1、急性腹痛的診斷及鑒別診斷,急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義,患者最常見的主訴 醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué) 處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛 起病急，病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。 盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR） 選擇作一些輔助檢查 綜合全面的材料分析 動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息,起病情況,有無先驅(qū)癥狀 內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛 外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位，病變所在部位 有無轉(zhuǎn)移痛，放射痛 闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛 網(wǎng)膜回腸-中

2、上腹/臍周 膽道病變-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 腎絞痛會(huì)陰放射,腹痛的性質(zhì),腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù) 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存 初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇 鉛絞痛時(shí)患者喜按 膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā) 急性胃擴(kuò)張常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾

3、病。 活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,伴隨情況,惡心、嘔吐反射性內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致-闌尾炎，潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻 腹痛后停止排便排氣機(jī)械腸梗阻 腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),伴隨情況,小兒果醬樣便腸套疊 絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結(jié)石 伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞 伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴隨情況,伴休克急性腹腔出血、急性

4、化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎,即往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛 病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、 月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸 史等。,做好診斷、鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等 判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按,既

5、往病史和誘因,膽絞痛、腎絞痛類似發(fā)作史 機(jī)械性腸梗阻腹部手術(shù)史 潰瘍穿孔慢性上腹痛史 油膩食物膽絞痛 暴飲暴食胰腺炎、急性胃擴(kuò)張,做好診斷、鑒別診斷,外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。急 診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) 腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化

6、。表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失?？捎袃?nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,急性腹痛的主要疾病分類,腹腔臟器急性炎癥：急性膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎、盆腔炎 胃腸急性穿孔 腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)：急性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)、膽絞痛、腎絞痛 腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂 腹腔臟器血管 病變：腸系膜動(dòng)脈急性阻塞、脾腎梗塞、腹主

7、動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤 腹腔臟器其他病變：急性胃擴(kuò)張、痛經(jīng),腹腔臟器所致的急性腹痛,急性腹痛的主要疾病分類,胸部疾?。豪唛g神經(jīng)痛、急性心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎 中毒及代謝疾?。郝糟U中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病 神經(jīng)原性,腹外臟器疾病,常見疾病的臨床特點(diǎn),1、急性胃腸炎 2、胃、十二指腸潰瘍 3、急性闌尾炎 4、膽囊炎、膽結(jié)石 5、急性胰腺炎 6、腸梗阻 7、腹腔臟器破裂 8、輸尿管結(jié)石 9、宮外孕 10、鉛中毒 11、腹型癲癇,1、急性胃腸炎, 上腹部與臍周痛為主，持續(xù)性痛伴陣發(fā)加劇 常伴惡心、嘔吐、腹瀉，可有發(fā)熱 體檢上腹部或及

8、臍周壓痛， 多無肌緊張、反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn) 結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食史不難診斷,2、胃、十二指腸潰瘍, 好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主 體檢中上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛 頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便隱血試驗(yàn)陽性 胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確診 若原有胃、十二指腸潰瘍病史，突發(fā)中上腹刀割樣劇痛，并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定潰瘍穿孔,3、急性闌尾炎,疼痛特點(diǎn)：中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)至右下腹痛 伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心 體檢：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，可

9、有肌緊張 輔檢：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 若急性闌尾炎未獲及時(shí)診斷、處理，12日后右下腹部呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾包塊,4、膽囊炎、膽結(jié)石,急性膽囊炎：脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)劇痛、向右肩部放射，伴發(fā)熱、惡心嘔吐 慢性膽囊炎：右上腹隱痛、進(jìn)食脂肪餐后加劇，向右肩部放射 膽石癥患者：多伴慢性膽囊炎 膽石進(jìn)入膽囊管或在膽管中移動(dòng)：右上腹陣發(fā) 絞痛，向右肩背部放射 體檢：右上腹壓痛、肌緊張，Murphy征陽性， 黃疸提示膽道梗阻,5、急性胰腺炎,飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)劇痛，

10、伴惡心嘔吐、發(fā)熱 查體：上腹部壓痛 血清淀粉酶明顯增高：發(fā)病后68小時(shí)增高， 發(fā)病初期 AMY-S不升高不能排除AP 腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查全腹壓痛、肌緊張及反跳痛，出現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚斑，提示為出血壞死性胰腺炎。此時(shí)血淀粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分?jǐn)U張，CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。,6、腸梗阻,見于各種年齡的患者 兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多 成人以疝或腸粘連引起的多 老人則可由結(jié)腸癌等引起 腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣，體檢見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，“氣過水”聲 若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹

11、部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，迅速休克者提示絞窄性腸梗阻 X線平片檢查發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時(shí)腸梗阻診斷確立,小腸梗阻,7、腹腔臟器破裂,常見：外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力或自發(fā)破裂，宮外孕自發(fā)破裂 發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克 體檢：全腹壓痛，肌緊張，反跳痛 腹腔穿刺得積血: 證實(shí)為腹腔臟器破裂 宮外孕破裂出血:穿刺后穹隆部位常有陽性結(jié)果 實(shí)時(shí)超聲檢查、CT、婦科檢查等助鑒別診斷,8、輸尿管結(jié)石,突然腹痛 血尿 左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，會(huì)陰部放射 腹部壓痛不明顯 腹部X線攝片、靜脈腎盂造影確診,9、宮外孕,是婦科最危險(xiǎn)的急腹癥之一，須高度警惕 育齡期婦女，有停經(jīng)史，疼痛部位較固定，可有陰道流血 妊娠未破裂時(shí)，包塊較大者觸診可及，尿HCG（），B超可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū) 妊娠破裂出血者可有失血性休克表現(xiàn)，后穹窿穿刺可見不凝血,10、鉛中毒,見于長期接觸鉛粉塵或煙塵的人，偶爾亦見由誤服大量鉛化合物引起者 鉛中毒有急性與慢性之分 無論急性、慢性，臍周陣發(fā)性腹絞痛為特征，突然發(fā)作，常伴腹脹、便秘及食欲不振 查體：腹部體征不明顯，無固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音減弱 齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征 周圍血中可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血鉛和尿鉛的增