1、升主動脈置換 圍手術(shù)期的護(hù)理,心外二 2017年專業(yè)護(hù)理學(xué)習(xí),1,概述,升主動脈瘤是主動脈壁中層由于損傷，管壁變薄，在管腔內(nèi)高壓血流的沖擊下，向外膨脹擴(kuò)張而形成。 患者多為青、中年，常伴有主動脈瓣竇和瓣環(huán)擴(kuò)大 正常主動脈直徑50mm可診斷為升主動脈瘤,2,2020/9/1,病因,動脈粥樣硬化 感染 金黃色葡萄球菌 遺傳性 馬凡綜合癥 胸部外傷 自身免疫性疾病,3,2020/9/1,病理生理,動脈瘤破裂和增大 主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈夾層 局部壓迫 血栓和栓塞,4,2020/9/1,臨床表現(xiàn),早期可無癥狀，常在X線檢查時發(fā)現(xiàn) 瘤體增大答一定程度時可出現(xiàn)前胸部疼痛及壓迫癥狀、也可有血栓脫落造成的動

2、脈栓塞的表現(xiàn) 巨大升主動脈瘤可有前胸上部叩診濁音區(qū)擴(kuò)大,5,2020/9/1,輔助檢查,X線檢查 超聲心動圖 血管造影 CT及MRI,6,2020/9/1,手術(shù)方法 升主動脈置換術(shù)：動脈瘤局限在升主動脈未累及冠脈開口和頭臂動脈開口 主動脈動脈瘤及主動脈瓣切除和帶瓣人造血管移植術(shù)：動脈瘤累及部分升主動脈外還累及主動脈竇部、瓣環(huán)、冠脈開口上移和主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣替換和升主動脈瘤切除和人工血管移植術(shù)：適用于主動脈瓣竇不擴(kuò)大，冠脈開口未上移,7,2020/9/1,手術(shù)適應(yīng)證：主動脈直徑5.5cm 手術(shù)禁忌癥：合并其他嚴(yán)重疾病、惡病質(zhì)等無法耐受手術(shù)的患者,8,2020/9/1,術(shù)前護(hù)理問題,焦慮

3、/恐懼：與患者對陌生環(huán)境、擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及缺乏心理準(zhǔn)備、缺乏家庭支持有關(guān) 舒適的改變：與疼痛有關(guān) 活動無耐力：與心臟功能不全有關(guān) 自理能力下降：與活動受限有關(guān) 有動脈瘤破裂的危險：與血壓升高、心率快、情緒激動、便秘等有關(guān) 潛在并發(fā)癥：栓塞、心衰,9,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理問題,呼吸形態(tài)的改變：與人工氣道、機(jī)械通氣有關(guān) 清理呼吸道低效：與咳痰無力、傷口疼痛有關(guān) 舒適度的改變：與術(shù)后切口疼痛有關(guān) 焦慮/ 恐懼：與擔(dān)心術(shù)后預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥有 關(guān) 活動無耐力：與術(shù)后體力未恢復(fù)有關(guān) 自理能力下降：與術(shù)后活動受限有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血、心衰、感染,10,2020/9/1,護(hù)理目標(biāo),

4、患者焦慮/恐懼程度減輕或消失，以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理 患者癥狀減輕或消失 患者順利度過圍手術(shù)期無相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時的治療和處理,11,2020/9/1,術(shù)前護(hù)理措施,盡量臥床休息，避免劇烈活動及給予外力，以避免瘤體破裂 控制血壓 鎮(zhèn)痛 飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣的食物 心理護(hù)理 保持排便通暢 密切監(jiān)測生命體征、心電圖、spo2、肢端循環(huán)情況,12,2020/9/1,術(shù)前常規(guī)護(hù)理,術(shù)前型抗生素皮試、交叉配血、備皮 術(shù)前禁飲、禁食68小時 術(shù)晨測量生命體征 術(shù)前一晚根據(jù)患者睡眠情況，酌情給予鎮(zhèn)靜安眠藥 術(shù)晨與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室 麻

5、醉后置尿管,13,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 持續(xù)心電監(jiān)測，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 停用呼吸機(jī)后持續(xù)低流量吸氧35L/min 約束四肢，床檔保護(hù)防墜床：麻醉清醒后酌情接觸約束 各種引流管正確安置在床旁,14,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,病情觀察 觀察患者神志、意識、瞳孔、呼吸情況 嚴(yán)密監(jiān)測血壓，中心靜脈壓變化 觀察肢端循環(huán)、足背動脈搏動、四肢活動和生理病理反射 觀察酸堿、電解質(zhì)、血氣分析情況 密切注意尿量變化，肝腎功能。 帶瓣人工血管置換的患者應(yīng)注意觀察脈壓的變化，有無心臟雜音，心率失常。必要時做超聲心動圖。,15,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,傷口觀察和護(hù)理 觀察傷口

6、有無滲血、滲液及時更換敷料 各種管道的護(hù)理和觀察 注意引流液的量、性質(zhì)、顏色的變化 尿管按照尿管常規(guī)護(hù)理，一般術(shù)后2448小時后根據(jù)病情拔除尿管，拔出后觀察排尿情況。 保持輸液管道通暢，留置針穩(wěn)妥固定，注意觀察穿刺部位皮膚。 各種引流管應(yīng)明確標(biāo)識安置、更換的日期和時間。,16,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,保持呼吸道通暢 氣管插管未拔除前，應(yīng)定時吸痰，注意氣道濕化。 霧化吸入，每日23次協(xié)助及鼓勵患者咳嗽、排痰。觀察痰液性質(zhì)，監(jiān)測雙肺呼吸音，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。定期做胸部X線檢查。 基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時翻身,17,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,胸腔引流管及縱膈引流管護(hù)理

7、 通暢 定時捏擠胸腔引流管及縱膈引流管，進(jìn)行低負(fù)壓吸引，確保引流管通暢； 防止管道折疊、扭曲、脫落； 及時傾倒引流液，并記錄量、性質(zhì)；,18,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,胸腔引流管及縱膈引流管護(hù)理 固定 檢查胸膜腔引流管及縱膈引流管安置情況；并做到班班交接; 引流瓶保持離地懸掛，保持中立位； 引流管長度適宜，以不影響患者活動為宜； 引流瓶應(yīng)低于引流口平面60100cm; 檢查引流裝置各連接處情況，防止松脫 進(jìn)行護(hù)理操作時，注意固定好引流管，防 止脫出。更換引流瓶是注意無菌操作，以防止逆行感染。,19,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,胸腔引流管及縱膈引流管護(hù)理 觀察并記錄 觀察引流液的性質(zhì)、

8、顏色、量；通常情況下術(shù)后24小時內(nèi)引流量多在300500ml，并逐漸減少。,20,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,胸腔引流管及縱膈引流管護(hù)理 異常情況 成人引流液大于300ml/h，小兒每小時大于4ml/k，并且連續(xù)3小時以上者，引流的顏色逐漸加深，由淡紅、暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色提示有活動性出血； 短期內(nèi)從引流管流出大量鮮紅色血液； 臨床表現(xiàn)為心包壓塞體征時； 如出現(xiàn)原有引流液較多，以后突然減少或停止，或引流管內(nèi)有血凝塊，患者有血容量不足等表現(xiàn)時，應(yīng)高度重視。,21,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,胸腔引流管及縱膈引流管護(hù)理 拔管 胸膜腔引流管及縱膈引流管24小時引流量少于50ml，即可拔出,22,2

9、020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,飲食護(hù)理 時間 進(jìn)食內(nèi)容 進(jìn)食量 氣管插管機(jī)械通氣期間 禁食、禁飲食 拔出氣管插管6小時后 飲白開水 飲水后無嘔吐、嗆咳者 飲白開水、逐漸過渡到流質(zhì)、 少食多餐，進(jìn)食高蛋 半流質(zhì)、普食 白、高熱量、豐富維 生素飲食,23,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,體位與活動 全麻清醒前：平臥位，頭偏向一側(cè) 全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日：適當(dāng)抬高床頭45度，或半臥位 術(shù)后第一日：有效半臥位為主，適當(dāng)增加床上活動度 由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房后以有效半臥位休息大概1周后逐漸恢復(fù)活動。,24,2020/9/1,術(shù)后護(hù)理措施,健康教育 飲食 飲食規(guī)律、少食多餐、營養(yǎng)豐富、容易消化；忌刺激性食物忌堅硬食

10、物、忌易脹氣食物、忌煙酒。 活動 術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動或重體力活動 抗凝 針對性短期抗凝3個月,25,2020/9/1,并發(fā)癥的處理及護(hù)理,吻合口出血 臨床表現(xiàn): 心率增快、中心靜脈壓及血壓下 降、血色素下降等休克癥狀 處理：心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓， CVP監(jiān)測 觀察并記錄引流液的顏色、量及性 狀、定時擠壓引流管 遵醫(yī)囑予輸全血、血漿、血小板及 止血藥 控制血壓平穩(wěn)，防止血壓過高導(dǎo)致 血管吻合口破裂導(dǎo)致大出血,26,2020/9/1,并發(fā)癥的處理及護(hù)理,心律失常 臨床表現(xiàn)：室性期前收縮、快速心房纖顫、 心動過速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗死 處理：嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律變化必要時做 全導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查 監(jiān)測血氣、電解質(zhì)的變化維持水電 解質(zhì)、酸堿平衡 臨時起搏器預(yù)防性的備用和使用,27,2020/9/1,并發(fā)癥的處理及護(hù)理,神經(jīng)系統(tǒng)損傷 臨床表現(xiàn)：昏迷、蘇醒延遲、定向力障礙、抽搐、 偏癱、雙下肢肌力障礙、雙側(cè)瞳孔大小不等 處理：嚴(yán)密監(jiān)測患者意識、瞳孔、對光反射 積極