1、休克的現(xiàn)代診治,三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中醫(yī)醫(yī)院ICU 李萬兵,概述,定義：休克（shock)是由多種原因（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）造成組織有效血流量不足引起的急性微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織和臟器灌注不足，以組織及細(xì)胞缺血缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征，通常伴有低血壓和少尿。,休克分類,以往常據(jù)基礎(chǔ)疾病或病因診斷分類，如低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性、感染性、創(chuàng)傷性、內(nèi)分泌性、中毒性及過敏性休克等等。 現(xiàn)按血流動力學(xué)改變分為低血容量性休克、心源性休克、分布性休克及梗阻性休克。 休克的分型是相對的，晚期通常不表現(xiàn)為單一類型的休克。,休克分類（根據(jù)血流動力學(xué)改變）,

2、低血容量性休克 A、外源性：失血 、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、腹瀉 、大汗、過度利尿等。 B、內(nèi)源性：毒蛇、蟲咬傷，過敏 。 心源性休克：AMI、心力衰竭、心律失常等。 梗阻性休克：腔靜脈壓迫、心包壓塞、心腔阻塞、肺動脈栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸、機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP等。 分布性休克 1、高或正常阻力（靜脈容量增加，心排量正?；驕p低）：G感染休克、麻醉藥物過量 、神經(jīng)節(jié)阻滯、脊髓損傷等。 2、低阻力（血管擴(kuò)張，體循環(huán)動靜脈短路伴正?；蚋咝呐帕浚篏感染、腹膜炎等。,發(fā)病機(jī)制,一般分三期 休克早期（細(xì)小血管痙攣期） 休克期（微循環(huán)淤滯期） 休克晚期（DIC期） 休克的本質(zhì)：機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而

3、嚴(yán)重的循環(huán)障礙或衰竭，組織缺氧是其基本問題。 共同結(jié)局：有效血容量減少，組織氧和營養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚。,休克早期,又稱缺血缺氧期,為代償性休克階段。休克刺激使大量體液因子（兒茶酚胺、血管緊張素、血管升壓素、TXA2）釋放入血，導(dǎo)致末梢細(xì)小動脈、微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈持續(xù)痙攣，使毛細(xì)血管前阻力增加，大量真毛細(xì)血管關(guān)閉，循環(huán)中灌流量急劇減少，血液重分布，以保證心腦等重要臟器的血供。,休克期,又稱淤血缺氧期，為失代償性休克階段。此期系小血管持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，經(jīng)無氧代謝后大量乳酸堆積，引起代謝性酸中毒。微動脈和毛細(xì)血管前括約肌對酸性代謝產(chǎn)物刺激

4、較敏感而呈現(xiàn)舒張狀態(tài)，而微靜脈和毛細(xì)血管后括約肌對酸性環(huán)境耐受性強(qiáng)，仍呈持續(xù)收縮狀態(tài)，致使大量血液進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，造成微循環(huán)淤血。 微血管周圍肥大細(xì)胞釋放組胺，毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲，造成循環(huán)血量銳減；白細(xì)胞在微血管壁上粘附，微血栓形成，致回心血量明顯減少，血壓下降，組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重。 最后共同通路：除兒茶酚胺、血管升壓素等體液因子外，腫瘤壞死因子（TNFa）、白三烯（LT）、纖維蛋白連結(jié)素（FN）、白介素（IL）、氧自由基等體液因子均造成細(xì)胞損害，亦是各種原因休克的共同規(guī)律。,休克晚期,又稱DIC期，微循環(huán)衰竭期，為不可逆休克階段。指在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加

5、重，體液外滲使血液濃縮和黏滯度增高。血管內(nèi)皮損傷后使內(nèi)皮下膠原暴露，血小板聚集，促發(fā)內(nèi)凝及外凝系統(tǒng)，在微血管形成廣泛的微血栓，細(xì)胞因持續(xù)缺氧而胞膜損傷，溶酶體釋放，細(xì)胞自溶，并因凝血因子的消耗而出血。 胰腺、肝、腸缺血后可分別產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、血管抑制物質(zhì)（VDM）及腸因子等有害物質(zhì)，最終導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，功能衰竭。,除低血容量性休克等有上述典型的微循環(huán)各期變化外，流腦、敗血癥、流行性出血熱、病理產(chǎn)科時DIC可很早發(fā)生，由脊髓損傷或麻醉引起交感神經(jīng)發(fā)放沖動突然發(fā)生血流分布性休克或大出血引起的低血容量休克，一開始即可因回心血量突然減少使血壓驟降。部分感染性休克由于兒茶酚胺等作用

6、于微循環(huán)吻合枝上的受體而使微血管開放，早期可表現(xiàn)為高排低阻型（暖休克），以后則因受體興奮為主，表現(xiàn)為低排高阻型（冷休克）。心源性休克一開始即因泵衰竭而血壓明顯降低，雖心源性休克也可有類似低血容量休克的代償期，但時間極短，故病情發(fā)展很快。此外已受損的心肌通過交感神經(jīng)興奮、心率增快、收縮力增強(qiáng)，心肌代謝及氧耗也相應(yīng)增高，而冠狀動脈血流無明顯增加，易使心肌損害的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。除心律失常易于糾正外，心肌損害往往是不可逆的，特別是心肌梗死范圍超過40者，很多死于心源性休克。,體液因子的作用,1.脂類介質(zhì)（1）血清磷脂酶A2（PLA2）：PLA2被休克動因激活后，血清內(nèi)可持續(xù)升高及引起血流動力學(xué)障礙，并

7、可進(jìn)一步代謝為花生四烯酸（AA），產(chǎn)生有害介質(zhì)。（2）前列環(huán)素與血栓素A2（PGI2與TXA2）PGI2及TXA2由AA在環(huán)氧化酶的作用下所產(chǎn)生，正常時兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，TXA2是體內(nèi)最主要的血小板凝集促進(jìn)劑和血管收縮物質(zhì)，而PGI2作用與之相反。在休克時TXA2明顯增高，除可導(dǎo)致DIC外，對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)均存在有害影響，可引起肺動脈壓增高、肺分流量增多、肺生理死腔擴(kuò)大、肺毛細(xì)血管通透性增加等。（3）白細(xì)胞三烯（LT）：LT也由花生四烯代謝產(chǎn)生，可明顯增加微血管通透性，其作用較組織胺強(qiáng)1000倍，并可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的趨化聚集及溶酶體的釋放。,體液因子的作用,2.腫瘤壞死因子（TNF）：TN

8、F產(chǎn)生于巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，在正常情況下是機(jī)體的重要炎性介質(zhì)，適當(dāng)分泌可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫和代謝功能，提高機(jī)體對入侵病原體的抵抗力，過多地產(chǎn)生則為病理現(xiàn)象。在內(nèi)毒素等作用下可大量產(chǎn)生，尤其TNF可通過與細(xì)胞相應(yīng)受體結(jié)合而發(fā)揮毒性作用。在重癥革蘭陰性菌感染敗血癥時TNF檢出率達(dá)30%70%。TNF在體內(nèi)細(xì)胞因子的順序處于最起始位置。給動物注入TNF可致休克及多臟器出血，給予抗TNF抗體對實驗動物休克有保護(hù)作用。 3.白細(xì)胞介素（IL）：屬炎性細(xì)胞因子（Ics），根據(jù)其生理作用分為促炎有IL6、IL8、可溶性白介素2受體（sIL2R）等，抗炎有IL2、IL10，在嚴(yán)重感染性休克前者升高，后者降低。,體液因子

9、的作用,4.粘連蛋白（Fn）：Fn屬存在于血漿中的2球蛋白，以不緩解形式存在于細(xì)胞表面。Fn在休克時明顯減少，可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能的抑制及免疫功能低下。 5.一內(nèi)啡肽：內(nèi)啡肽廣泛存在于腦交感神經(jīng)節(jié)、腎上腺髓質(zhì)等部位，在內(nèi)毒素、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時大量釋放，可較休克前高出56倍，對心血管有抑制作用。 6.氧自由基：機(jī)體在生物氧化中產(chǎn)生氧自由基，但因同時存在氧化自由基清除酶系，如超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（Catalase）等，故不會造成危害。但在過敏、毒素、組織低灌注及再灌注、細(xì)胞缺血時，氧自由基生成增加及清除能力降低，氧自由基對不飽和脂肪酸的細(xì)胞膜起破壞作用，并可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)

10、胞的完整性，促進(jìn)血小板聚集和微血管栓塞。,體液因子的作用,7.促甲狀腺素釋放激素（TRH）：TRH由下丘腦分泌可刺激促甲狀腺素（TSH）分泌，Mizobe等在實驗性出血性休克時，發(fā)現(xiàn)在出血時延髓及中腦的TRH含量明顯增加，在出血停止60min后及不可逆休克時明顯降低，且與血乳酸呈負(fù)相關(guān)，投予外源性TRH后對各種休克均可改善心血管功能直接增加周圍血管加壓效應(yīng)。Holady等發(fā)現(xiàn)使用TRH可提高實驗性動物的存活率。關(guān)于TRH的抗休克機(jī)制可能是通過中樞性膽堿能機(jī)制或刺激血管加壓素的釋出所致，并提出TRH的發(fā)現(xiàn)可能對休克發(fā)病機(jī)制的研究和判斷預(yù)后、提高搶救成功率提供依據(jù)。,血管擴(kuò)張機(jī)制：ATP敏感K通道

11、激活；NO合成提高；血管升壓素缺乏 循環(huán)分為大血管內(nèi)循環(huán)和微循環(huán) 大循環(huán)的三大要素：BP、CO、SVR CO取決于心臟前后負(fù)荷、心肌收縮力和心率 前負(fù)荷的主要標(biāo)志是回心血量（主要是血容量）；后負(fù)荷主要來自外周小動脈的舒縮狀態(tài)，以外周血管阻力為代表 休克是由于某種原因使心排血量和（或）外周血管阻力發(fā)生劇烈變化，大血管內(nèi)循環(huán)不再能支持微循環(huán)而造成的組織灌注衰竭。,休克的診斷,誘發(fā)休克病因；意識異常；脈細(xì)速100bpm或不能觸知；四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽性、皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量17ml/h或無尿；收縮壓80mmHg；脈壓差20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30以上。 符合

12、上述第條以及、條中的2項，和、條中的1項即可診斷。,分期診斷標(biāo)準(zhǔn),早期：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動，惡心嘔吐，意識清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘?，收縮壓80mmHg，原有高血壓收縮壓降低4080mmHg以上，脈壓差20mmHg。,中期：意識雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量20ml/h，血壓進(jìn)行性下降至6080mmHg，原有高血壓者較基礎(chǔ)水平降低2030。 晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，收縮壓60mmHg或測不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，DIC傾向，酸中毒

13、表現(xiàn)。,早期識別,在發(fā)現(xiàn)休克同時應(yīng)對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵。 要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙。 應(yīng)重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識。,病情線索1.四肢濕冷是周圍阻力的線索。2.中心靜脈壓血容量線索。3.脈壓心排血量線索。4.尿量內(nèi)臟灌注線索。,評估,如果血壓測不出：開始基本生命支持（打開氣道、人工呼吸和胸外按壓），并且開放靜脈通路。 如果低血壓原因不明，迅速進(jìn)行臨床檢查，特別觀察以下情況： 檢查氣道是否阻塞，并且清理嘔吐物或血塊。給予吸氧，檢查雙肺是否通氣（存在張力性

14、氣胸）？,評估,記錄呼吸頻率通常在酸中毒、氣胸、栓塞、心衰（晚期除外）時增加 檢查心率，如有異常立即治療 是否有頸靜脈壓升高？ 雙上肢血壓是否一致（胸主動脈破裂）？ 是否存在異常的心臟雜音（急性瓣損害，血管擴(kuò)張的病人可以聽到血管雜音）？,評估,病人是否濕冷？這提示心臟泵衰竭或低血容量；但是嚴(yán)重的感染性休克也可有外周循環(huán)衰竭，檢查是否發(fā)熱（注意：體溫也可接近正常，尤其是老年人或兒童），觸摸前臂（近端動脈血管擴(kuò)張的脈搏搏動）。 如果患者溫暖，全身血管擴(kuò)張（感覺腳趾和腳），觸摸前臂肌肉感知脈搏。,評估,檢查腹部，是否存在飽滿且有血管搏動的包塊（脾破裂）？是否有明顯急腹癥(動脈瘤、胰腺炎、內(nèi)臟穿孔)？

15、 患者是否有臨床性脫水或低血容量（皮膚腫脹、表面有黏液、血壓下降趨勢）？ 是否有嘔血（口唇周圍有血跡）或黑便？ 是否有過敏反應(yīng)，如皮疹、喘息、軟組織腫脹（眼瞼或嘴唇）? 是否有意識障礙？,檢查,心電圖 急性心肌梗死，心律失常，肺栓塞（電軸右偏伴SQT） 胸部X線 氣胸，肺栓塞，血管破裂，填塞，胸腔積液 血液檢查 腎功能及電解質(zhì)（腎損害，腎上腺衰竭），血常規(guī)（出血感染時，白細(xì)胞增加或減少；肝病或敗血癥時，血小板計數(shù)下降），血糖，凝血功能（肝病，DIC），肝功能檢查，交叉配血,檢查,動脈血氣 酸中毒（腎，乳酸，酮癥酸中毒） 感染篩查 血培養(yǎng)，尿，痰 其他 適當(dāng)考慮動脈血乳酸分析、超聲（懷疑填塞，撕

16、裂，瓣膜損傷）、腰椎穿刺、超聲掃描或腹部頭顱CT,治療原則,時間性原則：隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害，不論是可逆還是不可逆損害臨床表現(xiàn)都是MODS，所以要爭分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧。 調(diào)整前負(fù)荷的原則：根據(jù)Frank-starling定律，為加快復(fù)蘇，臨床常需要積極的液體療法，由于時間性的要求，治療強(qiáng)調(diào)力度，液體速度常很快，液體種類的選擇也傾向于膠體液；即使發(fā)生一定程度的組織水腫也要堅決維持有效循環(huán)容量，讓一些臟器做出一定犧牲是無法避免的。,Frank-starling定律,心臟收縮釋放的能量(作功)是心肌纖維長度(心室舒張末期容積

17、,EDV)的函數(shù),即Frank-Starling(FS)心臟作功定律,被譽(yù)為心臟生理學(xué)中的“經(jīng)典”理論 。,治療原則,調(diào)整前負(fù)荷與藥物療法兼用的原則：要了解心血管活性藥的優(yōu)缺點，揚長避短，盡量使用小劑量。 多巴胺：210ug/kgmin 多巴酚丁胺：210ug/kgmin 去甲腎上腺素：8ug/kgmin 硝酸甘油：10100ug/min 硝普鈉：15200ug/min 間羥胺,處理原則,1.暢通氣道 休克時肺屬最易受害的器官，休克伴有呼吸衰竭、ARDS者死亡率特別高，故應(yīng)迅速保持呼吸道通暢，必要時采用氣管插管或切開予機(jī)械輔助呼吸供氧及加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)護(hù)。在急性肺損傷（ALI）時往往通過有效供氧

18、有可能糾正動脈氧分壓降低狀態(tài)。血中乳酸含量的監(jiān)測可提示供氧是否合適或有效的良好指標(biāo)。 2.補(bǔ)充血容量 及時補(bǔ)充血容量恢復(fù)組織灌注是搶救休克的關(guān)鍵，補(bǔ)液量、速度最好以血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)作指導(dǎo)。當(dāng)CVP超12cmH2O時，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生 。,3.肌變應(yīng)力藥物（Inotropic drugs） 在糾正血容量和酸中毒并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟∫蛑委熀笱獕喝晕捶€(wěn)定時，應(yīng)及時應(yīng)用肌變應(yīng)力藥物。血流分布異常性休克屬低排高阻型時宜選用擴(kuò)血管藥物，神經(jīng)性、過敏性休克時為保證心腦等主要臟器的供血則以縮血管藥物較妥，在感染、心源性體克常兩者同時合用。同時增加心肌功能，可使用洋地黃、多巴酚丁胺和多巴胺等藥。 4.糖皮質(zhì)激素

19、有抗休克、抗毒素、抗炎癥反應(yīng)、抗過敏、擴(kuò)血管、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制炎性介質(zhì)等作用。各類休克救治中都可應(yīng)用。 5.一內(nèi)啡肽阻滯劑 納洛酮是阿片受體拮抗劑，降低血中一內(nèi)啡肽（EP），提高左心室收縮壓及增高血壓作用，從而可提高休克存活率。 6.抗菌藥物,7.糾正酸中毒 從休克角度來說，代謝性酸中毒主要是乳酸性酸中毒。葡萄糖在無氧代謝中，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)運轉(zhuǎn)而接受氫形成大量乳酸，乳酸性酸中毒表明細(xì)胞缺氧。代謝性酸中毒會影響心臟功能，易發(fā)生室顫，增加肺、腎血管的阻力，血紅蛋白離解曲線右移，紅細(xì)胞帶氧能力下降。低血容量性休克酸中毒的治療：公式：補(bǔ)充量（NaHCO3的mmol數(shù)） （24AB） 體重（k

20、g）60，或-BE 體重（kg）60，1gNaHCO312mmol，給予計算量的1/31/2較為穩(wěn)妥。 8.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）防治 。 9.保護(hù)臟器功能，防止MODS發(fā)生 ，注意血壓維持，改善微循環(huán)，保證各臟器血供氧供和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,失血性休克,表現(xiàn)：5P。即皮膚蒼白（pallor）、冷汗（perspiration）、虛脫（prostration）、脈搏細(xì)弱（pulselessness）、呼吸困難（pulmonary deficiency) 失血量估計：休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.45。休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml 收縮壓為80mmHg以下，失

21、血約1500ml 凡有以下1種情況，失血量在1500ml以上：蒼白、口渴，頸外靜脈塌陷，快速輸平衡液1000ml，血壓不回升，一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折 診斷：一看（神志、面色），二摸（脈搏、肢體），三測（血壓），四量（尿量）,失血性休克,鑒別診斷： 心源性休克：病史、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白； 消化道出血：有時在出現(xiàn)嘔血和黑便之前就有休克； 腹腔內(nèi)出血：多見于脾破裂、異位妊娠破裂出血、肝破裂、腎破裂、腹主動脈瘤破裂、腫瘤、流行性出血熱、各種出血性疾?。?胸腔出血：可因外傷、腫瘤、胸膜粘連帶撕裂、主動脈夾層破裂； 骨折出血：出血在1000ml2000ml，外觀無明顯改變,失血性休克,治療：

22、補(bǔ)液療法 補(bǔ)充血容量需考慮3個量，即失血量、擴(kuò)張血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。后者必須靠晶體糾正。休克發(fā)生后細(xì)胞外液不僅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充容量的丟失，而且由于細(xì)胞膜通透性增加或膜電位降低鈉泵功能降低，細(xì)胞外液大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間運送氧和營養(yǎng)的媒介，所以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液是保持細(xì)胞功能的重要措施。膠體只保留在血管內(nèi)達(dá)不到組織間，相反晶體輸入2小時內(nèi)80可漏濾到血管外，因而達(dá)到補(bǔ)充組織間液的作用，從而增加存活率和減少并發(fā)癥。,失血性休克,膠體溶液：常用的有羥乙基淀粉（706代血漿）、右旋糖酐70、全血、血漿等?？墒菇M織間液回收血管內(nèi)，循環(huán)量增加12倍。但膠體制劑在

23、血管內(nèi)只能維持?jǐn)?shù)小時，同時用量過大可使組織液過量丟失，且可發(fā)生出血傾向，常因血管通透性增加而引起組織水腫，故膠體輸入量一般勿超過15002000m1。中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血傾向，宜慎用。 晶體溶液：最常用是乳酸林格液,失血性休克,高滲溶液：晚近認(rèn)為它能迅速擴(kuò)容改善循環(huán)。最佳效果為7.5鹽水，輸入4ml/kg，10min后即可使血壓回升，并能維持30min。實驗證明它不影響肺功能，不快速推入不致增高顱內(nèi)壓。安全量為4ml/kg 補(bǔ)液的量：常為失血量的24倍，不能失多少補(bǔ)多少。晶體與膠體比例為3:1，中度休克宜輸全血600800ml。當(dāng)血球比積低于0.25或血紅蛋

24、白60gL時應(yīng)補(bǔ)充全血。一般血球比積為0.3時尚能完成紅細(xì)胞的攜氧功能。輸血量還應(yīng)根據(jù)當(dāng)時血源的條件，有條件時，也可用全血而不用或少用膠體制劑。,失血性休克,補(bǔ)液速度：原則是先快后慢，第一個半小時輸入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無反應(yīng)，可輸全血600800ml，或用7.5鹽水250ml，其余液體可在68h內(nèi)輸入。輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整。,感染性休克,臨床表現(xiàn)：感染性休克的基礎(chǔ)常有嚴(yán)重感染，尤其注意急性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、器械檢查以及傳染病流行病史。當(dāng)有廣泛非損傷性組織破壞和體內(nèi)毒性產(chǎn)物的吸

25、收也易發(fā)生感染性休克，其發(fā)展過程有微血管痙攣、微血管擴(kuò)張和微血管麻痹三個階段。此類休克由于體內(nèi)酸性物質(zhì)、組織胺、5羥色胺、緩激肽、炎性介質(zhì)等劇增，內(nèi)皮細(xì)胞中微絲（fibroctin）發(fā)生收縮，纖維連接蛋白破壞，從而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間裂縫加大出現(xiàn)滲漏，稱“滲漏綜合征”加重休克。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性腫脹等。,感染性休克,病人意識可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)血流灌注量減少情況，故臨床上休克早期表現(xiàn)為煩躁不安，以后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠，晚期嗜睡昏迷。 皮膚能反映外周微循環(huán)血流灌注情況 ，臨床上根據(jù)四肢皮膚暖冷差異又可分為“暖休克”和“冷休克”。前者為“高排低阻”，后者為“低排高阻型

26、” 出現(xiàn)低比重尿、尿pH5.5，提示腎曲小管缺損，存在碳酸氫鈉滲漏或遠(yuǎn)曲小管分泌H十障礙。,感染性休克,氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）和呼吸改變是感染性休克時肺功能減退的可靠指標(biāo) 由于細(xì)菌毒素作用，常發(fā)生中毒性心肌炎；由于細(xì)胞線粒體、溶酶體和代謝障礙酸中毒對心肌產(chǎn)生抑制作用 ，易造成心功能損害，心排量減少，急性心力衰竭和心律失常發(fā)生 在感染性休克時胃腸可發(fā)生血管痙攣、缺血、出血、微血栓形成 ，肝細(xì)胞因內(nèi)毒素和缺血缺氧而發(fā)生壞死，使肝功能各項酶和血糖升高。 由于內(nèi)毒素作用微循環(huán)障礙，常發(fā)生造血抑制，尤其血小板可發(fā)生進(jìn)行性下降，各項凝血指標(biāo)下降，微血栓形成，全身性出血,感染性休克,實驗室

27、檢查：感染性休克其白細(xì)胞總數(shù)多升高，中性粒細(xì)胞增加，核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。但如感染嚴(yán)重，機(jī)體免疫抵抗力明顯下降時，其白細(xì)胞總數(shù)可降低，血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮，并發(fā)DIC時，血小板進(jìn)行性下降，各項凝血指標(biāo)異常。 尿量既反映腎微循環(huán)血流灌注量，也可間接反映重要臟器血流灌注情況，當(dāng)血壓維持在80mmHg，尿量30mLh，表示腎灌注良好，當(dāng)冷休克時，袖帶法壓聽不清，而尿量尚可，皮膚溫暖，氧飽和度正常，表示此血壓尚能維持腎灌注，反之使用血管收縮劑，血壓雖在90mmHg以上，但四肢皮膚濕冷、無尿或少尿，同樣提示腎和其他臟器灌注不良，預(yù)后差。 對非少尿性急性腎功能衰竭的認(rèn)識，若尿比重低且固定，尿pH上升，提示腎小管濃縮和酸化功能差，結(jié)合血清肌酐和尿素氮升高，表示腎臟功能不良。,感染性休克,處理： 1.控制感染 是救治感染性休克主要環(huán)節(jié)，在無明確病原菌前，一般應(yīng)以控制革蘭陰性桿菌為主，兼顧革蘭陽性球菌和厭氧菌，宜選用殺菌劑，避用抑菌劑。 2.擴(kuò)容治療 感染性休克時均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞壓積、CVP和血流動力學(xué)監(jiān)測選用補(bǔ)液種類，掌握輸液速度，原則上晶體、膠體交叉輸注，鹽水宜緩，糖水可快，有利于防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿）具有補(bǔ)充血容量、增加血管壁和血細(xì)胞表面之陰電作用，防止因異性電荷相吸而引起血細(xì)胞沉積，