1、急慢性心功能不全的機械通氣治療,肺水腫的常見因素,心功能不全 輸液過多 外科手術后 高血壓患者 胸腔負壓過高 大氣道阻塞 氣管插管或切開導管過細 潮氣量（通氣壓力）、初始流速不足 嚴重肺間質病變 胸腔抽液,正常肺泡毛細血管結構,肺泡毛細血管膜,間質部,毛細血管,肺泡,肺水腫間質水腫早期,間質輕度水腫、不影響氣體交換氣急咳嗽,肺泡毛細血管膜,間質部,肺水腫間質水腫期,明顯水腫，肺泡受壓縮小輕度影響氣體交換,肺泡毛細血管膜,間質部,肺水腫間質肺泡水腫期,肺泡進入液體，明顯影響氣體交換,肺泡毛細血管膜,間質部,肺水腫的主要病理生理,影響氣體交換 低氧血癥 胸腔負壓顯著增加 加重水腫和氣體交換障礙 加

2、重心臟后負荷 血壓不穩(wěn)定,心臟后負荷,左心室后負荷左心室跨壁壓心室內壓胸腔內壓 正常心室內壓血壓 正常胸腔內壓-5mmHg 正常左心室后負荷血壓,胸腔負壓顯著增加對心臟的影響,顯著增加后負荷 不能增加前負荷,胸腔負壓與后負荷的關系,正常胸腔負壓 后負荷血壓(100mmHg)胸腔負壓(-5mmHg)105mmHg 顯著增加的胸腔負壓 后負荷血壓(100mmHg)胸腔負壓(-15mmHg)115mmHg 胸腔負壓導致后負荷增加10mmHg,后負荷與心輸出量的關系,后負荷下降心輸出量增加,后負荷,心輸出量,胸腔負壓與前負荷的關系,低水平的胸腔負壓 前負荷隨胸腔負壓的增大而增加 高水平的胸腔負壓 隨胸

3、腔負壓的增大前負荷維持不變,胸腔負壓與回心血流量的關系,胸腔負壓的顯著增大將導致胸腹交界部位靜脈的塌陷限流效應,胸腔負壓,回心血流量,限流效應,前負荷與心輸出量的關系,低水平 心輸出量隨前負荷的增加而增大 高水平 心輸出量保持穩(wěn)定,前負荷,CO,胸腔負壓顯著增大,前負荷基本不變、后負荷顯著增大 心輸出量下降 肺水腫加重 氣體交換障礙進一步加重,機械通氣的作用1,肺泡內壓增加 胸腔和間質負壓下降 肺水腫減輕 改善氣體交換,機械通氣的作用2,胸腔負壓適當下降 后負荷等值下降 如從胸腔負壓從-15mmHg降至-5mmHg，后負荷下降10mmHg，而無需血壓下降。 回心血流量和前負荷無明顯影響 心輸出

4、量增加 血壓改善 舒張期心室充盈量下降 冠脈供血改善,機械通氣的作用2,比強心劑和利尿劑作用快且安全 比擴血管藥物安全 擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還可降低心輸出量,通氣方式,首選經(jīng)面罩機械通氣 患者神智清，容易配合面罩通氣 迅速改善心功能 比較容易改善氣體交換 通氣時間短,人工氣道的選擇,心電活動嚴重不穩(wěn)定，如急性心肌梗塞伴嚴重心律失常 嚴重低氧血癥 出現(xiàn)高碳酸血癥 嚴重合并癥，如嚴重創(chuàng)傷、大手術 應用鎮(zhèn)靜肌松劑抑制呼吸道分泌物的引流,通氣模式和參數(shù),首選PSV+PEEP SP從56cmH2O開始，36分鐘增加1次 PEEP從04cmH2O逐漸增加至610cmH2O 達穩(wěn)定

5、呼吸狀態(tài)為合適,撤機,逐漸撤機 突然撤機容易導致后負荷再次增加和肺水腫再次發(fā)生 撤機失敗,慢性心功能不全,特點 心功能不全 前負荷很高 心肌本身功能很差-對藥物反應差 體循環(huán)小血管收縮 腎功能差-利尿差 血壓低，擴血管治療反應差 1/31/2合并中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停 機械通氣作用 同前 改善呼吸 對前負荷影響大,BiPAP呼吸機面罩通氣程序,準備,檢查呼吸機是否能正常運轉 更換濾網(wǎng) 檢查聯(lián)接管，避免漏氣 長時間應用呼吸機，應進行保養(yǎng),調整呼吸機,初始通氣 通氣鍵設定在S鍵(PSV) 或S/T(PSV/PCV) EPAP：最低位置(24 cmH2O) IPAP：68 cmH2O IPAP-

6、EPAP4 cmH2O,聯(lián)接,聯(lián)接氧氣：將氧流量調節(jié)在5L/min左右 固定面罩：使患者感覺舒適 聯(lián)接：必須最后聯(lián)接呼吸機,調節(jié)1,原則 使呼吸形式符合呼吸生理 一般30min內達穩(wěn)定狀態(tài),調節(jié)2,逐漸增加IPAP 每次13cmH2O 26min增加1次 直至呼吸平穩(wěn) 逐漸增加EPAP 一般至410cmH2O 不同疾病不同 IPAP隨EPAP同步增加 根據(jù)SaO2或PaO2調節(jié)氧流量 氧流量不宜過大,調節(jié)3,需FiO2過高(60%) 通氣量過大 通氣阻力過大 盡早建立人工氣道,調節(jié)5,鼻罩 個別或家庭 面罩 大部分,調節(jié)6,避免強令患者閉嘴呼吸 避免患者隨醫(yī)務人員指令呼吸,調節(jié)-6,吸氣壓力和呼氣壓力斜坡的調節(jié) 影響流速、潮氣量和人機同步 呼氣斜坡不宜使用,選擇要點,呼吸機選擇 數(shù)量 疾病的需