1、肝硬化,消化內(nèi)科：賈晨,什么叫肝硬化？,肝硬化定義,由一種或多種病因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。,以門脈高壓和肝功能減退為特征性表現(xiàn)的慢性肝病。,肝臟的生理功能,肝硬化的病因,發(fā)病機(jī)制和病理,肝硬化組織學(xué)特點(diǎn)： 肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞 假小葉形成。 由幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含03支中央靜脈 再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，細(xì)胞排列極不規(guī)則 肝細(xì)胞變性、壞死和再生,發(fā) 病 機(jī) 理：,正常肝臟組織,肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成 纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成,再生結(jié)節(jié)擠壓 血管床縮小、閉塞、扭曲 門靜脈 肝靜脈 肝動(dòng)脈,門脈高壓形成,發(fā) 病 機(jī) 理,假小葉形成

2、,小支關(guān)系失常 交通吻合支形成,鏡下典型病理改變-纖維增生與假小葉,病 理,大結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 1-3cm 見(jiàn)于肝炎后,小結(jié)節(jié)性肝硬化 D: 3-5mm 最常見(jiàn),病 理,再生結(jié)節(jié)不明顯性 結(jié)締組織增生明顯 見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病,大小結(jié)節(jié)混合性,臨床表現(xiàn),代償期 癥狀輕、缺乏特異性,失代償期 癥狀顯著,界限不清,肝、脾輕度腫大,肝功能基本正常,乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,臨 床 表 現(xiàn)：代償期,癥 狀：,體 征：,實(shí)驗(yàn)室檢查：,臨床表現(xiàn)：失代償期,肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,消化道癥狀,消瘦,乏力,肝病面容,黃疸,納差,全身癥狀,臨床表現(xiàn)：失代償期,肝功能減退的臨床表現(xiàn)：,消化吸收不良：葷食

3、后易瀉 營(yíng)養(yǎng)不良：重時(shí)可因衰弱臥床不起 黃疸：多為肝細(xì)胞性黃疸，提示肝細(xì)胞壞死 出血和貧血：凝血因子減少、脾亢等所致 內(nèi)分泌失調(diào) 不規(guī)則低熱：感染或肝臟對(duì)致熱因子滅活降低 低蛋白血癥,性激素：雌激素增多，雄激素減少。肝掌、蜘蛛痣、毛發(fā)脫落、男性女乳、月經(jīng)失調(diào)。 腎上腺皮質(zhì)功能：皮膚色素沉著、面色黑黃、晦暗無(wú)光。 抗利尿激素：腹水。 甲狀腺激素：總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱?，嚴(yán)重者亦低。,手掌大、小魚(yú)際肌和指端部發(fā)紅稱肝掌,蜘蛛痣,圖示肝掌和蜘蛛痣,腹水 門-腔側(cè)支循環(huán)開(kāi)放 脾功亢進(jìn)及脾大,門靜脈高壓,腹水,腹水：肝功能減退和門脈高壓共同導(dǎo)致鈉、水潴留。 、門靜脈壓力增高。PVP30

4、0mmH2O 、有效血容量不足?？估蚣に胤置谠龆唷?、低蛋白血癥。30g/L 、繼發(fā)性醛固酮增多。致腎鈉重吸收增多 、淋巴液生成過(guò)多。,腹水,腹水及腹壁靜脈曲張,腹 水,蛙狀腹,門靜脈壓力增高，超過(guò)1.96kpa(200mmH2O)時(shí)) 食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張 腹膜后吻合支曲張 脾腎分流,側(cè)支循環(huán)開(kāi)放,常為中度脾腫大，部分可達(dá)臍下 主要原因?yàn)槠⑴K淤血。 上消化道大出血時(shí)，脾臟可暫時(shí)縮小、甚至不能觸及，這對(duì)鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價(jià)值。 脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和或紅細(xì)胞減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,脾亢,肝硬化的主要診斷依據(jù)是： 病史 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、

5、血吸蟲(chóng)病、酗酒及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)史。 肝臟可稍大，晚期常縮小、質(zhì)地變硬、表面不平。 肝功能減退。 門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。 肝活檢有假小葉形成。,診斷,一、 血常規(guī) 代償期多正常，失代償期可有貧血。 、 尿常規(guī) 多無(wú)變化，黃疸時(shí)有膽紅素。 二、肝功能試驗(yàn) 代償期正常或輕度異常。 失代償期 ALT ，AST 。 血清白蛋白 。 球蛋白 。 凝血酶原時(shí)間PT延長(zhǎng)。 膽紅素代謝障礙。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（1）反映肝實(shí)質(zhì)損害的指標(biāo) 主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等。、 其中ALT是最常用的敏感指標(biāo)，1%的肝細(xì)胞發(fā)生壞死時(shí)，血清ALT水平即可升高1倍。AST持續(xù)升高， 數(shù)值超過(guò)

6、ALT往往提示肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，是慢性化程度加重的標(biāo)志。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肝功能檢查,（2）反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標(biāo) 主要包括：總膽紅素（TBil）、直、間接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血膽汁酸（TBA）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT）及堿性磷酸酶（ALP）等。 肝細(xì)胞變性壞死，膽紅素代謝障礙或者肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，可以出現(xiàn)上述指標(biāo)升高。 溶血性黃疸時(shí)，可以出現(xiàn)間接膽紅素升高。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肝功能檢查,（3）反映肝臟合成功能的指標(biāo) 主要包括白蛋白、前白蛋白、膽堿脂酶及凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度等。 長(zhǎng)期白蛋白、膽堿脂酶降低，凝血酶原活動(dòng)度下降，補(bǔ)充維生素K不能糾正時(shí)，說(shuō)明正常肝細(xì)胞逐漸減少，肝細(xì)胞合成蛋

7、白、凝血因子功能差，肝臟儲(chǔ)備功能減退，預(yù)后不良。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肝功能檢查,（4）反映肝纖維化的指標(biāo) 主要包括: 型前膠原（PP）、型膠原透明質(zhì)酸（HA）、層連蛋白（LN）等. 這些指標(biāo)可以協(xié)助診斷肝纖維化和早期肝硬化。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肝功能檢查,（5）肝臟凝血功能的檢測(cè)指標(biāo) 肝臟能合成除因子（組織因子）以外的全部凝血因子，在維持正常凝血機(jī)能中起重要作用。 肝病患者的凝血因子合成均減少，臨床可出現(xiàn)牙齦、鼻黏膜出血，皮膚淤斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血。一般最早出現(xiàn)、減少最多的因子，其次是因子和，最后出現(xiàn)，減少最少的是因子。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肝功能檢查,A、凝血酶原時(shí)間（PT） 正常值為1

8、115秒，較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有意義。 急性肝炎及輕型慢性肝炎PT正常，嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死及肝硬化病人PT明顯延長(zhǎng)。PT是反映肝細(xì)胞損害程度及判斷預(yù)后較敏感的指標(biāo)。 B、凝血酶原活動(dòng)度（PTA） 正常值為80%100%。其臨床意義同PT。 C、肝促凝血活酶試驗(yàn)（HPT） 是測(cè)定肝臟儲(chǔ)備功能的方法之一， 能敏感而可靠地反映肝損害所造成的凝血因子、合成障礙。臨床檢測(cè)表明，急性肝炎、慢性活動(dòng)型肝炎、肝硬化和亞急性重型肝炎病人在病程的各個(gè)階段，其HPT降低。病情越重，HPT越低。 當(dāng)肝病發(fā)展到肝細(xì)胞功能衰竭時(shí)，其HPT均顯著下降，一般多低于0.5.若HPT逐漸依次恢復(fù)，則預(yù)后良好。,近期新增五項(xiàng)肝功能檢

9、查最新項(xiàng)目，具體如下： 1、甘膽酸（CG）：當(dāng)肝細(xì)胞受損或膽汁淤滯時(shí)，血液中CG含量就明顯增高，反映肝細(xì)胞的損害比目前臨床上常用的ALT等更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，對(duì)區(qū)別慢性肝炎病情嚴(yán)重程度有幫助。 2、鐵蛋白（SF）：在肝內(nèi)合成并儲(chǔ)存，肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)可使SF合成增加，肝細(xì)胞變性壞死可使SF釋入血中。 SF上升程度與肝細(xì)胞受損輕重呈平行關(guān)系，但在嚴(yán)重低蛋白血癥、缺鐵性貧血可明顯降低。 3、前白蛋白（PA）：對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重癥肝炎及慢性肝損害有一定意義。病愈重值愈低。,4、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）：是肝臟合成的一種糖蛋白，主要功能是運(yùn)轉(zhuǎn)鐵。 急性肝炎時(shí)TF升高。 慢性肝炎、肝硬化則可低。 其他多種感染時(shí)

10、TF降低。 缺鐵性貧血和妊娠末期TF升高。 5、膽汁酸（TBA）：是肝排泄的主要有機(jī)陰離子，其代謝情況主要受肝臟控制。 當(dāng)肝功能損害時(shí)，其升高往往比膽紅素早而明顯。因此能更敏感地反映肝損害。,免疫功能檢查 細(xì)胞免疫 T淋巴細(xì)胞數(shù) 。 體液免疫 IgG、IgA、IgM 。 自身抗體出現(xiàn)（ANA、AMA、SMA） 病毒性肝炎病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,腹水檢查 多為漏出液。 自發(fā)性腹膜炎 Rivalta試驗(yàn)（+）、 WbC500 x106 /L ， PMN250 x10 6/L（多形核白細(xì)胞） 血性腹水應(yīng)疑為癌。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,B超檢查, 肝脾大小、形態(tài)(早期:肝回聲強(qiáng)、粗大,脾大

11、不能觸及,但B超可發(fā)現(xiàn)) 門靜脈 大于14mm、脾靜脈增寬。脾厚大于40mm 腹水(晚期肝縮小、門靜脈增寬、腹水)。,乙肝后肝硬化失代償期，可見(jiàn)肝臟萎縮，大量腹水,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,食管吞鋇X線檢查 食管靜脈曲張呈蚯蚓狀或蟲(chóng)蝕樣。 胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。,X線鋇餐見(jiàn)蚯蚓樣食管下1/3增寬, 充盈缺損,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胃鏡檢查 靜脈曲張部位、程度。 上消化道出血時(shí)明確出血部位。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胃鏡下見(jiàn)食管靜脈曲張,右圖為中度曲張,見(jiàn)4條曲張靜脈,直徑小于5mm,肝穿活檢 可早期發(fā)現(xiàn)及確定診斷。見(jiàn)假小葉形成 腹腔鏡檢查 觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變?？尚谢顧z。,實(shí)驗(yàn)室和其他

12、檢查,Child-Pugh分級(jí),A級(jí): 56 分； B級(jí): 79 分； C級(jí): 1015 分),鑒別診斷,腹水及腹部膨隆的鑒別： 結(jié)核性腹膜炎 縮窄性心包炎 慢性腎炎、腎病綜合癥 腹腔內(nèi)腫瘤 巨大卵巢囊腫,鑒別診斷,肝脾大鑒別： 原發(fā)性肝癌 慢性肝炎 血吸蟲(chóng)病 血液病,鑒別診斷,肝硬化并發(fā)癥鑒別： 上消化道出血鑒別：潰瘍、糜爛、胃癌 肝性腦?。旱脱恰⑼Y酸中毒、尿毒癥 肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死 肝肺綜合征：肺部感染、哮喘,并發(fā)癥,上消化道出血 本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥 大量嘔血和/或黑糞。 易誘發(fā)肝性腦病。 病死率高。 原因 食管、胃底靜脈曲張出血 門脈高壓性胃病， 消化性潰瘍和

13、急性出血性糜爛性胃炎,并發(fā)癥,膽結(jié)石 高達(dá)30%，且隨肝功能失代償程度加重，膽石癥發(fā)生率升高。 機(jī)制： 膽汁酸減少，降低膽紅素及膽固醇的溶解性 庫(kù)普弗細(xì)胞減少，易感染，壞死組織提供結(jié)石核心 脾亢導(dǎo)致慢性溶血，游離膽紅素增加 雌激素抵抗縮膽囊素，排空障礙。,并發(fā)癥,感染 原因 抵抗力低下 常見(jiàn)感染 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、膽道感染、肺部腸道及尿路感染。 自發(fā)性腹膜炎 致病菌多為革蘭氏陰性桿菌 表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)（或持續(xù)不減）、腹膜刺激征等。,并發(fā)癥,門靜脈血栓形成或海棉樣變 門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈均可發(fā)生。 肝內(nèi)型門脈高壓進(jìn)展為肝前性門脈高壓，甚至可至小腸壞

14、死、腹膜炎、休克。 脾切除術(shù)后常見(jiàn)，25%。 治療 肝素抗凝，80%可通。 置管至腸系膜上動(dòng)脈后，微量泵泵入尿激酶溶栓。 TIPS或手術(shù)。,并發(fā)癥,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥 低鉀低氯血癥 代謝性堿中毒 可誘發(fā)肝性腦病，持續(xù)重度低鈉血癥（125mmol/L）易引起肝腎綜合征。,并發(fā)癥,肝性腦病 最嚴(yán)重，最常見(jiàn)死因。 消除誘因應(yīng)及時(shí)防治上消化道出血、感染， 避免快速大量排鉀利尿和放腹水。,并發(fā)癥,肝腎綜合征 診斷： 肝硬化合并腹水 急進(jìn)型血清肌酐濃度2周內(nèi)升至2被或226，緩進(jìn)型133 停利尿劑2天以上并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容（1g/kgd）后，肌酐無(wú)改善 排除休克、腎毒性藥物、擴(kuò)血管藥物、腎實(shí)質(zhì)疾病

15、 預(yù)后： 80%急進(jìn)型2周內(nèi)死亡。 緩進(jìn)型轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性腹水，平均存貨1年。,并發(fā)癥,肝肺綜合征,肝硬化,并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速增大。 持續(xù)性肝區(qū)痛。 肝表面腫塊。 血性腹水。,腹水治療,限制鈉、水的攝入。 鈉鹽 500-800mg/d。食鹽1.2-2.0g/d 水量 1000ml/d，有稀釋性低鈉血癥（125mmol/l)者， 500ml/d 。 15%患者限鈉、水后出現(xiàn)自發(fā)性利尿。,腹水治療,利尿劑 呋塞米+螺內(nèi)酯。 劑量比例：100mg/40mg 起始劑量：螺60+呋20，逐漸增至螺120+呋40。 利尿速度不宜過(guò)快，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。 飲食限制+大劑量利尿劑（400

16、+160）時(shí)，腹水仍不能緩解，在治療性腹穿后迅速再發(fā)，即為頑固性腹水。,腹水治療,放腹水加輸白蛋白 每周3-4次 每次4000-6000ml 每放腹水1000ml，輸注白蛋白80g 該方法緩解癥狀時(shí)間短，易于誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。,腹水治療,TIPS 在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間置入特殊的覆膜金屬支架，建立起人工分流通道，從而降低門脈壓力、減少或消除由于門脈高壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀。 肝功能B級(jí)時(shí)，可有效緩解門脈高壓，改善腎灌注。 多數(shù)患者術(shù)后不需限鹽、限水及應(yīng)用利尿劑。,腹水治療,自發(fā)性腹膜炎 選用針對(duì)革蘭氏陰性桿菌兼顧革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗生素，如頭孢哌酮或喹諾酮。 根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療。 控制腹水。 用藥時(shí)間不得少于2周。 保持排便通暢，維護(hù)腸道菌群。,The end,謝謝 本次課程到此結(jié)束,病毒性肝炎,病毒性肝炎: 乙型 丙型 丁型 重疊感染,酒精,酒精中毒：,降低肝對(duì)毒物的抵抗力,攝入乙醇80g/d，10年以上,膽汁淤積,持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 原發(fā)性硬化性膽管炎。 囊性纖維化等。,循環(huán)障礙,肝靜脈阻塞,慢性心功能不全,下腔靜脈阻塞,縮窄性心包炎,肝臟長(zhǎng)期淤血,肝細(xì)胞變性、纖維化,淤血性肝硬化,藥物或化學(xué)毒物,長(zhǎng)期服用異煙肼、四環(huán)素、雙醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋