1、循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀學(xué),中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院心內(nèi)科 李曉東,概 念,循環(huán)系統(tǒng)是由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液機(jī)構(gòu)組成，其功能是為全身組織器官運(yùn)輸血液，通過血液將氧及各種營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織代謝產(chǎn)物運(yùn)走,從而保證人體正常新陳代謝。,常見癥狀,心悸、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、暈厥、胸痛、少尿、頭痛、頭昏、咳嗽、咯血、惡心、嘔吐,心悸 palpitation,概 念,心悸是病人自己能感知到心跳的一種心前區(qū)不適或心慌的感覺 心率加快時(shí)感心臟跳動不適，心率緩慢時(shí)感搏動有力,一 發(fā)生機(jī)制,A 心肌收縮力增強(qiáng) B 心臟搏動頻率的增快或減慢 C 節(jié)律的不規(guī)律 這種異常沖動經(jīng)自主神經(jīng)反射，作用于

2、心血管中 樞，而引起心悸。個(gè)別人機(jī)體反應(yīng)恰處于超敏狀 態(tài)，伴自主神經(jīng)功能失調(diào)。,二 問診要點(diǎn),年齡 原因和誘因 起病與病程 與運(yùn)動休息關(guān)系 伴隨癥狀,1、易患因素：年齡 兒童、老年人心臟病多見 中青年、尤其女性神經(jīng)敏感 2、原因或誘因 心臟病史 感染、發(fā)燒 藥物 驚嚇、酗酒、精神刺激,3、起病與病程,(1), 突然發(fā)生：心動過速 (2), 逐步發(fā)生：心功能不全 (3), 偶爾的：早搏 (4), 經(jīng)常的：心臟病 (5), 一過性：急性感染 (6), 持續(xù)性：慢性病,4、與運(yùn)動關(guān)系,運(yùn)動后加重器質(zhì)性心臟病 休息時(shí)重神經(jīng)失調(diào) 與運(yùn)動休息無關(guān)嚴(yán)重心臟病,5、伴隨癥狀,伴呼吸困難心功能不全 伴心前區(qū)痛心

3、絞痛、心肌梗死 心包炎、心肌炎 伴發(fā)燒感染 伴多食、消瘦甲亢,三 臨床意義,1、心源性心悸：見于各種心臟病所致心功能不全， 心臟增大，心率快、慢。 2、其他： 應(yīng)激性心悸：因某種應(yīng)激負(fù)荷因素導(dǎo)致交感神經(jīng)興 奮性增強(qiáng)所致。如發(fā)熱、缺氧、缺 血、脫水、妊娠、藥物：乙醇、腎上 腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品 生理性：運(yùn)動、驚嚇、精神刺激、過 量飲酒。 非應(yīng)激性心悸：見于精神過敏者。,呼吸困難dyspnea,定義,患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費(fèi)力， 而客觀上表現(xiàn)為患者用力呼吸，并伴呼吸 頻率、深度、節(jié)律改變，輔助肌參與呼吸 運(yùn)動，重者鼻翼扇動，張口聳肩及發(fā)紺。 正常人靜息下，呼吸頻率16-18次/分。

4、,一 發(fā)生機(jī)制,1、肺通氣功能改變,呼吸系統(tǒng)疾病 彈性和非彈性阻力增大 氣道狹窄、阻塞 氣道阻力增加 (阻塞性肺疾病) 呼吸肌活動障礙、胸廓和肺順應(yīng)性降低 彈性阻力增加 (限制性肺疾病),2、氣體交換影響,吸入氧、排出CO2稱氣體交換 每分鐘肺泡通氣量(VA) =(潮氣量-無效腔)*呼吸頻率(次/min) 每分鐘肺血量(Q) VA/Q=0.8 肺不張、肺水腫、纖維化、肺氣腫。,3、呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié),腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中存在著具有“自動”節(jié)律性的呼吸 中樞，調(diào)節(jié)全部呼吸肌活動，而呼吸中樞則受大 腦皮質(zhì)與各種反射刺激的調(diào)節(jié)。 (1)肺內(nèi)感受器反射：呼吸道和肺泡壁上的傳入神經(jīng) 末梢受刺激時(shí)能對呼吸運(yùn)動進(jìn)行調(diào)

5、節(jié) (2)化學(xué)感受器反射：缺氧，二氧化碳 (3)其他感受器反射：頸動脈、腔靜脈、右房 (4)高級神經(jīng)中樞調(diào)節(jié):感染,高熱,二 問診要點(diǎn),1、原因或誘因,心臟病人發(fā)生心衰時(shí) 糖尿病酸中毒時(shí)Kussmaul呼吸 長期臥床病人合并肺炎時(shí) 長期慢性咳嗽,咯痰病人出現(xiàn)肺氣腫 盆腔或腹部手術(shù)病人合并肺栓塞等,2、發(fā)病情況,起病緩者慢性病、肺結(jié)核、肺氣腫。 起病急者肺水腫、哮喘。 突然嚴(yán)重呼吸困難呼吸道異物、肺梗 死、氣胸、ARDS,3、呼吸頻率,呼吸過速24次/min 呼吸道疾病 心血管疾病 貧血，發(fā)熱等 呼吸過緩12次/min中樞受抑制,4、呼吸深度,加深糖尿病酸中毒 Kussmaul呼吸：呼吸深而規(guī)則

6、， 常伴鼾音。 變淺肺氣腫、呼吸肌麻痹 鎮(zhèn)靜藥過量。,5、呼吸節(jié)律,潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸) 呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn) 中樞系統(tǒng)疾病，腦血流循環(huán)障礙 腦動脈硬化，心力衰竭，顱內(nèi)高壓，糖尿病昏迷，尿毒癥等。,6、呼吸時(shí)限,(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹征”，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。見于：上呼吸道不完全阻塞，喉水腫，喉炎。 (2)呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長而緩慢伴哮鳴音。見于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支氣管炎，哮喘。 (3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率快、淺。見于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，胸腔積液，

7、肺水腫。,7、活動與體位,勞力性呼吸困難心衰、肺氣腫 大量胸腔積液患側(cè)臥位 氣胸健側(cè)臥位,8、精神因素,（1）癔病 60-100次/min 因過度換氣發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為四肢麻木及手足抽搐。 （2）嘆氣樣呼吸困難 主觀上感到呼吸困難，客觀上無呼吸困難表現(xiàn),9、伴隨癥狀,(1)急性呼吸困難伴一側(cè)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、 胸膜腫瘤。 (2)伴發(fā)熱：感染、肺炎、膿腫、胸膜炎 (3)伴哮鳴音：哮喘 (4)伴咳嗽、咯痰：慢性支氣管炎、肺氣腫膿痰 左心衰粉紅色泡沫樣痰 大葉肺炎鐵銹色痰 肺吸蟲果醬色痰 (5)伴昏迷：腦出血、腦膜炎、休克肺、肺性腦病、尿毒癥。,三 臨床意義,1、肺源性呼吸困難,

8、氣道阻塞：哮喘、肺氣腫、氣道炎癥、 腫瘤、異物 (2) 肺臟疾病 (3) 胸廓疾?。夯?(4) 神經(jīng)肌肉：重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎 (5) 膈肌運(yùn)動受限：膈麻痹、大量腹水、 妊娠末期,2.心源性呼吸困難,左心衰 a 肺淤血,氣體彌散功能降低 b 肺泡張力增高,刺激牽張感受器,通過 迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞 c 肺泡彈性減退,肺活量減少 d 肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射 性刺激,2.心源性呼吸困難,(2)右心衰 a 右心房與上腔靜脈壓升高,刺激壓力 感受器反射興奮呼吸中樞 b 血氧含量減少及乳酸等酸性代謝產(chǎn)物 增多,刺激呼吸中樞 c 淤血性肝腫大,腹水和胸水,使呼吸運(yùn) 動受限,3,中毒性呼

9、吸困難,(1) 代謝性酸中毒：尿毒癥、糖尿病。 (2) 藥物中毒：嗎啡類、巴比妥、有機(jī)磷 (3) 毒血癥,4、血源性呼吸困難,嚴(yán)重貧血 , 紅細(xì)胞增多癥, 輸血反應(yīng),大出血休克,敗血癥 血氧含量降低,血壓下降 刺激呼吸中樞 呼吸變快,5、神經(jīng)精神性呼吸困難,重癥腦部疾患 顱內(nèi)壓增高,血供減少 刺激呼吸中樞 呼吸困難,水 腫 edema,定義：水腫是人體組織間隙有過多液體潴 留致組織腫脹的一種常見的臨床癥 狀和體征。 類型: 全身性水腫和局部性水腫 壓陷性水腫和非壓陷性水腫 （組織 腫脹，指壓后無明顯凹陷）,水 腫,一 發(fā)生機(jī)制,1、血管內(nèi)外液體交換平衡 A 平均有效流體靜壓(3.20kPa)=

10、 毛細(xì)血管平均血壓(2.33)-組織間隙流體靜壓(-0.87) B 有效膠體滲透壓(3.05kPa)= 血漿膠體滲透壓(3.72)-組織膠體滲透壓(0.67) 平均實(shí)際濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓 C 淋巴回流,一 發(fā)生機(jī)制,2、體內(nèi)外液體交換失衡 鈉水潴留:腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增多 3、激素的作用 (1)心房利鈉多肽(atrial natriuretic polypeptide,ANP) (2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) (3)抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH),二 問診要點(diǎn),1、原因和誘因,心源性、腎源性、肝源性 營養(yǎng)不良性（先消瘦） 內(nèi)分泌

11、性（甲低） 藥物性、特發(fā)性 經(jīng)前期緊張綜合征（月經(jīng)前714天）,2、開始部位,心源性：下垂部位 腎源性：眼瞼、顏面水腫 肝源性：腹水，頭面、上肢常無 營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身 粘液水腫：顏面及下肢明顯 經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫 特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大,3、發(fā)展快慢,緩慢心源性、肝源性 較快腎源性 突然發(fā)生血管神經(jīng)性水腫,4、分布與性質(zhì),全身性: 心源性,腎源性,肝源性,營養(yǎng)不良性 特發(fā)性等 局部性:炎癥,絲蟲病橡皮腫 血管神經(jīng)性等,5、伴隨癥狀,伴呼吸困難、發(fā)紺心臟病 肝大心源性、肝源性 蛋白尿腎源性,三 臨床意義,1、全身性水腫,心源性水腫：靜脈壓增高、

12、鈉水潴留 腎源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留 肝源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留、肝靜脈回 流受阻 營養(yǎng)不良性：低蛋白血癥、VB1缺乏所致靜脈壓 升高。 粘液性水腫：粘蛋白分解代謝減弱，聚集在組織 間隙固體成分的基質(zhì)中，與鈉水結(jié) 合形成粘液性水腫。,其 他,特發(fā)性水腫：內(nèi)分泌失調(diào)及直立體位的反 應(yīng)異常 經(jīng)前期緊張綜合征：雌激素增多，植物神 經(jīng)紊亂 藥物性水腫：某些激素，鈉水潴留 妊娠中毒：鈉水潴留，毛細(xì)血管通透性增 高,2、局部水腫,局部炎癥 肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎：上下腔靜脈阻塞綜合征。 絲蟲病所致橡皮腫：淋巴回流受阻 血管神經(jīng)性水腫：變態(tài)反應(yīng),發(fā)紺 cyanosis,定義,是指血液中還

13、原血紅蛋白增多（50g/L） 或出現(xiàn)高鐵血紅蛋白，硫化血紅蛋白等異 常血紅蛋白衍生物時(shí)，使皮膚、粘膜呈現(xiàn) 青紫的現(xiàn)象。,（一）發(fā)生機(jī)制,正常情況下，血液中Hb 150g/L 還原Hb 7.5g/L， 當(dāng)毛細(xì)血管血液中的還原Hb50g/L時(shí) 導(dǎo)致發(fā)紺。,1、動脈血還原血紅蛋白增加中樞性發(fā)紺 機(jī)制：（1）靜脈至動脈分流或心臟右至左分流 （2）肺部疾病 2、靜脈還原血紅蛋白增加周圍性發(fā)紺 (1) 淤血性周圍性發(fā)紺 (2) 缺血性周圍性發(fā)紺 3、血紅蛋白總量增多 4、異常血紅蛋白 高鐵血紅蛋白30g/L、硫化血紅蛋白5g/L,（二）問診要點(diǎn),1、年齡：嬰幼兒先心病、先天性高鐵血紅蛋白血癥 兒童期先心病

14、、左向右分流伴肺動脈高壓 成 人肺源性 2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺內(nèi)感染 3、突然性發(fā)紺：無心肺疾病史者注意藥物、化學(xué)品接觸史，進(jìn)食含有高量亞硝酸鹽的蔬菜，腌制的咸菜急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥，腸源性發(fā)紺癥。,（二）問診要點(diǎn),4、發(fā)紺分布 末梢部位，而溫暖部位無周圍性 全身、皮膚溫暖中心性 5、發(fā)紺程度與色澤 極度發(fā)紺高鐵血紅蛋白血癥、先心病 明顯發(fā)紺肺心病、艾森曼格綜合征 病程長 輕度發(fā)紺病程短 真紅，伴紫紅色、古銅色。,（二）問診要點(diǎn),6、伴隨癥狀 伴呼吸困難：心肺疾病 伴意識障礙：藥物、急性中毒、休克、 急性左心衰 伴杵狀指：先心病、一些慢性肺病 反復(fù)的肢端發(fā)紺：結(jié)締組織病、雷諾病、

15、 血栓閉塞性脈管炎 7、異常血紅蛋白的測定：抽靜脈血深棕色，加亞甲藍(lán)或VC變?yōu)轷r紅色高鐵血紅蛋白。,（三）臨床意義,1、血液中還原血紅蛋白增多 中樞性發(fā)紺：肺性發(fā)紺 心源性混血性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺：全身性疾病：心衰、休克 局部血循環(huán)障礙引起 RBC增多 混合性發(fā)紺：慢性全心衰,（三）臨床意義,2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物 （1）先天性家族性高鐵血紅蛋白，特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥 （2）藥物或化學(xué)物質(zhì)引起繼發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥 （3）藥物或化學(xué)物質(zhì)引起硫化血紅蛋白血癥,暈厥 syncope,定義,暈厥或昏厥是指突然發(fā)生的，短暫的意識喪失，系一時(shí)性的大腦供血或供氧不足所致，恢復(fù)較快。與昏迷不

16、同，后者意識喪失時(shí)間較長，恢復(fù)緩慢而困難。,（一）發(fā)生機(jī)制,腦組織對血液的需要量占心排血量的1/6，耗氧量占20%，腦細(xì)胞儲藏物質(zhì)的能力差，腦血流中斷8-10秒，即暈厥，所以易受缺血的影響而導(dǎo)致功能障礙。各種類型暈厥發(fā)生機(jī)制是低氧性腦功能中斷。,（一）發(fā)生機(jī)制,1、心排血量減少 2、周圍血管阻力降低或喪失：血壓降低導(dǎo)致腦供血不足 3、腦血管阻力增高,（二）問診要點(diǎn),1、年齡 老 年：高血壓、AMI、SSS、腦血管病 中青年：血管抑制性暈厥、先心病、主動脈瓣狹窄、 肺動脈高壓。 2、誘因 血管抑制性暈厥：激動、疼痛、見出血、疲勞、 睡眠不足 心臟?。后w力勞動 低血糖：饑餓、空腹,（二）問診要點(diǎn),

17、3、與體位關(guān)系 血管抑制性暈厥，頸靜脈竇暈厥立位或坐位 直立性低血壓臥位突然起立時(shí) 頸動脈竇暈厥頭部轉(zhuǎn)動時(shí) 排尿暈厥青壯年男性夜間睡眠醒后排尿 低血糖、高血壓、心源性暈厥與體位無關(guān),（二）問診要點(diǎn),4、呼吸運(yùn)動關(guān)系 咳嗽暈厥 過度換氣所致暈厥：呼吸性堿中毒所致 5、發(fā)生速度 快直立性低血壓 慢過度換氣、低血糖,（二）問診要點(diǎn),6、發(fā)作時(shí)表現(xiàn) 時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘頸動脈竇暈厥，血管抑制性暈厥 直立性低血壓 幾分鐘低血糖、癔病、過度換氣 顯著四肢抽搐癲癇 強(qiáng)直陣攣性抽搐心跳驟停 手、面部麻木，手足搐搦過度換氣 不規(guī)則抽動、全身痙攣，又無意識喪失及腦電圖改變癔病,（二）問診要點(diǎn),7、暈厥后表現(xiàn)：發(fā)作后意

18、識模糊、無力、頭痛 血管性、過度換氣、顱腦損傷后。 8、伴隨癥狀 伴植物神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力 血管抑制性暈厥、低血糖 伴抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心源性 伴心悸、呼吸困難、胸痛心源性 伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐過度換氣、癔病 伴頭痛、嘔吐、視聽障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 伴發(fā)紺、水腫、杵狀指心肺疾病,（三）臨床意義,1、血管舒縮障礙所致暈厥 各種刺激，通過迷走神經(jīng)反射，作用于大腦皮質(zhì)，影響丘腦下部和血管調(diào) 節(jié)中樞，引起短暫的內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張，血壓下降、回心血量減少。 血管抑制性暈厥：多有明顯誘因：劇痛、恐懼、精神過度緊張、見 血。常發(fā)生于坐位和立位，發(fā)作時(shí)血壓下降，心率慢，面色蒼白， 恢復(fù)快，無明顯后遺癥多見于體弱的年輕女性 直立性低血壓 頸動脈竇暈厥 排尿性暈厥：20-30歲男性夜間排尿后突然暈倒，意識喪失，持續(xù)1- 2分鐘，自行蘇醒，無后遺癥。 咳嗽暈厥：40-60歲男性，有慢性肺病，劇烈咳嗽后突然發(fā)生。 舌咽神經(jīng)痛所致暈厥,（三）臨床意義,2、心源性暈厥 任何原因?qū)е滦呐叛考眲p少或