1、脊柱與四肢檢查 及物理診斷,掌握 脊柱、四肢的檢查方法及物理診斷 熟悉 脊柱、四肢病理改變的臨床意義： （1）脊柱：正常曲度、畸形、壓痛和叩擊痛，運動功能障礙 （2）四肢：肢體的位置與形態(tài)異常、運動障礙、關(guān)節(jié)病變 了解 脊柱、四肢關(guān)節(jié)活動范圍,檢查原則,檢查順序(Sequence) :按望、觸、動、量順序進行 局部顯露范圍(Local exposure) 主動檢查和被動檢查(Positive and Passive) 綜合檢查資料，作出初步診斷(Data Dialysis and Diagnosis),檢查內(nèi)容, 視 診 (inspection) ：觀察腫脹、腫塊、色澤、步態(tài)、畸形 觸 診 (

2、Palpation) ：壓痛、腫塊的部位、范圍、深度和性質(zhì)，骨擦音 動 診 (Motion) ：檢查關(guān)節(jié)的活動和肌的收縮力，雙側(cè)對比 量 診（Measurement )：肢體長度的測量、體周徑的測量 、關(guān)節(jié)運動弧度的測量 、肌力的測量 、感覺消失區(qū)的測定 腱反射檢查 (Tendon Reflex) 自主神經(jīng)檢查 (Automatic Nerve),視診-腫脹、皮膚,視診-腫脹、皮膚,視診-畸形,視診-活動度，步態(tài),觸診,活動度檢查,測量,測量,01,脊柱檢查,一、脊柱,功能：支持體重、維持姿勢 組成：7個頸椎、12個胸椎、5個腰椎、5個骶椎、4個尾椎、椎間盤、附件及脊髓 病變：疼痛、姿勢異常、

3、活動障礙 檢查：彎曲、畸形、活動度、壓痛、叩擊痛,二、脊柱體表標(biāo)志,C2：第一個棘突 C7：隆突 T3：肩胛岡內(nèi)側(cè)連線 T7：肩胛下角連線 L3：最長橫突 L4：雙側(cè)髂嵴最高點連線,三、脊柱彎曲度及檢查方法,生理性彎曲,頸、腰段前凸 胸、骶段后凸 直立無側(cè)彎,用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓,四、脊柱病理性變形,1、頸椎變形：側(cè)偏、前屈、過度后伸、 僵硬感,先天性斜頸,頸椎前屈畸形,2、脊柱后凸：過度后彎；駝背，多發(fā)胸段 特點：前胸凹陷，頭頸部前傾,常見病因： 佝僂?。盒?；坐位時胸段均勻后凸 脊柱結(jié)核：青少年；椎體破壞壓縮，脊柱后凸、成角畸形 強直性脊柱炎： 成年；胸段后凸成弧形并強直性固定 退

4、行性變： 老年 其它：發(fā)育不良、外傷等,四、脊柱病理性變形,佝僂病,脊柱結(jié)核,四、脊柱病理性變形,強直性脊柱炎,脊柱退行性變,四、脊柱病理性變形,椎體陳舊性骨折,四、脊柱病理性變形,脊柱退變引起后凸,3、脊柱前凸：過度向前凸出；多發(fā)腰椎 特點：腹部向前、 臀部明顯后突。,常見于： 妊娠 腹腔巨大腫瘤 大量腹水 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 髖關(guān)節(jié)脫位,四、脊柱病理性變形,4、脊柱側(cè)凸：脊柱向左或右偏離后正中線,姿勢性：無脊柱結(jié)構(gòu)的異常，脊柱彎曲度未固定，變換體位側(cè)凸可消失,常見于： 先天性脊柱發(fā)育不全 肌肉麻痹 營養(yǎng)不良 慢性胸膜增厚、胸膜黏連 肩部或胸廓的畸形等,器質(zhì)性：改變體位不能糾正側(cè)凸,常見于： 兒童發(fā)

5、育期坐、立姿不良 雙下肢不等長 椎間盤突出 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等,四、脊柱病理性變形,四、脊柱病理性變形,發(fā)育畸形,雙下肢不等長,四、脊柱病理性變形,五、脊柱活動度,1、正?；顒佣龋侯i、腰段最大，胸段小，而骶椎幾乎不活動,檢查時，囑患者作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，以觀察脊柱活動情況，但骨折、關(guān)節(jié)脫位除外。,頸、胸、腰椎及全脊柱活動范圍,脊柱活動度示意圖,五、脊柱活動度,脊柱活動度示意圖,五、脊柱活動度,2、活動受限,常見原因： 軟組織損傷：頸部、腰部肌肉勞損 頸椎病、腰椎管狹窄 結(jié)核或腫瘤浸潤 椎間盤突出 外傷致骨折或脫位等,五、脊柱活動度,六、脊柱壓痛與叩擊痛,1、壓痛：囑患者取端坐位，身

6、體稍向前傾，檢查者用右手拇指從枕骨粗隆自上而下逐個按壓椎體棘突及椎旁肌肉，按壓過程中避免遺漏。正常時均無壓痛，如有壓痛，提示壓痛部位可能有病變。,2、扣痛,直接叩擊法：用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于檢查胸椎及腰椎。,六、脊柱壓痛與叩擊痛,間接叩擊法：囑患者取坐位，檢查者左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背。 叩擊痛陽性：脊柱結(jié)核、脊柱骨折、椎間盤突出等。,六、脊柱壓痛與叩擊痛,七、脊柱檢查幾種特殊實驗,1、頸椎特殊試驗,Jackson壓頭試驗,出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛為陽性，多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥等。,前屈旋頸試驗（Fenz征）,頸痛為陽性，多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退變

7、。,頸靜脈加壓試驗（壓頸試驗，Naffziger試驗）：頸部及上肢疼痛加重為陽性，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。,旋頸試驗：出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊癥狀，提示動脈型頸椎病。,七、脊柱檢查幾種特殊實驗,2、腰骶椎特殊試驗,搖擺試驗,出現(xiàn)腰部疼痛為陽性，多見于腰骶部病變。,拾物試驗,多見于脊椎病變?nèi)缂棺到Y(jié)核、強直性脊柱炎、腰椎間盤脫出，腰肌外傷及炎癥等。,七、脊柱檢查幾種特殊實驗,直腿抬高及加強試驗,抬高不足70，伴下肢放射痛為陽性，見于腰椎間盤突出癥及單純性坐骨神經(jīng)痛。,屈頸試驗（Linder征）,出現(xiàn)下肢放射痛為陽性，見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。,七、脊柱檢查幾種特殊實

8、驗,股神經(jīng)牽拉試驗,大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽性，見于高位腰椎間盤突出癥患者。,七、脊柱檢查幾種特殊實驗,02,四肢與關(guān)節(jié)檢查,四肢與關(guān)節(jié)檢查,四肢與關(guān)節(jié)的檢查通常運用視診與觸診，特殊情況下采用聽診和叩診 除大體形態(tài)和長度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)檢查為主,一、上肢,（一）、長度,全上肢長度：肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離 上臂長度：肩峰至尺骨鷹嘴的距離 前臂：尺骨鷹嘴至尺骨莖突的距離 雙上肢正常情況下等長，先天性短肢畸形、骨折或關(guān)節(jié)脫位等可出現(xiàn)雙上肢長度不等,一、上肢,（二）、肩關(guān)節(jié),正常雙肩對稱，呈弧形,外形,一、上肢,方肩：肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失，肩峰突出。見于：三角肌萎縮/肩關(guān)節(jié)脫位,三角肌萎縮,肩關(guān)節(jié)脫位

9、,一、上肢,聳肩：兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于：脊柱側(cè)彎,肩章狀肩：鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀,脊柱側(cè)彎（聳肩）,肩章狀肩（鎖骨骨折）,一、上肢,正常：肩關(guān)節(jié)外展90、內(nèi)收45、前屈90、后伸35、旋轉(zhuǎn)45,運動,一、上肢,凍結(jié)肩：關(guān)節(jié)各方向活動均受限 搭肩試驗（Dugas氏征）：肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖關(guān)節(jié)脫位,凍結(jié)肩,Dugas征陽性,一、上肢,壓痛點,肱骨結(jié)節(jié)間壓痛：肱二頭肌長頭腱鞘炎,肱骨大結(jié)節(jié)壓痛：岡上肌腱損傷,肩峰下內(nèi)方觸痛：肩峰下滑囊炎,一、上肢,痛弧,肩袖病變時(岡上肌腱炎)，肩關(guān)節(jié)外展60一120范圍，產(chǎn)生明顯疼痛，小于60或大于120時疼痛消失 肩鎖

10、關(guān)節(jié)病變時，其痛弧在主動外展150一180之間,一、上肢,（三）、肘關(guān)節(jié),正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱，伸直時肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱提攜角（5-15）,外形,一、上肢,肘內(nèi)翻（提攜角15）及肘外翻（提攜角15）,肘內(nèi)翻,肘外翻,一、上肢,肘關(guān)節(jié)后脫位及橈骨頭脫位,肘關(guān)節(jié)后脫位,橈骨頭脫位,一、上肢,運動,肘關(guān)節(jié)活動正常時屈135-150，伸10，旋前80-90，旋后80-90,一、上肢,觸診,注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無腫塊，肱動脈搏動，橈骨頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。,肘關(guān)節(jié)腫塊,一、上肢,（三）、腕關(guān)節(jié)及手,外形,手的功能位：腕背伸30并稍尺偏，拇指于外展時掌屈曲位，呈握茶杯姿勢,一、上肢,手的自然

11、休息姿勢：腕稍背伸20，尺偏約10，拇指尖靠達示指關(guān)節(jié)橈側(cè)，余四指呈半屈曲狀，程度由示指至小指逐漸增大，指向舟骨結(jié)節(jié),一、上肢,局部腫脹與隆起,局部腫脹：外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、腱鞘炎、軟組織損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等,局部隆起：腱鞘囊腫、下尺橈關(guān)節(jié)半脫位等,一、上肢,畸形,腕垂癥：橈神經(jīng)損傷,猿手：正中神經(jīng)損傷,爪形手：尺神經(jīng)損傷,一、上肢,餐叉樣畸形：Colles骨折,一、上肢,杵狀指（趾）又稱：槌狀指，與缺氧、代謝障礙、中毒有關(guān)。,常見于： 肺癌、支擴、肺膿瘍；發(fā)紺型先天性心臟病；感染性心內(nèi)膜炎；肝硬化；同側(cè)鎖骨下動脈瘤等。,一、上肢,匙狀指：即反甲，見缺鐵、高原病、風(fēng)濕熱、甲癬,一、上肢,

12、運動,二、下肢,包括：臀、大腿、膝、小腿、踝、足 檢查：長度、對稱、皮膚、靜脈曲張、腫脹、出血點、潰瘍、色素沉著、淋巴結(jié),二、下肢,（一）、髖關(guān)節(jié),視診,步態(tài) 跛行：疼痛性跛行，短肢跛行 鴨步：左右搖擺，如鴨行走，見于：先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻，小兒麻痹后遺癥 呆步：步行時下肢向前甩出，并轉(zhuǎn)動軀干，步態(tài)呆板，見于：髖關(guān)節(jié)強直，化膿性款關(guān)節(jié)炎,二、下肢,鴨步,跛行,二、下肢,畸形 內(nèi)收畸形：一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展 外展畸形：下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收 旋轉(zhuǎn)畸形：仰臥位時，正常髕骨及踇指指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形,內(nèi)收畸形,外展畸形,旋轉(zhuǎn)畸形,二

13、、下肢,腫脹及皮膚皺褶 腹股溝異常飽滿：髖關(guān)節(jié)腫脹；臀部皺褶不對稱：一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位,腫塊、竇道瘢痕 關(guān)節(jié)結(jié)核,二、下肢,觸診,壓痛 腹股溝韌帶中點后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無壓痛及波動感 腹股溝淋巴結(jié),二、下肢,活動度,二、下肢,二、下肢,叩診 患者下肢伸直，檢查者以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，提示髖關(guān)節(jié)炎或骨折,聽診 患者做屈髖、伸髖動作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，提示：肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦,二、下肢,（二）、膝關(guān)節(jié),視診 正常時，患者立位或平臥位，雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時接觸 膝外翻：兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”，見于

14、：佝僂病 膝內(nèi)翻，雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O狀腿”，見于小兒佝僂病,二、下肢,正常,內(nèi)翻畸形,外翻畸形,二、下肢,膝反張 膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于：小兒麻痹后遺癥，膝關(guān)節(jié)結(jié)核,正常,膝反張,二、下肢,肌萎縮 膝關(guān)節(jié)病變時，由于疼痛影響步行，導(dǎo)致相關(guān)肌肉的失用性萎縮，見于：股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮,腫脹 膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見于：膝關(guān)節(jié)積液,二、下肢,觸診,壓痛 雙側(cè)膝眼處壓痛：膝關(guān)節(jié)炎 髕骨兩側(cè)壓痛：髕骨軟骨炎 膝關(guān)節(jié)間隙壓痛：半月板損傷 韌帶上下端的附著處壓痛：側(cè)副韌帶損傷 髕韌帶在脛骨的止點處壓痛

15、：脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎,二、下肢,腫塊：大小、硬度、活動度、有無壓痛、波動感 常見于： 髕前滑囊炎 半月板囊腫 骨軟骨瘤 腘窩囊腫等,二、下肢,摩擦感 關(guān)節(jié)面檢查：檢查者一手置于患膝前方，另一手握著患者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動作，如膝部有摩擦感，提示膝關(guān)節(jié)面不光滑，見于：炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 髕骨檢查：推動髕骨作上下左右活動，若有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見于：炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,二、下肢,活動度 ：屈曲：120150，伸510，內(nèi)旋10，外旋20,二、下肢,膝關(guān)節(jié)幾種特殊試驗,浮髕試驗 患者平臥，下肢伸直放松，檢查者一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕骨底面，另一手

16、示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手是髕骨浮起，即為陽性，提示：有中等量以上關(guān)節(jié)積液（50ml）,二、下肢,側(cè)方應(yīng)力試驗,二、下肢,Lachman試驗,二、下肢,抽屜試驗,二、下肢,研磨試驗,二、下肢,（三）、踝關(guān)節(jié)與足,腫脹 均勻性腫脹：見于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 局限性腫脹：見于腱鞘炎或腱鞘囊腫、跟腱周圍炎、跖骨頭壞死或骨折等,視診,局限性隆起：見于外傷、骨質(zhì)增生、先天異常、脛腓關(guān)節(jié)分離等,二、下肢,畸形 扁平足：足縱弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，橫弓塌陷，前足增寬，足底前部形成胼胝 弓形足：足縱弓高起，橫弓下陷，足背隆起，足趾分開,二、下肢,馬蹄足：見于跟腱攣縮或腓總神經(jīng)麻痹 跟足畸形：小腿三頭肌麻痹 足內(nèi)翻：見于小兒麻痹后遺癥 足外翻：見于脛