1、肺炎鏈球菌肺炎,一 疾病概要,（一）概念：由肺炎鏈球菌引起的肺炎。 通常起病急驟，以高熱，寒戰(zhàn)，咳鐵銹色痰，胸痛為特征。在X片胸片中呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變。,（二）病因及發(fā)病機(jī)制 1.病因：肺炎鏈球菌屬革蘭陽性球菌，是寄生在口腔及鼻咽部的正常菌群。該菌的致病力是其莢膜對組織的侵襲作用，不引起原發(fā)性組織壞死，不形成空洞，炎癥消散后不留瘢痕。,2.發(fā)病機(jī)制,上呼吸道防御 慢性心肺疾病 免疫缺陷等,鼻咽部定植,肺泡內(nèi),肺泡毛細(xì)血管充血 粘液性水腫 白細(xì)胞滲出 少量紅細(xì)胞滲出,誘因：淋雨、受涼、勞累,三 臨床表現(xiàn),1誘因：淋雨、受涼、勞累、飲酒等。大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 2發(fā)病年齡：好發(fā)壯年男

2、性 3發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)。 4起病多急驟：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征） 發(fā)熱：高熱3940度、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱，全身肌肉酸痛，食欲不振。 咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰 胸痛：常因咳嗽和深呼吸而加重。 感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、消化道癥狀、神經(jīng)癥狀等,5 體征：急性熱病容，面頰緋紅，鼻 翼煽動(dòng)，皮膚灼熱，干燥，口角及 鼻周有單純皰疹，病變廣泛時(shí)可出現(xiàn) 發(fā)紺，心率快。 肺部體征： 早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)、叩診濁音、 病理性支氣管呼吸音 后期濕羅音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音,6 并發(fā)癥,感染性休克 胸膜炎 膿胸 心包炎 腦膜炎 關(guān)節(jié)炎,

3、7.輔助檢查,血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒。老年體弱、酗酒、免疫力低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高 痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體,右中葉肺炎,X光片,四 要點(diǎn)診斷,結(jié)合癥狀，體征，X檢查，作出初步診斷 病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù),五 鑒別診斷,鑒別診斷,干酪樣肺炎 結(jié)核中毒癥狀：午后低熱、乏力盜汗 痰找抗酸桿菌陽性 胸片,蟲蝕樣空洞,右中肺肺癌X線,五 治療,抗生素治療 支持治療 并發(fā)癥的處理,1.抗菌藥物治療,首選青霉素G或用普魯卡因青霉素； 療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日。 對青霉素過 敏者，或耐青霉素或多

4、重耐藥菌株感染者，可用喹諾酮類，頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物。 多重耐藥菌株感染者：萬古霉素。,2.支持治療,臥床休息 鼓勵(lì)飲水每天12L,補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)，熱量，維生素； 重癥患者有發(fā)紺時(shí)要-吸氧 發(fā)熱：物理降溫 藥物降溫 胸痛：止痛藥物 密切監(jiān)測病情變化,3.并發(fā)癥的處理,體溫常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日逐漸下降 三天后仍不降者，考慮肺外感染：膿胸，心包炎，關(guān)節(jié)炎，混合菌感染，藥物熱，或其他疾病 治療不當(dāng)：可并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引。,附：感染性休克的治療,補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng) 控制感染：

5、對病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 處理心衰,六 預(yù)后,一般良好 如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受累者 有嚴(yán)重并發(fā)癥者,七 預(yù)防,避免誘發(fā)因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年,附：練習(xí)題,1.男性26歲，受涼后突然畏寒，高熱，左側(cè)胸痛伴咳嗽，咯少量鐵銹色痰，胸部X片見左下肺大片淡薄陰影。其最可能的診斷是 A.金黃色葡萄球菌肺炎 B.結(jié)核性胸膜炎 C.肺炎球菌肺炎 D.原發(fā)性支

6、氣管癌合并阻塞性肺炎 E.急性原發(fā)性肺膿腫,2.下列哪項(xiàng)癥狀表示肺炎球菌肺炎患者病情嚴(yán)重 A.癥狀、體征比較明顯 B.白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞比例增高 C.白細(xì)胞總數(shù)不高甚至降低，但中性粒細(xì)胞比例增高，核左移 D.痰涂片或培養(yǎng)見肺炎球菌 E. X線檢查見大片均勻、致密陰影 肺炎球菌肺炎是化膿性細(xì)菌感染所致，所以血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般明顯增高。但是如果患者遭受嚴(yán)重感染，毒血癥明顯，而機(jī)體本身抵抗力很差，則由于機(jī)體反應(yīng)性低下，血中白細(xì)胞反而降低，但中性粒細(xì)胞比例升高，核左移及含中毒顆粒等。,3.肺炎球菌肺炎的抗生素治療停藥指標(biāo)是 A 熱退停藥 B 熱退3天 C 熱退57天 D 癥狀體征消失 E 胸片病變消散,4.肺炎球菌的主要致病作用在于 A 產(chǎn)生毒素 B 產(chǎn)生溶血素 C 產(chǎn)生殺白細(xì)