1、1,一例胰腺癌患者的護(hù)理查房,張利,2,主要內(nèi)容,胰腺癌相關(guān)知識(shí) 病例介紹,？,3,概述,胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.52:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿 。,4,胰腺的結(jié)構(gòu),從解剖結(jié)構(gòu)上，胰腺可分為胰頭、胰體和胰尾。胰頭和胰體之間的部分稱作胰頸。胰頭的腫瘤由于靠近膽總管下段，更容易出現(xiàn)由于膽道梗阻造成的黃疸。胰腺體尾部的腫瘤靠近身體的左側(cè)，和脾鄰近，很少發(fā)生黃疸。所以有黃疸應(yīng)該及

2、早就醫(yī)，沒有黃疸也不能疏忽,5,臨床表現(xiàn),腹痛 黃疸 消化道癥狀：最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。 消瘦、乏力 其他：發(fā)熱、血栓性靜脈炎、腹部腫塊、腹水,6,高危人群,40歲以上 無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛 反復(fù)發(fā)作性胰腺炎 無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病,7,治療原則,早期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行手術(shù)切除。 不能切除者行姑息性手術(shù)，輔助以放療、化療、免疫治療等綜合性治療。,8,治療,根治性手術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)：適用于早期無轉(zhuǎn)移的病人 全胰切除 保留幽門的十二指腸切除術(shù)：適用于腫瘤小、十二指腸和幽門無癌侵犯者。 擴(kuò)大的胰十二指

3、腸切除術(shù)：為胰頭癌的主要手術(shù)方式，在全胰的基礎(chǔ)上加一段血管的切除。,9,治療,姑息性的手術(shù) 對(duì)于不能切除或不能耐受手術(shù)的病人，如病人是合并梗阻性黃疸者可行膽囊或膽總管十二指腸吻合術(shù)或是 膽囊或膽總管空腸吻合術(shù)；對(duì)伴有十二指腸梗阻的病人，行胃空腸吻合術(shù)或膽腸、胃腸吻合術(shù)；晚期頑固性疼痛的病人行腹叢神經(jīng)的封閉術(shù)。 綜合療法 放射治療、化療、生物治療,10,影像學(xué)檢查,B超：為診斷胰腺癌的首選方法及在普查中的篩選方法。檢查時(shí)應(yīng)注意胰頭的大小。對(duì)3cm左右的胰癌陽性率可達(dá)80%。 纖維胃鏡的超聲檢查：可清晰地顯示胰腺結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。 CT： 可以顯示胰腺腫瘤的正確位置、大小及其與周圍血管的關(guān)系，并

4、能發(fā)現(xiàn)直徑約1cm的腫瘤，CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確率可達(dá)98%。 磁共振成像（MRI）：可顯示胰腺輪廓異常，可以判斷早期局部侵犯的轉(zhuǎn)移，對(duì)判斷胰腺癌，尤其是局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴(kuò)散和血管侵犯方面，MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測(cè)的較好方法。 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）： 對(duì)胰腺癌的診斷具有較高的特異性。可以清晰地觀察到胰管狹窄的形態(tài)改變。可檢查出腫瘤小于2cm的胰管病變，是診斷小胰癌的有效方法。 選擇性血管造影（SAG）： SAG是一種損傷檢查，但在腫瘤1cm時(shí)即可做出診斷。,11,腫瘤標(biāo)記物,CA199 是胰腺癌的相關(guān)抗原。正常參考值：027 U/ml 。分界值定為120

5、kU/L，高于此值者高度懷疑胰腺癌。同時(shí)還可以判斷預(yù)后，腫瘤切除后CA19-9降至正常值，血清臨界值為30kU/L者預(yù)后較好，如果腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或病情惡化可見CA19-9的再度明顯升高 。 CEA（癌胚抗原） 陽性率78.9%，對(duì)于低分化腺癌3cm腫瘤以及臨床期的胰腺癌陽性率明顯提高，CEA陰性者平均生存期為38.6個(gè)月，比陽性者明顯延長(zhǎng)，可以用來判斷預(yù)后。,12,病例介紹,13,基本情況,床號(hào)：36床 姓名：平煥章 性別：男 年齡：73歲 婚姻：已婚 籍貫：江蘇無錫 種族：漢族 入院時(shí)間：2013-11-18 診斷：胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移 期 入院主訴：胰腺癌術(shù)后胃空腸吻合術(shù)后，惡心嘔吐加重三周,1

6、4,現(xiàn)病史,2012-10 體檢發(fā)現(xiàn)CA199升高，至上海中山醫(yī)院PET-CT示胰腺體部和空腸起始端局灶性糖代謝增高，考慮惡性腫瘤可能，左下肺支氣管擴(kuò)張伴感染。CT示胰腺體尾部MT累及脾動(dòng)脈及近端空腸 2012-11-23行剖腹探查術(shù)，取活檢示腸系膜結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后予GEM1.0+5-FU2.0化療三療程。 2013-1患者出現(xiàn)上腹部脹痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。 2013-3-2 于本院予GEM1.6D1,D5+5-FU2.0CIV，化療后出現(xiàn)骨髓抑制，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。,15,現(xiàn)病史,2013-3逐漸出現(xiàn)十二指腸梗阻。 2013-4-15在局麻下行胃空腸吻合術(shù)（不切除空腸-結(jié)腸前），術(shù)后予常

7、規(guī)抗感染、補(bǔ)液及支持治療，術(shù)后出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙，經(jīng)使用胃復(fù)安、紅霉素及中藥治療后，恢復(fù)效果不明顯。 2013-5-1行電子胃鏡檢查，重新放置胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管，胃腸減壓引流量逐漸減少，于5-15拔除胃管及空腸營(yíng)養(yǎng)管，后予DC-CIK生物治療一程 2013-7-15予GEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIV化療一次，化療后有骨髓抑制，予DC-CIK生物治療一程。,16,現(xiàn)病史,2013-10-22 予LOHP150mg+S-1 50mg*7天化療一程，因有惡心嘔吐暫停化療，三周前患者惡心、嘔吐加重，上消化道造影示胃空腸吻合口阻塞改變，十二指腸水平段梗阻。 2013-11-04 入院行內(nèi)鏡下鼻腸營(yíng)

8、養(yǎng)管置放術(shù)，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持治療。,17,既往史：有“高血壓”、“糖尿病”病史，自服非洛地平控制血壓，拜糖平控制血糖，自患病后停止服藥。有先鋒霉素過敏史。 家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：紅細(xì)胞3.25*109 ,血紅蛋白99g/L 血生化：總蛋白54 g/L ,白蛋白31.3 g/L ，前白蛋白84.1mg/L ,視黃醇結(jié)合蛋白12.9mg/L,球蛋白7.6%，鐵4.2 ，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.46 ，鈉128 ，氯94.1 ，鈣1.89 ，血糖16.95 。 血免疫：CA501000,CA242 500,19,護(hù)理評(píng)估,T 37 P80次/分 R16次/分 BP120/75m

9、mHg 體重：55kg 身高：165cm 神志清楚，精神差，步入病房，主訴感乏力，每日進(jìn)食流質(zhì)約50-80ml,上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛緩解，NRS評(píng)分0分，有肛門排氣無排便。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，未及肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部扣診呈鼓音，中上腹有壓痛，腹部見手術(shù)疤痕，愈合佳。,20,護(hù)理評(píng)估,管道： 右頸靜脈穿刺管一根，內(nèi)置13cm。 胃腸減壓管一根，外留50cm,接負(fù)壓袋有淡黃色胃液引出。 十二指腸營(yíng)養(yǎng)管一根，外留76cm,接能全力靜滴。 各類評(píng)分： 跌倒Morse評(píng)分30分，中風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡巴頓評(píng)分19分 墜床評(píng)分6分，低風(fēng)險(xiǎn) 管道脫落評(píng)分9分 營(yíng)養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NRS）

10、：4分，需要營(yíng)養(yǎng)支持 日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）：68分，生活自理能力三級(jí),21,住院經(jīng)過,醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，持續(xù)胃腸減壓，引流出淡黃色液體，行十二指腸營(yíng)養(yǎng)管靜滴能全力營(yíng)養(yǎng)支持治療，生長(zhǎng)抑素減輕吻合口水腫。偶有上腹部疼痛，予芬太尼治療后疼痛緩解。 11-22血常規(guī)示血小板64*109，空腹血糖16.95mmol/L,全身皮膚無出血點(diǎn)。 11-23患者有咳嗽、咳痰，為白黏痰，予止咳化痰對(duì)癥治療。 11-25行生物治療 11-30患者有惡心、嘔吐，為少量胃內(nèi)容物,22,護(hù)理診斷,1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與高消耗、攝入量少有關(guān) 2有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降及留置導(dǎo)管有關(guān) 3疼痛

11、與腫瘤浸潤(rùn)、疾病發(fā)展有關(guān) 4活動(dòng)無耐力 與食欲差，疼痛，機(jī)體虛弱有關(guān) 5清理呼吸道低效：與痰液粘稠不易咳出有關(guān) 6有引流失效的可能 與引流管脫落、扭曲、折疊有關(guān) 7有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與經(jīng)常臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 8自理缺陷 與虛弱無力、帶有多根引流管有關(guān) 9預(yù)感性悲哀 與病情變化，住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān),23,護(hù)理措施,基礎(chǔ)護(hù)理 協(xié)助患者取舒適的臥位，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜 禁食期間，向患者及家屬解釋禁食的目的及意義，保持口腔清潔，每日給予口腔護(hù)理兩次 協(xié)助患者洗臉、擦浴，每周洗頭一次；保持皮膚清潔、干燥，出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣被 將患者日常生活用品放置床頭柜，如廁時(shí)陪同,24,護(hù)

12、理措施,病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，準(zhǔn)確記錄生命體征，意識(shí)、飲食、睡眠、排便、皮膚黃疸等；觀察病人疼痛的部位及性狀；觀察患者血糖的變化，觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量；關(guān)注病人的主訴。 疼痛的護(hù)理：提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛；及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等；疼痛劇烈時(shí)及時(shí)報(bào)告，遵醫(yī)囑用藥。,25,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 1.評(píng)估患者的進(jìn)食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)狀況。 2.提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境，根據(jù)病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲 3.鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、易消化的高蛋白流質(zhì)

13、飲食，如牛奶、雞蛋、魚、蝦等。少食多餐。 4.不能經(jīng)口進(jìn)食者，可選用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)?？伸o脈補(bǔ)充如50%葡萄糖、維生素C、維生素B6、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳劑等。 5.囑病人多臥床休息或減少活動(dòng)，以減少體力消耗。 6.監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。,26,護(hù)理措施,預(yù)防感染 1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 2.保持空氣清新，每天開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘,視情況給予定期紫外線消毒空氣。 3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，加強(qiáng)皮膚及導(dǎo)管護(hù)理，防止感染。 4.監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。 5.囑病人注意休息，避免勞累，盡量減少人員探視，防止交叉感染,27,護(hù)理措施,有效咳嗽及咳痰 1.觀

14、察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率、程度等。 2.遵醫(yī)囑留取新鮮痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏使用抗生素。 3.指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳痰，必要時(shí)吸痰。 4.鼓勵(lì)病人多飲水，以維持病人足夠的液體入量；同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，保證充足的能量。 5.排痰前、后進(jìn)行口腔護(hù)理，以保持口腔清潔。 6.指導(dǎo)病人采用引流，促進(jìn)排痰，如協(xié)助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。 7.必要時(shí)遵醫(yī)使用超聲霧化和蒸氣吸入，濕化呼吸道，促進(jìn)痰液排出。,28,護(hù)理措施,皮膚護(hù)理 1.觀察病人骨骼突出部位的皮膚受壓情況。 2.經(jīng)常整理床單，保持床鋪的平整、清潔、干燥. 3.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮膚。

15、4.供給充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水，以補(bǔ)充機(jī)體高消耗。 5.適當(dāng)床上活動(dòng)，注意更換體位，減少局部皮膚的長(zhǎng)期受壓。,29,護(hù)理措施,活動(dòng)指導(dǎo) 1.評(píng)估患者肢體的活動(dòng)程度以及自理能力，床頭有預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)。 2.協(xié)助患者多活動(dòng)肢體，多翻身，合理地安排好休息與活動(dòng)的時(shí)間。 3.加強(qiáng)巡視，隨手拉起護(hù)欄，將呼叫鈴放至隨手可及處。 4.指導(dǎo)患者起床、坐起、如廁后漸變體位，避免姿勢(shì)快速轉(zhuǎn)換。 5.保持地面清潔干燥，無障礙物，光線充足，告知患者穿防滑鞋，提供合適大小衣褲。,30,護(hù)理措施,心理護(hù)理 1. 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的感受表示理解; 2. 經(jīng)常給予可以幫助病人減輕恐懼狀況的言語性和非言語性安慰，如握住

16、病人的手，撫摸病人等; 3. 說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題; 4. 提供對(duì)病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護(hù)理各方面的信息; 5. 通過連續(xù)性護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系; 6. 鼓勵(lì)病人休息好以增強(qiáng)應(yīng)對(duì)能力; 7. 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如聽音樂、緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等,31,32,胃腸減壓,胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對(duì)胃腸梗阻病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度 。,33,胃腸減壓管護(hù)理,告知病人及家屬留置胃腸減壓管對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用，切忌自行拔除。 胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)

17、注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.51小時(shí)。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。 妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部 。嚴(yán)密觀察胃液色、量及性狀并準(zhǔn)確記錄。 保持引流通暢，每天沖洗兩次,發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)立即用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，檢查胃管有無血塊堵塞，隨時(shí)查看負(fù)壓引流器有無漏氣，減壓是否有效等。 胃腸減壓期間加強(qiáng)口腔護(hù)理。,34,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,1.十二指腸營(yíng)養(yǎng)管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)時(shí)，主要為能全力，500 ml瓶，能量為2092kJ，內(nèi)含適量水分、麥芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纖維、卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等人體必須的

18、營(yíng)養(yǎng)要素。通過十二指營(yíng)養(yǎng)管， 能提供代謝所需能量。 2.能全力輸注前后用溫開水2030ml沖洗管道，以確保營(yíng)養(yǎng)管的通暢，沖洗完畢將十二指腸營(yíng)養(yǎng)管末端封閉，以免營(yíng)養(yǎng)液或消化液經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管倒流。 3.速度：用輸液泵持續(xù)控制，速度從30mlh開始，滴注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等不適，根據(jù)情況可逐漸加快速度， 一般每1224h增加25ml，最大速度為100125mlh。均衡的滴注速度可減少患者的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)腹痛、 腹脹、 惡心、嘔吐，應(yīng)及時(shí)減慢速度或停止輸注。,35,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,1.機(jī)械性并發(fā)癥 喂養(yǎng)管放置不當(dāng) 喂養(yǎng)管堵塞、脫出、拔出困難 鼻咽、食管、胃損傷 誤吸和吸入性肺

19、炎 喂養(yǎng)管周圍瘺或感染 腸梗阻,2.胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹 腹瀉 腸壞死 腸粘膜萎縮,36,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)：,臥位：在滴注過程中，病人取半臥位或床頭抬高30-40。 營(yíng)養(yǎng)液的量、濃度、速度、溫度(38-40). 觀察患者大便的性質(zhì)。 每天滴注前檢查胃潴留情況。 定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖。,37,中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理,1與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。 2導(dǎo)管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進(jìn)氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 3每周更換穿刺處敷料或貼膜1-2次，并用碘伏消毒局部，直徑10cm。

20、若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時(shí)，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。 4. 靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓注射。 5使用中心靜脈導(dǎo)管輸血、營(yíng)養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管一次，并不應(yīng)安排在最后輸入，要避免液體走空。,38,6.升壓藥，血管擴(kuò)張藥等特殊藥，不與中心靜脈測(cè)壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測(cè)壓或調(diào)整其他藥物速度時(shí)，導(dǎo)致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。 7.若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并做中心靜脈血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。 8.24小時(shí)持續(xù)輸液，必須保證每日沖管一次。導(dǎo)管留置期間若停止輸液，中心靜脈導(dǎo)管用可來福接頭堵管的每周沖管1次，用肝素帽