1、病歷書(shū)寫(xiě)及注意事項(xiàng),病案管理科,病歷書(shū)寫(xiě)及評(píng)估依據(jù),河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (住院病歷質(zhì)量評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2013版，包括績(jī)效分值) 河北省衛(wèi)生廳2013年4月印發(fā)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則 河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的若干規(guī)定(2010.3.1執(zhí)行),河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院關(guān)于執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的若干規(guī)定 衛(wèi)生部在總結(jié)各地病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）進(jìn)行了修訂和完善，制定了病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，要求從2010年3月1日起執(zhí)行。為認(rèn)真貫徹執(zhí)

2、行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及相應(yīng)法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際情況，做如下規(guī)定： 一、病歷書(shū)寫(xiě) （一）臨床醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則的要求書(shū)寫(xiě)病歷， 由于河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則是在病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上制定的，所以對(duì)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則與病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范不一致的地方，應(yīng)以病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為準(zhǔn)。 （二）執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度時(shí)，如患者經(jīng)治醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)在本科室為最高時(shí)，則具有同等專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的科主任（含副主任）為該醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師。 （三）凡在手術(shù)室做的手術(shù)，不論采用何種麻醉方式或是否急診手術(shù)，均須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。 （四）各種輔助檢查報(bào)告

3、單應(yīng)與醫(yī)囑和病程記錄相符合，若缺失，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。,二、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查管理 （一）病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則、河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、河北省門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及本院的相關(guān)規(guī)定。 （二）科室病歷質(zhì)控人員每日要對(duì)運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行認(rèn)真檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，如：未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成的記錄、錯(cuò)誤的記錄、不規(guī)范的記錄、有缺陷的內(nèi)容等，通知責(zé)任人員即刻完成或修改完善；登記相關(guān)責(zé)任醫(yī)師、相關(guān)病歷的住院號(hào)、患者姓名、具體缺陷（未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成的記錄以小時(shí)為單位登記超出規(guī)定時(shí)限的時(shí)間）。發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)在科室質(zhì)控會(huì)議上通報(bào)，

4、對(duì)責(zé)任人員給予批評(píng)教育及相應(yīng)的處罰，并監(jiān)督改正。病案管理科定期檢查科室質(zhì)控記錄并追蹤整改結(jié)果。對(duì)不能正確對(duì)待病歷檢查、不改正錯(cuò)誤或?qū)曳赶嗤e(cuò)誤者，科室應(yīng)及時(shí)向病案管理科報(bào)告。 （三）上級(jí)醫(yī)師和科主任要及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審簽。 （四）科室至少每周一次組織醫(yī)務(wù)人員針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行討論學(xué)習(xí)。在提高病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量方面，要根據(jù)本科室收住患者的病種特點(diǎn)，針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中的不足，討論制定出較為規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠涗泝?nèi)容、書(shū)寫(xiě)模式，供年輕醫(yī)師診療疾病、書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)學(xué)習(xí)參考，以不斷提高診療及病歷書(shū)寫(xiě)水平。 （五）病案管理科的工作人員在整理、裝訂收回的病歷時(shí)要進(jìn)行初檢，發(fā)現(xiàn)病案記錄短缺及信息缺陷及時(shí)

5、通知相關(guān)人員進(jìn)行完善，同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行登記。 （六）病案管理科的質(zhì)控人員對(duì)收回的病歷進(jìn)行抽檢，在不影響病歷真實(shí)性的情況下，對(duì)查出的部分病歷缺陷通知相關(guān)人員進(jìn)行修改完善。每周一次將查出的問(wèn)題向科室反饋。 （七）病歷一經(jīng)復(fù)印，不得進(jìn)行任何修改。 （八）病案管理委員會(huì)每月一次的質(zhì)檢會(huì)議要對(duì)運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行抽檢，以進(jìn)一步對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督查。 （九）門(mén)診病歷的督查管理由門(mén)診部負(fù)責(zé)。,三、處罰 1、乙級(jí)病歷每份第一次扣罰300元，第二次扣罰500元；第三次扣罰800元；連續(xù)出現(xiàn)3次乙級(jí)病歷者給予停止處方權(quán)3個(gè)月。 2、丙級(jí)病歷每份扣罰500元。連續(xù)2次出現(xiàn)丙級(jí)病歷者加扣1000元并給予停止處方權(quán)

6、3個(gè)月。 3、每個(gè)病區(qū)當(dāng)月病歷甲級(jí)率低于90%，扣罰病區(qū)主任200元。 4、科室中連續(xù)3次出現(xiàn)丙級(jí)病歷時(shí)，加扣科室獎(jiǎng)金2000元，扣罰科室負(fù)責(zé)人當(dāng)月50%的崗位津貼，扣罰科室質(zhì)控人員300元。 5、因輔助檢查報(bào)告單遺失、粘貼(或歸檔)錯(cuò)誤導(dǎo)致的不合格病歷，由相應(yīng)的責(zé)任人員承擔(dān)責(zé)任，按病歷等級(jí)給予相應(yīng)的處罰。 6、被停止處方權(quán)的醫(yī)師到病案管理科接受培訓(xùn)。 四、以往規(guī)定與本規(guī)定條款不一致時(shí)，以本規(guī)定為準(zhǔn)。 2010年2月25日,一、概念,病歷：當(dāng)病案未完成未交到病案科時(shí)，稱(chēng)為病歷。 病案：當(dāng)病案收回到到病案科，按規(guī)定整理裝訂成冊(cè)，稱(chēng)為病案。 病案形成過(guò)程：病人本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員

7、對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果及對(duì)病情的分析、診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件。目前病案已不再僅指醫(yī)療記錄，而指更為廣義的健康記錄社會(huì)化的病案。,1、病歷的作用,是醫(yī)師對(duì)患者引起疾病的原因、發(fā)生與發(fā)展情況、治療轉(zhuǎn)歸以及既往健康狀況，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、輔助檢查所獲資料進(jìn)行分析、研究、歸納、整理、總結(jié)的重要資料；是臨床診斷、治療、科研、教學(xué)的客觀記錄；是為司法工作、保險(xiǎn)理賠提供依據(jù)的法律文件，是為患者生命健康服務(wù)不可或缺的主要工具。,病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量直接影響正確的臨床診斷與治療，是臨床工作的基本功，可以直接體現(xiàn)醫(yī)師的醫(yī)療水平。,書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)師的責(zé)任,病歷內(nèi)涵： 1、記錄疾病發(fā)生、發(fā)

8、展、轉(zhuǎn)歸全過(guò)程，與疾病有關(guān)的所有患者信息，疾病的全部診療經(jīng)過(guò)； 2、體現(xiàn)醫(yī)師的邏輯思維能力、學(xué)識(shí)業(yè)務(wù)水平、語(yǔ)言文字功底、道德思想水準(zhǔn)； 3、體現(xiàn)醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理狀況。,因此，臨床醫(yī)師必須以高度的責(zé)任感、革命人道主義精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、檢查、書(shū)寫(xiě)。,醫(yī)師的職業(yè)素質(zhì),具有法制觀念、自律意識(shí)、社會(huì)責(zé)任感和活動(dòng)能力 以救死扶傷為己任；以人為本；技術(shù)精湛；時(shí)刻以職業(yè)道德約束自己 法制觀念遵紀(jì)守法、依法行醫(yī) 自我保護(hù)意識(shí)有對(duì)醫(yī)療糾紛、事故的防范、應(yīng)對(duì)能力,2、病歷的概念,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(mén)（急

9、）診病歷和住院病歷,電子病歷,是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。,3、病歷書(shū)寫(xiě),是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng) 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀記錄全面、系統(tǒng)、邏輯、專(zhuān)業(yè)、不添加個(gè)人感情、不主觀臆斷 真實(shí)不編造、不想象、不主觀臆斷 準(zhǔn)確用詞嚴(yán)謹(jǐn)、不含糊其辭、模棱兩可 及時(shí)對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)、對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé) 完整內(nèi)容完整、每頁(yè)不缺、每項(xiàng)

10、必填、標(biāo)記完備規(guī)范紙張、格式、記錄、用詞、標(biāo)點(diǎn)、診斷、治療,4.病歷書(shū)寫(xiě)資質(zhì),病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱(chēng)要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。,實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審閱、修改并簽名。,進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷，進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護(hù)師)及時(shí)簽名確認(rèn)。,書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄的資質(zhì)要求,1.入院記錄： 本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)

11、師書(shū)寫(xiě)，但必須有本院注冊(cè)的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負(fù)責(zé)。,（1）初步診斷：做出初步診斷的經(jīng)治醫(yī)師(一般為接診醫(yī)師)，其職稱(chēng)為住院醫(yī)師及以上資質(zhì)。入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)“初步診斷”；是否需要上級(jí)醫(yī)師審簽依情況而定； （2）修正診斷：做出修正診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱(chēng)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)，注明日期，修正醫(yī)師簽名； （3）補(bǔ)充診斷：做出補(bǔ)充診斷的經(jīng)治醫(yī)師職稱(chēng)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。注明日期，補(bǔ)充醫(yī)師簽名； （4）出院診斷：出院診斷由上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出，資質(zhì)為主治醫(yī)師及以上資質(zhì)，注明日期，醫(yī)師簽名。,2.首次病程記錄： 是指患者入院后由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)

12、內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員均不能書(shū)寫(xiě)。,3.會(huì)診人員資質(zhì)及要求： 由本院有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)制式會(huì)診申請(qǐng)單。 應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄，三級(jí)醫(yī)院中會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)一般為總住院或主治醫(yī)師及以上資質(zhì)。 如需專(zhuān)科會(huì)診、病情穩(wěn)定的患者，(原則上)可到專(zhuān)科檢查。 急診會(huì)診由本院有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出，填寫(xiě)制式會(huì)診申請(qǐng)單。 應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)為在本院注冊(cè)的有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。,書(shū)寫(xiě)基本要求5分評(píng)估

13、標(biāo)準(zhǔn)1,單項(xiàng)否決 刮、涂、描等不正確的修改病歷 病歷中摹仿或替他人簽名 因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 缺整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整,5、病歷書(shū)寫(xiě)要求,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，既要內(nèi)容詳盡，記錄全面，又要系統(tǒng)概括，重點(diǎn)突出，主次分明，不可繁瑣無(wú)序，含糊其辭，主觀臆斷。,病歷書(shū)寫(xiě)中涉及到日期記錄格式，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。時(shí)間書(shū)寫(xiě)格式采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記為“8:10”，晚上8點(diǎn)10分記為“20：10”。 搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫(xiě)，但

14、內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分鐘。,涉及到度量衡單位，均采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。,涉及疾病分類(lèi)，均按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類(lèi)按ICD-9-CM-3。,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。,住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)。 一頁(yè)記錄或一種記錄不得使用兩種及以上顏色的筆書(shū)寫(xiě)。,關(guān)于修改,病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)

15、的字跡。 書(shū)寫(xiě)病歷本人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤應(yīng)即刻修改，舉例如下：,上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽署全名（如果上方無(wú)空隙，可以在就近空白處填寫(xiě)）。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。,手寫(xiě)及計(jì)算機(jī)打印病歷中，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的要求：每頁(yè)不超過(guò)三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字，如果修改內(nèi)容過(guò)多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)本頁(yè)病歷。,我院目前使用即為“計(jì)算機(jī)打印病歷”，“計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷”，要求在編輯過(guò)程中隨時(shí)及時(shí)進(jìn)行審閱、

16、修改，不得上交有手工修改痕跡的打印記錄，尤其是病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、以及其他除普通病程記錄外各種打印記錄。 只有上級(jí)醫(yī)師有權(quán)修改打印的病程記錄。,病歷中化驗(yàn)單、報(bào)告單及病歷眉欄一般信息錯(cuò)誤：如姓名、住院號(hào)等出現(xiàn)錯(cuò)誤需修改時(shí)，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復(fù)印件上更改。,電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。,病歷整體要求：完整、有序、

17、整齊、干凈、規(guī)范、統(tǒng)一。,書(shū)寫(xiě)基本要求5分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2,扣分： 整份病案用紙不規(guī)范，長(zhǎng)短不齊，嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損、影響病歷整潔，1分/項(xiàng) 病程記錄中醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未簽字，1分/項(xiàng) 有上級(jí)醫(yī)師修改的記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽字及修改時(shí)間，3分 手跡潦草，不能辨認(rèn)，1分/項(xiàng) 未按規(guī)定使用的墨水書(shū)寫(xiě)，1分/項(xiàng) 病案號(hào)、姓名、年齡等項(xiàng)目在病歷中前后不一致，1分/項(xiàng) 非規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化記錄（如：醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、中英文未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)等），1分/項(xiàng) 其他書(shū)寫(xiě)缺陷(比照上述相應(yīng)條目扣分),二、病案首頁(yè) （復(fù)印項(xiàng)目）,衛(wèi)生部頒發(fā)的全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè)，是對(duì)患者住院情況的高度概括，是病案全部信息的集中反映，因此，應(yīng)嚴(yán)格按照要求填寫(xiě)，做到準(zhǔn)

18、確無(wú)誤、有空必填。(有另外課件),1、注意事項(xiàng),出生日期、身份證號(hào)必填，除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。,職業(yè) 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。,工作單位及地址 指就診時(shí)患者的工作單位及地址。要寫(xiě)詳細(xì)，具體到最小單位。機(jī)關(guān)的要具體到科室，工廠的要具體到車(chē)間、班組。 有具體職業(yè)必須填寫(xiě)工作單位

19、及地址,現(xiàn)住址： 指患者來(lái)院前近期的常住地址。,戶(hù)口地址 按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。農(nóng)村要寫(xiě)到“XX鄉(xiāng)XX村”；城鎮(zhèn)要寫(xiě)到街道、小區(qū)、樓號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)。,聯(lián)系人地址： 具體的現(xiàn)住址、戶(hù)口地址。農(nóng)村要寫(xiě)到“XX鄉(xiāng)XX村”；城鎮(zhèn)要寫(xiě)到街道、小區(qū)、樓號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)。 或工作單位及地址。具體到最小單位。機(jī)關(guān)的要具體到科室，工廠的要具體到車(chē)間、班組。,損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。,藥物過(guò)敏重要項(xiàng)目，仔細(xì)填寫(xiě)。 藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確

20、的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。 “皮試陽(yáng)性”不等同于“藥物過(guò)敏”，應(yīng)靈活對(duì)待 注意：與入院記錄既往史中藥物過(guò)敏史、護(hù)理體溫單過(guò)敏藥物相呼應(yīng),相關(guān)概念 青霉素皮試陰性：注射皮試液20分鐘后，皮丘無(wú)改變，周?chē)患t腫。皮試陰性并不完全排除過(guò)敏反應(yīng)。 青霉素皮試陽(yáng)性：注射皮試液20分鐘后，局部出現(xiàn)紅腫，直徑大于1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽(yáng)性 過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮膚過(guò)敏反應(yīng)、器官的過(guò)敏反應(yīng) 頭孢菌素類(lèi)藥物同青霉素 鏈霉素：皮試陰性的病人，注射時(shí)也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 破傷風(fēng)抗毒素：若皮試為陽(yáng)性，可用脫敏法進(jìn)行注射，但在注射前要做好過(guò)敏性休克的搶救準(zhǔn)備,死亡患者尸檢： 指對(duì)死

21、亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)按實(shí)際情況填寫(xiě)“1”或“2”；非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。,首頁(yè)由出院時(shí)所在科室填寫(xiě)，特別強(qiáng)調(diào)：手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁(yè)中“手術(shù)操作名稱(chēng)”及相關(guān)項(xiàng)目填全。 轉(zhuǎn)科病歷，轉(zhuǎn)科前有操作的原科室要把首頁(yè)中“操作名稱(chēng)”及相關(guān)項(xiàng)目填全。(具體可以相關(guān)科室自行協(xié)商) 在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫(xiě)手術(shù)，后填寫(xiě)操作。按時(shí)間順序填寫(xiě) 。,切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：,2、病案首頁(yè)10分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)否決： 出院診斷未填寫(xiě) 手術(shù)信息未填寫(xiě)(指手術(shù)科室并做了手術(shù)的),扣分： 無(wú)主(副主)任醫(yī)師簽字(二級(jí)以下醫(yī)院無(wú)科主任簽字)，5

22、分 入院/出院診斷錯(cuò)誤，3分 手術(shù)信息填寫(xiě)錯(cuò)誤，操作信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤(如穿刺等操作)，3分 入院病情填寫(xiě)錯(cuò)誤，1分/項(xiàng) 血型未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤，2分 藥物過(guò)敏、病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤， 2分 出院診斷順序錯(cuò)誤或填寫(xiě)不規(guī)范 出單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)空項(xiàng)/漏項(xiàng)或填寫(xiě)有缺陷，包括編碼，1分/項(xiàng) 其他書(shū)寫(xiě)缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）,三、出院記錄(復(fù)印項(xiàng)目),意義 住院期間診療情況的高度概括和總結(jié),1、注意事項(xiàng),每一項(xiàng)診斷須在診療經(jīng)過(guò)中逐一闡述，包括診斷依據(jù)、經(jīng)過(guò)、治療,主訴 查體(全面概括,重點(diǎn)突出) 有價(jià)值的輔助檢查資料 有意義的既往史,入院情況,患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，

23、不一定是初步診斷。,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱(chēng)；有多個(gè)疾病或多個(gè)并發(fā)癥時(shí)，要逐個(gè)疾病書(shū)寫(xiě)； 重要的手術(shù)操作內(nèi)容如：手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、病理診斷； 入院診斷與出院診斷不相符合時(shí)，要寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)及確定診斷的過(guò)程； 治療原則； 重要的治療措施； 轉(zhuǎn)歸； 對(duì)經(jīng)過(guò)住院也未能確診的病例，只寫(xiě)診療經(jīng)過(guò)，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。,出院診斷,出院診斷要和病案首頁(yè)的出院診斷、入院記錄的出院診斷名稱(chēng)相一致，對(duì)診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“?”號(hào)。,出院時(shí)的一般情況(與入院時(shí)一般情況、主訴，住院期間一般情況、主訴對(duì)照) 出院時(shí)的查體情況(與入院時(shí)查體情況、住院期間查體情況對(duì)照)

24、對(duì)患者以后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果(治療后改變或未改變的結(jié)果、新的陽(yáng)性結(jié)果),出院情況,出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)； 出院后用藥的具體名稱(chēng)、劑量、用法； 是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管、需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目或指標(biāo)、拆線的時(shí)間。,出院醫(yī)囑,2、出院記錄10分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)否決： 缺出院（死亡）記錄 產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印,扣分： 主要診療過(guò)程記錄內(nèi)容不全，3分 缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容，3分 出院記錄中的診斷與首頁(yè)的主要診斷，3分 缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱(chēng)、用法、用量等書(shū)寫(xiě)不具體，不清楚，3分 死亡記錄中死亡

25、時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符，5分 死亡記錄內(nèi)容有缺陷，1/項(xiàng) 空項(xiàng)/漏項(xiàng)，1分/項(xiàng) 其他書(shū)寫(xiě)缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）,四、住院通知單(可能復(fù)印項(xiàng)目),注意事項(xiàng),用藍(lán)黑墨水、炭素墨水填寫(xiě)，主要項(xiàng)目(姓名、性別、年齡)填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，其他項(xiàng)目依情況填寫(xiě)，禁止涂改，如需修改，依修改要求修改。,五、入院記錄(復(fù)印項(xiàng)目),1、注意事項(xiàng),記錄完整 注意入院時(shí)間、記錄時(shí)間，符合邏輯 不可盲目抄錄住院通知單 出生地、現(xiàn)住址須詳細(xì)記錄，農(nóng)村具體到“村”；城鎮(zhèn)具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等一般項(xiàng)目填

26、寫(xiě)不全或填寫(xiě)錯(cuò)誤 ，0.5分/項(xiàng),一般項(xiàng)目,主訴,指促使患者本次住院就診的主要癥狀(或體征)、持續(xù)時(shí)間或醫(yī)療保健需求； 主訴：癥狀+部位+時(shí)間 根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 主訴敘述不完整，不能導(dǎo)出第一診斷，3分,主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20個(gè)漢字為宜。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 主訴不夠簡(jiǎn)明扼要，未突出重點(diǎn)，1分,主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。,主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。如： 勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。 上腹痛5年，嘔血，便血1天。 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。 腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。,現(xiàn)病史,從

27、患者發(fā)病到就診前的詳細(xì)過(guò)程，應(yīng)圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，時(shí)間順序，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 現(xiàn)病史與主訴不相符，1分 現(xiàn)病史中發(fā)病誘因、起病時(shí)間描述不清 ，1分 現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清，1分 發(fā)病后診治情況記述不清 ，1分 癥狀描述不全，缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄， 伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關(guān)系記錄不清，1分,患者自述患過(guò)的疾病或用過(guò)的藥物須用引號(hào)標(biāo)出。 表明為客觀“引用”，有可能是不正確的、不準(zhǔn)確的、不確切的，而非記錄者本人的主觀結(jié)論，可以不承擔(dān)后果,全面、簡(jiǎn)練、有序,“患者自發(fā)病以來(lái)”包括患者的精神狀態(tài)、食欲、食量

28、、睡眠、大小便、體力和體重的變化(循序記錄)，例如肝硬化患者發(fā)病以來(lái)有無(wú)發(fā)熱、意識(shí)變化、黃疸、腹痛、腹瀉、嘔吐、便血等。 有順序有目的地進(jìn)行系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)，能估計(jì)并發(fā)癥，并產(chǎn)生鑒別診斷。 內(nèi)容要符合實(shí)際情況。 如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對(duì)發(fā)病以來(lái)的相關(guān)情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對(duì)飲食、大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，此處就不再重復(fù)記錄。 外傷患者宜寫(xiě)為“患者自受傷以來(lái)?！?產(chǎn)科孕婦宜寫(xiě)為“自懷孕以來(lái)?！?既往史,按時(shí)間先后書(shū)寫(xiě)，注意前后呼應(yīng)，避免矛盾記錄，。 系統(tǒng)回顧：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血 液、內(nèi)分泌及代謝、肌肉與骨骼、神經(jīng)諸系統(tǒng) 禁止籠統(tǒng)記錄 “系統(tǒng)回顧無(wú)特殊” 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 缺既往史、家族史、

29、個(gè)人史，婚育史(兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育史) ，3分/項(xiàng) 既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷 ，1分 既往史記錄不完整，1分,個(gè)人史,與入院記錄首行患者基本情況相呼應(yīng) 三種情況： 生于原籍(或具體省市縣)(非宣化籍)，久居當(dāng)?shù)兀趚年x月來(lái)宣化定居至今/探親/途經(jīng)宣化 生于原籍(非宣化籍) ，于x年x月/N年前來(lái)宣化定居至今 生于宣化)(宣化籍) ，久居本地,個(gè)人史,詢(xún)問(wèn)女性患者月經(jīng)史及生育史，必問(wèn)項(xiàng)目，盡量采集，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)病理生育史，男醫(yī)師詢(xún)問(wèn)時(shí)如詢(xún)問(wèn)患者本人應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員或患者其他家屬在場(chǎng)，正式、嚴(yán)肅、技巧，提示其重要性。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容

30、有缺陷，1分 個(gè)人史記錄不完整(兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育史) ，1分,家族史,與診斷、治療相關(guān)。 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾病；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。 家族中有無(wú)傳染性疾病。有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。 “父母體健，非近親結(jié)婚，無(wú)性病史” 為兒科家族史專(zhuān)用 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷，1分 家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況；系遺傳疾病，病史詢(xún)問(wèn)少于三代家庭 ，1分,體格檢查,應(yīng)與首程完全一致、與護(hù)理基本一致 脈率與心率相呼應(yīng) 注意A2、P2記錄的合理性 注意陽(yáng)性體征的記錄

31、、粘貼 專(zhuān)科檢查與疾病相符合 不遺漏輔助檢查記錄(支持診斷),入院診斷,入院診斷指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)所確定的診斷。 初步診斷不一定等于入院診斷 出院診斷不一定等于入院診斷,入院診斷,上級(jí)醫(yī)師作出的初步診斷 上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可的初步診斷 主治醫(yī)師在患者入院48小時(shí)之內(nèi)作出的修正診斷 主任(副主任醫(yī)師)在患者入院72小時(shí)之內(nèi)作出的修正診斷 患者入院三日內(nèi) (72小時(shí)之內(nèi))通過(guò)科內(nèi)或全院會(huì)診確立的診斷-三日確診率,病案首頁(yè)及出院記錄的“出院診斷”等于最后診斷，病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄的“入院診斷”不一定完全等于“出院診斷”。力求入院主要診斷與出院診斷的前三個(gè)之一相符合。,2、入院

32、記錄20分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),單項(xiàng)否決： 缺入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成 缺現(xiàn)病史或主訴 缺體格檢查,扣分 (詳見(jiàn)2013版河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)) 共28項(xiàng) 分別扣 0.5、1、2、3、5分 不等 產(chǎn)科入院記錄簡(jiǎn)表，僅有一處診斷，僅有一處醫(yī)師簽字，要求有主治醫(yī)及以上醫(yī)師審簽，以確認(rèn)該診斷。,六、病程記錄(非常規(guī)復(fù)印項(xiàng)目),基本要求,1、病危病歷隨時(shí)記錄,病情變化隨時(shí)記錄，病重每天記錄,普通至少3天記錄一次病程記錄。 2、病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀察,記錄更改重要醫(yī)囑的理由,記錄在診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。 3、及時(shí)記錄病程,按時(shí)完成

33、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)及各種記 。 4、各類(lèi)知情同意書(shū)及時(shí)正確填寫(xiě),履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。 5、患者入院及病情變化時(shí)有病情評(píng)估，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)核準(zhǔn)，并記錄。,首次病程記錄,指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師(本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 ，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員均不能書(shū)寫(xiě)。 包括：病例特點(diǎn)、 初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷(擬診討論)、診療計(jì)劃、病情評(píng)估,首次病程記錄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)單否項(xiàng),缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程記錄由非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成,首次病程記錄評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)扣分項(xiàng),首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診

34、療計(jì)劃其中之一 ，5分 首次病程記錄中病例特點(diǎn)/初步診斷/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計(jì)劃中的某部分記錄缺陷 ，2分/項(xiàng) 首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清 ，3分,病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,初步診斷： 患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫(xiě)出臨床首先考慮的疾病診斷，應(yīng)列出3種以上疾病,診斷依據(jù)： 是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，即病例特點(diǎn)中，總結(jié)充分支持疾病診斷的有力證據(jù)，并匯總。要達(dá)到語(yǔ)言精練，特點(diǎn)鮮明。,鑒別

35、診斷： 根據(jù)初步診斷列出需要進(jìn)行鑒別的疾病和鑒別的要點(diǎn)。,診斷明確的疾?。?鑒別診斷可書(shū)寫(xiě)為“根據(jù)患者既往腫瘤病史、進(jìn)行治療，病理診斷為腫瘤，故此診斷明確” 不能僅僅書(shū)寫(xiě)“診斷明確，無(wú)需鑒別”。 。 包括：診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂、腭裂、有病理等金標(biāo)準(zhǔn)支持此診斷的疾病，,例： 對(duì)于腦出血的患者，進(jìn)行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時(shí)，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。 對(duì)于次要診斷，本次住院需進(jìn)一步治療或與主要診斷密切相關(guān)的應(yīng)進(jìn)行鑒別。,鑒別診斷的必要性： 即使確診自信度達(dá)到100

36、%，也要留有0.01%的余地，防止漏診、誤診，引起意想不到的后果,擬診討論： 對(duì)于初步診斷待查的疾病，應(yīng)將可能性較大的疾病進(jìn)行鑒別。,診療計(jì)劃 提出具體的檢查及治療措施安排。,診療計(jì)劃 包括即刻需要進(jìn)行的診療措施，內(nèi)容包括護(hù)理等級(jí)、飲食情況等，入院后需進(jìn)行的主要檢查檢驗(yàn)名稱(chēng)、目的，治療的主要藥物的種類(lèi)名稱(chēng)及目的等。先做什么、后做什么、目的是什么。不要寫(xiě)“完善各項(xiàng)檢查”。也可以把檢查的內(nèi)容揉到鑒別診斷中去寫(xiě)。,其他記錄,上級(jí)醫(yī)師查房：資料(第20頁(yè)) 日常病程記錄：資料(第2122頁(yè)) 疑難病例討論記錄：資料(第23頁(yè)) 交接班記錄：資料(第23頁(yè)) 轉(zhuǎn)科記錄：資料(第23頁(yè)) 階段小結(jié)：資料(

37、第23頁(yè)) 搶救記錄：資料(第23頁(yè)) 有創(chuàng)診療操作記錄：資料(第2324頁(yè)) 會(huì)診記錄：資料(第2425頁(yè)),術(shù)前小結(jié)：資料(第25頁(yè)) 術(shù)前討論記錄：資料(第2526頁(yè)) 麻醉訪視記錄：資料(第26頁(yè)) 麻醉記錄：資料(第26頁(yè)) 手術(shù)記錄：資料(第2627頁(yè)手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：資料(第2728頁(yè)) 手術(shù)清點(diǎn)記錄(護(hù)理內(nèi)容)(略) 術(shù)后首次病程記錄：資料(第28頁(yè) 出院記錄：資料(第2829頁(yè)死亡記錄：資料(第29頁(yè)) 死亡病例討論記錄：資料(第26頁(yè)) 病重 (病危)護(hù)理記錄：資料(第29頁(yè)),手術(shù)記錄,術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)但應(yīng)有術(shù)

38、者審查簽名。 手術(shù)記錄必須由在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，其他人員不得書(shū)寫(xiě)。 外院專(zhuān)家作為術(shù)者的，手術(shù)記錄應(yīng)有外院專(zhuān)家審核簽字。,如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，除在手術(shù)記錄中闡明理由，還應(yīng)征得家屬簽字同意，并注明簽字的時(shí)間；(盡量不做更改) 臨時(shí)更換術(shù)者，應(yīng)通知家屬，并取得家屬的諒解，最好有書(shū)面通知及家屬簽字；(盡量不做更改) 術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄單上備查。(術(shù)中放療的部位、劑量、持續(xù)時(shí)間等本院暫無(wú)) 術(shù)中病理采集及送檢結(jié)果情況應(yīng)記錄，術(shù)中切除臟器或器官應(yīng)征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。 術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施及過(guò)程。 手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，

39、特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。 (一般情況分別書(shū)寫(xiě)),注意事項(xiàng),術(shù)后當(dāng)日病程記錄,參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 記錄患者有別于術(shù)前情況的病程記錄，應(yīng)當(dāng)做首次病程來(lái)寫(xiě) 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)中診斷、術(shù)后患者的全身和局部情況，應(yīng)用何種引流，引流管處理注意點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱(chēng)及劑量，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,術(shù)后連續(xù)3天病程記錄,不包括術(shù)后首次病程記錄 術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房 進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)有查房的手術(shù)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽字。 記錄內(nèi)容包括患者切口、病情變化情況、手術(shù)者術(shù)

40、后查看病人情況、化驗(yàn)檢查結(jié)果、輸血、用藥改變等。,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的患者,“術(shù)后連續(xù)3天病程記錄” 理論上應(yīng)遵循以上要求 實(shí)際上有兩個(gè)責(zé)任醫(yī)師，理論上應(yīng)該有兩套病程記錄，側(cè)重不同,出院前一天的病程記錄,意義 患者出院時(shí)情況的高度概括和總結(jié)。,記錄時(shí)間,昨日無(wú)病程記錄，今日出院-今日記錄 今日輸完液后明日出院-今日記錄,內(nèi)容 下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱(chēng)，必須是上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)及以上資格)。 患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp的具體數(shù)字，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。 對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。 對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求的記錄，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或管的說(shuō)明及后期處理

41、要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。,病情評(píng)估,入院前3天、危重患者病情發(fā)生變化、術(shù)前、術(shù)后、及出院前的病程記錄中應(yīng)有患者病情評(píng)估的內(nèi)容。 每位患者都要求進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估人員資質(zhì)為主治醫(yī)師及主治以上資質(zhì)人員（完成首程的醫(yī)師多為住院醫(yī)師和值班醫(yī)師，首程中可進(jìn)行相關(guān)病情評(píng)估，但入院后的上級(jí)醫(yī)師查房記錄中應(yīng)對(duì)病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)）。 出院前應(yīng)有病情評(píng)估的內(nèi)容。,病情評(píng)估內(nèi)容：,評(píng)估患者精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)等一般情況； 患者的診斷包括并發(fā)癥等內(nèi)容是否正確、病情輕重、緩急評(píng)估；患者的診療計(jì)劃是否正確、經(jīng)濟(jì)安全等內(nèi)容。,非手術(shù)科室病情評(píng)估,即：住院患者入院三天之內(nèi)，要有首次病情評(píng)估，能在病程記錄中體現(xiàn)評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估結(jié)論

42、及評(píng)估人。 其他時(shí)間 “病情評(píng)估記錄”由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展情況書(shū)寫(xiě)。原則上要滿(mǎn)足病情變化需求。,手術(shù)科室病情評(píng)估,凡手術(shù)病人必須有手術(shù)前病情評(píng)估和手術(shù)后（術(shù)后三天內(nèi)）病情評(píng)估。 由急診門(mén)診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人可無(wú)手術(shù)前病情評(píng)估，但手術(shù)后三天內(nèi)必須要有病情評(píng)估。,病情評(píng)估采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書(shū)寫(xiě)。 不建議采取單頁(yè)打印形式，也不需要患方簽字。 如遇病情變化時(shí)應(yīng)有再次“病情評(píng)估”的內(nèi)容，遇患者病情變化病危、病重時(shí)，應(yīng)在病程中有醫(yī)患溝通的相關(guān)內(nèi)容并簽署病（危）重通知書(shū)。,其它要求,患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室(轉(zhuǎn)出科)完成“入院記錄”、“首次病程記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄(緊急情況下轉(zhuǎn)科前未完成的轉(zhuǎn)科記錄，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間)”，接收科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入(接收)記錄。 因有時(shí)間限制(如記錄完成時(shí)間,會(huì)診到場(chǎng)時(shí)間等)，故各種記錄“記錄時(shí)間”應(yīng)具體到分鐘。 連續(xù)住院時(shí)間超過(guò)一個(gè)月時(shí)要有階段小結(jié)。一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。,2、病程記錄50分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),包括： 首次病程記錄評(píng)估 日常病程記錄評(píng)估 手術(shù)相關(guān)記錄評(píng)估 各類(lèi)知情同意評(píng)估,單項(xiàng)否決,缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成； 首次病程記錄由非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成； 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師、72小時(shí)內(nèi)無(wú)主任(副主任)醫(yī)師首次查訪記錄； 缺死亡前的搶救記錄