duì)位置做出準(zhǔn)確判斷。 肌電圖和時(shí)間強(qiáng)度曲線 肌電圖：神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)損傷及損傷部位，區(qū)分神經(jīng)源性異常與肌源性異常，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)早期損害 時(shí)間強(qiáng)度曲線：神經(jīng)損傷的程度的判斷，恢復(fù)程度的判斷和損傷部位、病因、預(yù)后的判斷均有重要的意義，并指導(dǎo)治療。,下腰痛評(píng)定量表（JOA score）,從主觀癥狀、體征、ADL受限、膀胱功能四個(gè)方面 主觀癥狀最高分9分，分三項(xiàng)：下腰痛、腿疼或麻木、步行能力 體征最高分6分，包括：支腿抬高、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙 ADL受限最高分為14分，包括：臥位翻身、站立、身體前傾、洗漱、坐（1h）、舉物持物 膀胱功能

16、為負(fù)分，最低分為-6分。,第四節(jié) 康復(fù)治療,腰突癥的病因病理研究,機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō) 化學(xué)炎癥學(xué)說(shuō) 免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō),1934年Mixtrer和Barr發(fā)現(xiàn)手術(shù)摘除突出椎間盤可使坐骨神經(jīng)痛緩解，故提出了機(jī)械壓迫是導(dǎo)致神經(jīng)根痛的唯一原因； 問題1：有些突出很大，卻沒有什么臨床癥狀？ 問題2：有些癥狀典型，影像檢查卻為陰性？ 問題3：保守治療癥狀改善，病理結(jié)構(gòu)并無(wú)變化？ 有研究證實(shí)機(jī)械壓迫僅會(huì)產(chǎn)生麻木，而不會(huì)導(dǎo)致疼痛。例如：用絲線結(jié)扎神經(jīng)根造成機(jī)械性壓迫，并不出現(xiàn)痛覺過(guò)敏反應(yīng)；而用鉻腸線代替絲線，則會(huì)導(dǎo)致痛覺過(guò)敏和自發(fā)性疼痛。,機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō),很多能誘導(dǎo)神經(jīng)根炎的生化因子已經(jīng)在髓核被發(fā)現(xiàn)，如PLA2、各種細(xì)胞

17、因子、PGE2 、NO等。 PLA2被認(rèn)為是局部組織炎癥的一個(gè)特殊性標(biāo)志：Saal、Franson等發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PLA2的活性異常高，證實(shí)其與椎間盤變性有關(guān)；Chen等發(fā)現(xiàn)PLA2能導(dǎo)致神經(jīng)根脫髓鞘，造成神經(jīng)高度敏感，產(chǎn)生異位放電而導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛。 Kang發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PGE2含量較高，當(dāng)它刺激坐骨N時(shí)，可選擇性刺激C-纖維而產(chǎn)生疼痛。 對(duì)白介素IL族的因子開展了很多研究。,化學(xué)炎癥學(xué)說(shuō),Nylar于1962年提出了椎間盤自身免疫學(xué)說(shuō)，認(rèn)為髓核是人體內(nèi)最大的無(wú)血運(yùn)的封閉結(jié)構(gòu)組織，是一個(gè)隱蔽的隔絕抗原。 Takenake在其建立的自身免疫性椎間盤炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)：炎性椎間盤組織中存

18、在IgG、C3沉積，表明炎性反應(yīng)是由抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體引起的。 Spiliopoulou對(duì)腰椎間盤突出癥病人的血和腦脊液進(jìn)行免疫球蛋白定量分析，發(fā)現(xiàn)患者血清及腦脊液中的IgG和IgM含量均明顯升高。,免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō),纖維環(huán)主要是抵抗垂直于終板的壓縮應(yīng)力，髓核在壓縮負(fù)荷時(shí)髓核的中心向前移位，在屈曲時(shí)椎間盤中心后移位，在后伸時(shí)中心向前移位； 單純的壓應(yīng)力不能使腰椎間盤突出，而壓縮加前屈可使力集中在纖維環(huán)后側(cè)使腰椎間盤向后突出； 垂直負(fù)荷量的大小及負(fù)荷時(shí)間的長(zhǎng)短與內(nèi)側(cè)纖維環(huán)及髓核細(xì)胞的死亡呈正相關(guān)系。,有限三維元研究,一.常規(guī)康復(fù)治療,治療目的： 癥狀的緩解 功能的恢復(fù) 療效持久的時(shí)間 復(fù)發(fā)的問題

19、 患者滿意度醫(yī)生的滿意度,非手術(shù)治療：適用于大部分患者； 手術(shù)治療：適用于少部分反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無(wú)效，影響生活及工作，或游離型脫出，臨床癥狀嚴(yán)重，或神經(jīng)實(shí)質(zhì)損害；或有馬尾神經(jīng)損害者。,非手術(shù)治療,針灸治療,牽引治療,物理治療,中藥治療,手法治療,中醫(yī)治療,西醫(yī)治療,功能鍛煉,西藥治療,封閉治療,手術(shù)治療,臥硬板床,休息、臥硬板床,機(jī)理：去除體重對(duì)腰椎間盤的壓力，制動(dòng)可解除肌肉收縮力與及韌帶等張力對(duì)椎間盤的擠壓，有利于椎間盤周圍組織靜脈回流、改善椎間盤的營(yíng)養(yǎng)、幫助纖維環(huán)的修復(fù)及椎間高度的恢復(fù)等作用。 體會(huì)：臥床時(shí)間一周左右，臥硬板上鋪薄墊床，體位要以舒適為度，采用輕度雙膝雙髖屈曲臥位。,支具

20、（腰圍）：不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間使用,機(jī)理：有減輕椎間盤的內(nèi)壓力、促進(jìn)炎癥的吸收、解除肌肉痙攣、去除后關(guān)節(jié)的負(fù)載等作用。 體會(huì)：牽引要根據(jù)患者病情來(lái)選擇適當(dāng)?shù)念愋?、適當(dāng)?shù)闹亓俊恳慕嵌?，并且需循序漸進(jìn)、重視病人的反應(yīng)。,腰椎牽引,腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。多采用安全性高、不良反應(yīng)較少的慢速多次牽引。 適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。 參數(shù)：慢速多次牽引，首次牽引力量不應(yīng)低于自身體重的25%，現(xiàn)牽引力量多用自身體重的70%，牽引式足跟部的床角應(yīng)墊高15，腰部可加墊，直徑約10cm，每次20-40min，每日1次，10次為1療

21、程。,禁忌證： 重度中央型和游離型腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。 另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。,手法按摩,機(jī)理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機(jī)械壓迫、消除炎癥、糾正后關(guān)節(jié)紊亂等作用。 有輕手法、調(diào)整關(guān)節(jié)手法、大推拿術(shù)等類型。 劉柏齡的二步十二法(第一步：按、壓、揉、推、滾五個(gè)輕手法，第二步：搖、抖、搬、盤、運(yùn)五個(gè)重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林應(yīng)強(qiáng)的提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法等。,針灸治療,取經(jīng)：手陽(yáng)明、足陽(yáng)明、足太陰、足太陽(yáng)、足少陰、

22、督脈和帶脈等； 取穴：腎俞、委中，并臨癥配伍；如兼風(fēng)濕配陰陵泉、地機(jī)、阿是穴；兼風(fēng)寒配腰陽(yáng)關(guān)、委陽(yáng)、阿是穴；兼濕熱配承山、志室、陰陵泉、長(zhǎng)強(qiáng)、膀胱俞、京門；兼血瘀配肝俞、血海、大椎、支溝、陽(yáng)陵泉；兼腎陽(yáng)虛型配太溪、命門；兼腎陰虛配太溪、志室、承山；急性期用瀉法，慢性期用平補(bǔ)平瀉或補(bǔ)法，或加用灸法.,療效特點(diǎn),即時(shí)鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但有時(shí)效性 即時(shí)改善直腿抬高的高度（神經(jīng)根對(duì)牽拉的賴受力增強(qiáng)） 改善行走步態(tài) 癥狀體征表現(xiàn)輕、中度患者，療效快 癥狀重，如不能坐立、轉(zhuǎn)身困難、或直腿抬高試驗(yàn)少于30度者，即時(shí)療效差。,中藥治療,屬中醫(yī)“痹癥”范疇，與損傷、腎虧、風(fēng)寒濕邪有關(guān)，涉及腎經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)及肝膽諸經(jīng)

23、等，多家辨證施治，均有良效。 鄧晉豐等運(yùn)用中醫(yī)辨證將腰椎間盤突出癥分為六型辨證論治和三期論治。六型為：風(fēng)濕痹阻型、寒濕痰阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、腎陽(yáng)虛型、腎陰虛型；三期為：急性發(fā)作期、癥狀緩解期、基本恢復(fù)期。,獨(dú)活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防風(fēng)等藥均有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；烏頭堿有明顯的止痛作用；馬錢子、當(dāng)歸、紅花等能抑制炎癥與對(duì)免疫復(fù)合物的超敏反應(yīng)；威靈仙、秦艽、狗脊、丹參、桑寄生、劉寄奴等有不同程度的擴(kuò)張血管、增加血流量、抗凝的作用 復(fù)方丹參注射液有活血祛瘀止痛作用，靜注后能改善全身及局部的血液循環(huán),中藥實(shí)驗(yàn)研究,物理治療,機(jī)理：一般都有改善血液循環(huán)，增強(qiáng)組織的代謝和營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)炎性水

24、腫吸收及血腫消散，松解粘連的作用，并可緩解肌肉痙攣。 常用有：電療、光療、磁療、超聲波、頻譜、法、蠟療、水療、中藥離子導(dǎo)入等。 體會(huì)：將中藥復(fù)方制成藥液，進(jìn)行中藥離子導(dǎo)入，臨床療效肯定。,德國(guó)原裝進(jìn)口500T海特光療機(jī),全自動(dòng)牽引床及中藥熏蒸床,其它,撥火罐 中藥熏蒸 中藥保健腰圍 中藥?kù)F化液外用,傳統(tǒng)康復(fù)治療,綜合保守治療,針灸,腰椎牽引,中藥離子導(dǎo)入,中藥辯證施治,三步整脊手法,治療經(jīng)驗(yàn),練功,蠟療,西藥治療,消炎止痛藥物口服 糖皮質(zhì)激素 脫水藥 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,封閉治療,痛點(diǎn)封閉 椎板封閉 硬膜外腔封閉 骶管封閉,基因治療,基因治療是將治療基因通過(guò)病毒載體(常用腺病毒)轉(zhuǎn)導(dǎo)入退變的椎間盤細(xì)

25、胞，使受體細(xì)胞表達(dá)相應(yīng)的基因，并編碼產(chǎn)生相應(yīng)的蛋白質(zhì)，影響自身及其周圍未被轉(zhuǎn)導(dǎo)的椎間盤細(xì)胞的代謝，從而促進(jìn)退變椎間盤的修復(fù)。 研究表明，生長(zhǎng)因子能夠增加椎間盤局部細(xì)胞外基質(zhì)的合成；缺乏生長(zhǎng)因子或生長(zhǎng)因子合成水平低會(huì)導(dǎo)致髓核內(nèi)蛋白多糖的降解增加、合成減少、蛋白多糖含量減少，引起椎間盤退變。 目前研究比較多的是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)，已經(jīng)成功將其克隆，并轉(zhuǎn)入軟骨細(xì)胞，增加粘多糖的生成。,優(yōu)點(diǎn)：能夠摘除突出的椎間盤，解除馬尾和神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到明顯的治療效果。 缺點(diǎn)：不能修復(fù)已經(jīng)退變的椎間盤，也不能使受損的神經(jīng)組織即時(shí)修復(fù)，同時(shí)，手術(shù)還可能進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性。,二.手術(shù)治療,摘除手術(shù),小開窗術(shù)式

26、,半椎板術(shù)式,人工椎間盤置換,經(jīng)皮化學(xué)溶核,全椎板術(shù)式,人工髓核置換,減壓手術(shù),替代手術(shù),單側(cè)“開窗”,雙側(cè)“開窗”,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡,經(jīng)皮激光汽化,經(jīng)皮穿刺切吸,鏡下摘除術(shù)式,后路顯微鏡,經(jīng)腹腔鏡,經(jīng)皮射頻治療,腰椎間盤置換,手術(shù),腰椎間盤突出癥經(jīng)非手術(shù)治療6周以上無(wú)效，癥狀和體征較重；或出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷；病史較長(zhǎng)，影響工作或生活等。,摘除手術(shù)適應(yīng)證,腰椎間盤突出癥但無(wú)明顯影響生活和工作者；或?yàn)槭状伟l(fā)作，未經(jīng)保守治療；或影像學(xué)無(wú)特殊征象以及神經(jīng)官能癥患者。,摘除手術(shù)禁忌證,Bernard E,Fineson手術(shù)效果預(yù)測(cè)表,得分條件（總分115）： 1、嚴(yán)重的腰痛及坐骨神經(jīng)痛（5） 2、坐骨

27、神經(jīng)痛重于腰痛（15） 3、負(fù)重（坐位或立位）時(shí)疼痛加重，臥床取某體位時(shí)疼痛緩解（5） 4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為某節(jié)段的單根神經(jīng)癥癥狀和體征（25） 5、脊髓造影與神經(jīng)體征相符的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（25） 6、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（10） 7、健側(cè)抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（20） 8、病人對(duì)未來(lái)有美好生活愿望（10）,減分條件（總分80）： 1、主要為腰痛（15） 2、肥胖體型（10） 3、無(wú)器質(zhì)性癥狀和體征，整個(gè)下肢的麻木，足趾均無(wú)力，難以解釋的疼痛范圍（10） 4、不佳的精神狀態(tài)（15） 5、無(wú)手術(shù)要求，既往因非器質(zhì)疾病住院，不明原因胸腹痛，頑固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超過(guò)耐受體力，工作與家庭不和諧，因?yàn)榧?/p>

28、病男性離開工作半年，女性4個(gè)月 其他情況，如工作中發(fā)生意外、車禍、醫(yī)療、法律上不利情況，接近退休年齡，如有癥狀可獲得傷殘償（20） 6、過(guò)去因醫(yī)療題有法律訴訟（10）,預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)=得分總值-減分總值 預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)與療效關(guān)系：6570為良，5565為可，55分以下為劣,三.預(yù) 防,減少下背痛的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防重于治療。包括良好的姿勢(shì)、減少背負(fù)重物，不讓腰椎及附近承受過(guò)多重力壓迫，可預(yù)防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。,健康教育,睡覺 首先要選擇合適的床墊！ 如果睡醒后覺得疼痛或者僵硬那是因?yàn)榇矇|不合適，太軟的床墊會(huì)使脊柱陷下去，所以要選擇比較硬的床墊。如果床墊不夠硬，可以在腰部墊一個(gè)毛巾卷防止腰陷進(jìn)去。 側(cè)

29、臥時(shí)，腰伸直側(cè)臥，屈膝，兩腿間夾一枕頭，背后放一個(gè)枕頭避免向后滾，脖子下面要墊個(gè)高度與肩膀?qū)挾认嗤恼眍^。 仰臥時(shí)，膝下墊個(gè)矮枕頭、小凳子、盒子等仰臥，能使腰部輕度前凸。,坐姿 彎腰駝背是不好的坐姿，可以誘發(fā)腰痛。如果某種姿勢(shì)維持時(shí)間太長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)或加重腰痛。 坐位時(shí)，選擇可以為腰部提供輕度前凸支撐的椅子，或者在腰后面墊些東西以保持腰的曲度。椅子不能太高、太深、太軟。 肩放松，髖膝屈曲成直角（90度），腳平放在地面或腳踏板上，避免把腿直著伸向前方。,家務(wù)勞動(dòng)擦地 用長(zhǎng)柄的掃帚和拖把。 雙腿分前后站立，前傾時(shí)把重心放在前面這條腿上。 腰要挺直。 清潔更低的地方和角落需要俯下身去時(shí)，不要彎腰，而應(yīng)該蹲下去。,家務(wù)勞動(dòng)搬運(yùn) 盡量站近要搬運(yùn)的物體。 蹲下，保持腰部挺直，抱緊物體。 收緊腹肌，腿部發(fā)力站起。 保持腰部挺直，不要扭動(dòng)身體。,急性期下腰痛的