1、,急診分診評(píng)估,承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科 王華榮,2014年急診科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),病人總數(shù)：118542（325人日） 去向 住院病人：5269 4（10.7） 留觀人數(shù)：9226 8 其 他：104047 78,2020/9/11,4,分級(jí) 危重病人：5455 5 急 癥：29024 25 一 般：84063 70 死亡人數(shù)：91 救護(hù)車出診次數(shù)：2144,2020/9/11,5,內(nèi)容提要,分診的概念 分診的發(fā)展經(jīng)過 國內(nèi)、外急診發(fā)展概況 急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則 分診護(hù)士的基本條件 具體癥狀的分診介紹,2020/9/11,6,概述,急診分診（triage）:是指對病情種類和嚴(yán)重程度進(jìn)行簡單，快速

2、的評(píng)估與分類，確定就診的優(yōu)先次序，使患者因?yàn)榍‘?dāng)?shù)脑蛟谇‘?dāng)?shù)臅r(shí)間，恰當(dāng)?shù)闹委焻^(qū)獲得恰當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理的過程，亦稱分流。,2020/9/11,7,概述,從臨床狹義的角度：是根據(jù)病人的主要癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬專科，進(jìn)行初步診斷，安排救治的過程。其重點(diǎn)是病情分診和學(xué)科分診。,2020/9/11,8,概述,從廣義上說：急診分診是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時(shí)有效救治的決策過程。,2020/9/11,9,分診的發(fā)展經(jīng)過,Triage（分診） 原文來自于法語，原意為“挑選”、“選擇”、“分類”的意思，在17、18世紀(jì)時(shí)用于羊毛分類和咖啡分類上

3、。 法國戰(zhàn)爭時(shí)軍醫(yī)拉雷最早運(yùn)用傷勢分類的方法來管理大量傷兵處理的優(yōu)先順序。,2020/9/11,10,分診的發(fā)展經(jīng)過,美國內(nèi)戰(zhàn)時(shí)用在戰(zhàn)場上作為傷患損傷程度的分類。 二次世界大戰(zhàn)、越戰(zhàn)、伊拉克戰(zhàn)爭時(shí)，檢傷分類被廣泛使用在戰(zhàn)場上的傷兵處理。,2020/9/11,11,分診的發(fā)展經(jīng)過,最早于急診室實(shí)施分診的是1960年美國耶魯-新哈芬港醫(yī)院開始在急診由醫(yī)生分診； 最早由護(hù)理人員擔(dān)任分診是于1964年的美國紐約醫(yī)院。 80年代起，并作為醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證必須具備的服務(wù)內(nèi)容。,2020/9/11,12,急診科的特點(diǎn),急診科是救治急危重癥患者的主要部門之一 急診患者的特點(diǎn)：人數(shù)沒有計(jì)劃性，病情沒有預(yù)見性 現(xiàn)狀：

4、急診科處于“擁擠”或“過度擁擠”狀態(tài)，出現(xiàn)急診就診順序或“等候”的問題,2020/9/11,13,擁擠的急診,建立有效可行的分檢系統(tǒng),分檢是急診醫(yī)學(xué)特色之一,急診大廳,EICU,急診科的特點(diǎn),有研究報(bào)道，盡管急診就診量逐年增多，但是真正的急診患者僅占2030。,2020/9/11,17,擁擠,衛(wèi)生部急診科建設(shè)與管理指南規(guī)定：急診科不得以任何理由拒絕或推諉急診患者。 目前大多數(shù)醫(yī)院均實(shí)行“無限制急診” 非急診患者增多 導(dǎo)致“急診不急”,2020/9/11,18,國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn) 5級(jí)國際預(yù)檢系統(tǒng),( critical patient ),( acute patient ),(emergency

5、 patient),(non-emergency patient),510分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,60分鐘予急診處理,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有致命危險(xiǎn)危重者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,120分鐘，可根據(jù)當(dāng)時(shí)急 診搶救情況適當(dāng)延時(shí) 給予診治,國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn),澳洲分診量表(ATS)， 它根據(jù)患者可等待醫(yī)療救治的時(shí)間而將其分為5級(jí)：立即-需復(fù)蘇、危急-10min、緊急-30min、次緊急-1h、非緊急-2h，5個(gè)級(jí)別。 為避免患者在候診過程中發(fā)生意外，要求分診護(hù)士在患者候診期間，定時(shí)

6、巡視，對患者進(jìn)行重新評(píng)估分級(jí),美國使用的急診嚴(yán)重指數(shù)(ESI) 特點(diǎn)：特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié)合在一起，即護(hù)士在分診時(shí)不但要考慮患者病情的嚴(yán)重程度，還要估計(jì)患者可能需要的醫(yī)療資源，做出綜合判斷。57,國外常用的分診標(biāo)準(zhǔn),國外急診分診概況,加拿大檢傷及急迫度量表(CTAS)主要依據(jù)患者來診主訴和癥狀將病人分為5級(jí)。 2003年6月在CTAS的基礎(chǔ)上，開發(fā)了一個(gè)電腦分診程序，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，提高了分診人員分診結(jié)果的一致性。,2020/9/11,22,國外急診分診概況,英國曼徹斯特分診系統(tǒng)（Manchester Triage System，MTS） 根據(jù)

7、患者病情或癥狀是否威脅患者生命（無有效氣道，無自主呼吸，無自主循環(huán)等）、活動(dòng)性出血、疼痛程度、發(fā)病劇烈程度、意識(shí)水平和體溫等6個(gè)鑒別點(diǎn),我國急診分診發(fā)展現(xiàn)狀,2012年9月之前沒有統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的分診模式經(jīng)驗(yàn)分診,國內(nèi)急診分診概況,我國大多數(shù)醫(yī)院的急診分診護(hù)士承擔(dān)了導(dǎo)診的工作，缺乏統(tǒng)一 的分診標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)都是根據(jù)患者的疾病病種的分科進(jìn)行分診； 先預(yù)檢，后掛號(hào)，做到一問、二看、三檢查、四分診； 急重癥患者采取開放綠色通道的方式優(yōu)先救治，實(shí)施“先搶救后掛號(hào),先搶救后付費(fèi)”的制度； 06年北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)危急、危重、緊急、不緊急4類病情制 定了急診分診的標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施至今，取得了較好的效果。,分診護(hù)

8、士主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行分診, 除對十分危急的病人開放綠色通道外, 并不嚴(yán)格區(qū)分病人病情的輕重緩急, 沒有制定詳細(xì)的分診分級(jí)量表或分診工具, 對急診病人病情的正確判斷受到一定的限制, 存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),參考文獻(xiàn)：李春盛, 李寧. 大型綜合醫(yī)院急診科運(yùn)用ABC模式的實(shí)踐 J . 中華醫(yī)院管理雜志, 2010, 18( 9) : 559 -611.,國內(nèi)急診分診缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng),衛(wèi)生部急診分診的要求（試行）,急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則,一、分級(jí)適用范圍 適用于全國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)學(xué)科及其醫(yī)務(wù)人員，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按指導(dǎo)原則規(guī)范地進(jìn)行診療活動(dòng)。 二、分級(jí)依據(jù) （一）急診病人病情的嚴(yán)重程度： （

9、二）急診病人占用急診醫(yī)療資源多少：,2020/9/11,28,決定病人就診及處置的優(yōu)先次序,急診病人病情分級(jí)不僅僅是給病人排序，而是要分流病人，要考慮到安置病人需要哪些急診醫(yī)療資源，使病人在合適的時(shí)間去合適的區(qū)域獲得恰當(dāng)?shù)脑\療。,醫(yī)院急診科規(guī)范化流程,衛(wèi)生部于2012年發(fā)布我國首部醫(yī)院急診科規(guī)范化流程，規(guī)定患者診治區(qū)域可分為紅、黃、綠三個(gè)區(qū)域，分診護(hù)士根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行分級(jí)，分流患者。 2013年2月實(shí)施，設(shè)定為推薦性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院急診科規(guī)范化流程病情分級(jí)表,2020/9/11,30,病情分級(jí)表,注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級(jí)補(bǔ)充依據(jù)，如臨床判斷病人為“非急癥病人”（D級(jí)），

10、但病人病情復(fù)雜，需要占用2個(gè)或2個(gè)以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級(jí)定為3級(jí)。即3級(jí)病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源2個(gè)的“非急癥病人”；4級(jí)病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源1。,列入急診病人病情分級(jí)的醫(yī)療資源,2020/9/11,32,病情嚴(yán)重程度分級(jí)表,病情嚴(yán)重程度分級(jí)表,注：紅區(qū)即搶救監(jiān)護(hù)區(qū)（EICU），適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。 黃區(qū)候診和觀察區(qū)（留觀室）適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)立即送入紅區(qū) 綠區(qū)即快速處置診室，用于迅速處理4級(jí)患者,挽救生命的干預(yù)措施,候診時(shí)間,香港

11、醫(yī)院管理局所采用的五級(jí),級(jí)-病情危重足以致命，立即診治 級(jí)-病情可能危機(jī)生命，15分鐘內(nèi)處理 級(jí)-存在潛在的臟器功能障礙，30分鐘內(nèi)處理 級(jí)-患者有急性病，但生命體征平穩(wěn)，未規(guī)定候診時(shí)間 級(jí)-病情穩(wěn)定癥狀輕微，未規(guī)定候診時(shí)間,臺(tái)灣檢傷及急迫度量表（TTAS）,2006年，仿加拿大檢傷分級(jí)制度CTAS，以患者的主訴為基礎(chǔ)的分診標(biāo)準(zhǔn)。由四級(jí)分類改為五級(jí)分類TTAS。,第一級(jí) 復(fù)蘇急救(RESUSCITATION) 第二級(jí) 危急(EMERGENT) 第三級(jí) 緊急(URGENT) 第四級(jí) 次緊急(LESS URGENT) 第五級(jí) 非緊急(NOT URGENT),臺(tái)灣檢傷及急迫度量表,不同于加拿大的是將

12、患者分為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷兩大類 非外傷系統(tǒng)分14大類，共132個(gè)主訴。 外傷系統(tǒng)分15大類，共47個(gè)主訴。 后期工作組制作了電子分診系統(tǒng)以輔助護(hù)士分診,2020/9/11,40,使用調(diào)節(jié)變數(shù),呼吸窘迫 - Airway - Breathing 血行動(dòng)力 - Circulation 意識(shí)程度 - Disability 體溫 疼痛程度,調(diào)節(jié)變數(shù) 1-呼吸窘迫,調(diào)節(jié)變數(shù) 2-血行動(dòng)力,調(diào)節(jié)變數(shù) 3-意識(shí)程度,調(diào)節(jié)變數(shù) 4-體溫,體溫絕對值 (檢傷第一級(jí))41C 或 32 C,調(diào)節(jié)變數(shù) 5-疼痛嚴(yán)重度,疼痛量表(使用十分量表 ) 分中樞和周邊,北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn),2006年由1名科主任、4名主任醫(yī)師

13、和4名護(hù)士長共同參與，參照國外的四級(jí)和五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)制定了一個(gè)4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn) 1類生命體征不穩(wěn)定，須立即進(jìn)行搶救 2類生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險(xiǎn)狀態(tài)，10分鐘之內(nèi)給予處理 3類生命體征穩(wěn)定，有狀態(tài)變差的危險(xiǎn)，30分鐘內(nèi) 4類病情及生命體征穩(wěn)定的患者，需按急診順序就診。 目前已建成電子化的分診標(biāo)準(zhǔn),北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn),承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診病情分級(jí),分診護(hù)士的基本條件,必須是資深護(hù)理人員，至少有5年以上急診室工作經(jīng)驗(yàn)。（衛(wèi)生部要求） 具有熟練的臨床判斷能力，并接受過分診訓(xùn)練課程，及在專科醫(yī)師指導(dǎo)下聯(lián)系并擔(dān)任分診工作。如高級(jí)心臟生命支持術(shù)(ACLS)、兒童高級(jí)生命支持術(shù)(PALS)、創(chuàng)傷救命

14、術(shù)、急診護(hù)理課程等。 熟知醫(yī)院的規(guī)章和政策。 熟知醫(yī)院、部門的指引。,分診分級(jí)應(yīng)注意的事項(xiàng),1、病人不論病情輕重，都必須在5分鐘內(nèi)接收到分診 2、不要在分診站對病人進(jìn)行詳細(xì)的檢查 3、檢傷只需記錄病人重要的信息 4、輕癥要主動(dòng)指引到候診室 5、不適當(dāng)?shù)臋z傷要進(jìn)行討論 6、主客觀判定結(jié)果以最嚴(yán)重者為主 7、要分析病人檢傷與預(yù)后的關(guān)系以積累經(jīng)驗(yàn),2020/9/11,51,每個(gè)分診護(hù)士的心中都因該有一個(gè)大樹一樣的疾病譜。主干是急危重癥（危及生命）及常見??；枝葉是普通急癥及少見病。,心胸癥狀分診思路,主訴 1疼痛的類型、位置、放散性 2進(jìn)展時(shí)間 3疼痛的演變過程：對硝酸酯類藥物的反映 4在什么情況下出

15、現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、勞力性、靜息性、忘記治療等等 相關(guān)癥狀和體征 1呼吸系統(tǒng) 2神經(jīng)系統(tǒng) 3消化系統(tǒng),2020/9/11,52,心胸癥狀分診思路,既往史 1存在高危因素：高血壓、心血管疾病家族史、糖尿病、吸煙、腎功能不全、肥胖。 2特發(fā)性心肌病、心絞痛、心臟搭橋、支架術(shù)后、心功能不全，心律失常、起搏器、腦血管以外。 3血栓性疾?。▊€(gè)人和家族史） 測定參數(shù)：SpO2、R、P、雙上肢血壓，糖尿病病人要測血糖,2020/9/11,53,明確急性胸痛致死性原因,心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 不穩(wěn)定型心絞痛 肺栓塞 氣胸 氣管破裂 心包炎,2020/9/11,54,主要危險(xiǎn)因素,2020/9/11,55,導(dǎo)致胸痛的其

16、他原因,2020/9/11,56,循環(huán)系統(tǒng)具體分級(jí),胸痛的分級(jí),2020/9/11,58,高血壓分級(jí),2020/9/11,59,心動(dòng)過速分級(jí),2020/9/11,60,血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)參數(shù)分級(jí),2020/9/11,61,呼吸癥狀分診思路,主訴 1呼吸困難：病人感到呼吸不適，感到胸悶，憋氣，呼吸費(fèi)力 2病情進(jìn)展過程 3在什么情況下出現(xiàn)：胸部創(chuàng)傷、用力、休息、忘記相關(guān)治療等等。 相關(guān)癥狀和體征 1暈厥，不適2咯血3心悸4胸痛,2020/9/11,62,呼吸癥狀分診思路,既往史 1家庭氧療 2重癥哮喘病史，慢性呼吸系統(tǒng)疾病 3由于呼吸困難曾住院治療，或近期曾來急診就診 4血栓性疾病,2020/9/11,63,呼吸系統(tǒng)具體分級(jí),呼吸困難分級(jí),2020/9/11,