1、,128層CT肺動脈造影診斷肺動脈栓塞,概述,急性PE是臨床常見的急性血管疾病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢且死亡率高。 急性PE的癥狀、體征及實驗室檢查沒有特異性，漏診、誤診導致延誤治療時機常常造成嚴重的不良后果。近年來，隨著多層螺旋CT的普及及其在臨床上的廣泛應用，CT肺動脈血管成像（CT Pulmonary Angiography,CTPA）已逐漸替代肺動脈造影，成為急性PE診斷及治療監(jiān)測方面的首選檢查方法。,3,概述,CTPA可直接顯示段乃至亞段肺動脈內的栓子，被認為是診斷急性PE的臨床金標準。CTA的敏感性為83，特異性為96，陰性預測值為86；對葉及以上動脈的陰線預測值為97，段動脈的為

2、68，而段以下動脈則為25。 PE的影像學診斷主要依靠栓子的顯示，尤其是肺段及以下動脈內血栓栓子的顯示。,4,肺動脈栓塞的CTA征象,直接征象：CTA圖像顯示血栓在肺動脈內呈結節(jié)狀條狀、分支狀、不規(guī)則形充盈缺損，對比劑遠端呈杯口狀改變，表現(xiàn)為部分阻塞性、完全阻塞性附壁性或中心性充盈缺損（軌道征），較大的栓子可跨越數(shù)級肺動脈呈肺動脈鑄型。,5,肺動脈栓塞的CTA征象,間接征象： 肺動脈高壓，栓塞近端肺動脈擴張，遠端肺動脈分支纖細（殘根征）； 右心功能不全表現(xiàn)，心影增大，胸腔積液，胸膜肥厚；梗塞區(qū)肺灌注不均勻導致相鄰肺實質密度不均的“馬賽克征”，可以合并肺梗死呈尖端指向肺門的三角形高密度影，局限性

3、肺透亮度增高肺紋理稀少胸腔積液等。,6,不同重建方法顯示肺動脈栓塞,采用不同圖像后處理方法，對PE的檢出率存在差異。在葉及以上動脈內的栓子檢出率上，MPR（CPR）、MIP和VR沒有顯著性差異，而段及以下動脈內的栓子的檢出率上，MPR的檢出率優(yōu)于MIP，而MIP優(yōu)于VR.,7,不同重建方法顯示肺動脈栓塞,MPR或CPR是一種簡便的二維成像方法，它將一組橫斷面圖像的數(shù)據(jù)進行重新排列，進行任意斷面的二維圖像重建，與原始數(shù)據(jù)保持一致，所以是最準確的顯示方法?？蓪Ψ蝿用}逐級、逐支觀察，使得病變的定位更為準確和客觀?？纱_切觀察自肺動脈主干至56 級肺動脈分支血管。,8,不同重建方法顯示肺動脈栓塞,MIP

4、是通過計算機將掃描獲得的體素進行任意方向的數(shù)學線束透視投影，每一位線束方向上高于所選閾值的像素或密度最高的像素被投影在與線束垂直的平面上形成三維圖像，可以從任意投影方向進行觀察，避免對血管栓塞及狹窄程度估計不足。 MIP能夠很好地顯示肺血管的管徑、行經(jīng)情況。主要常用于顯示具有相對較高密度的組織結構，但所顯示的結構與鄰近結構沒有深度關系。,9,不同重建方法顯示肺動脈栓塞,VR技術是目前最接近常規(guī)血管造影的三維顯示方法，可以獲得真實的三維圖像。能夠利用掃描原始數(shù)據(jù)中的所有體素，根據(jù)各種成分的比例進行像素分類并以不同的色彩進行顯示，所獲得的圖像清晰、直觀、立體感強，并且可以三維任意旋轉?？梢灾庇^的顯

5、示肺動脈管徑、分支、多少、粗細及稀疏情況。,10,不同重建方法顯示肺動脈栓塞,但由于VR采用所有的體素成像，反而使得血管內栓子的顯示受到血管壁和栓子周圍對比劑的影響，尤其是對小血管而言，造成對栓子檢出率的降低。 每種圖像后處理技術具有各自的優(yōu)勢，只有聯(lián)合采用三種技術能夠最大限度檢出肺動脈內的栓子。,11,掃描技術,1.對比劑和注射參數(shù)：包括對比劑的濃度、注射速率、注射總量及掃描延遲時間。高濃度的對比劑更易取得良好的顯示效果，采用注射速率3.03.5ml/s的速度較為適宜。如果注射速率偏低則動脈內對比劑達到峰值時的濃度較低，直接影響重建圖像的質量；如果注射速度超過4.0mls，注射時壓力過大，容

6、易穿破血管壁，且出現(xiàn)對比劑不良反應的幾率明顯加大。,12,掃描技術,2.掃描參數(shù)：由于急性PE的檢查范圍較大，所以要選擇合適的掃描參數(shù)，尤其是選擇適合的層厚、螺距等。層厚是圖像質量的關鍵因素，采用更薄的層厚能夠顯示更細微的結構。螺距（picth）在掃描中顯得尤為重要，進床速度和層厚的比值即螺距。由于掃描的范圍取決于掃描時間和進床速度，所以在掃描層厚確定的情況下，螺距越小則床面移動速度愈慢；層厚愈薄則圖像質量愈好；但若掃描時間過長，將會導致患者無法很好地配合掃描。,掃描技術,3.掃描方向和受檢者的配合：由于肺動脈栓子主要發(fā)生于下肺動脈，采用足頭掃描方向有助于降低膈肌運動的影響，有利于發(fā)現(xiàn)下肺動脈

7、的栓子。受檢者的配合能夠最大程度降低運動偽影，但對于肺動脈栓塞的患者來講，很難達到掃描屏氣的要求，在檢查前吸氧有助于患者配合屏氣；進行呼吸訓練也一樣，且對于不能屏氣的患者而言，訓練采用短而輕的呼吸方式也能夠減少偽影，順利完成檢查。,128層螺旋CT主要優(yōu)勢,128層螺旋CT快速大容積掃描，時間分辨率俱佳，克服了單純橫斷面圖像的不足，重建層厚較薄(0.625mm) ，重建圖像清晰，能顯示肺動脈主干至56級肺動脈分支，可以從任意角度觀察肺動脈，從而使細小肺動脈分支內微小的充盈缺損表現(xiàn)更加準確、客觀。,15,128層螺旋CT主要優(yōu)勢,冠狀動脈掃描采用心電門控技術及小掃描野、顯示野，有效避免靠近心臟大

8、血管的波動偽影，提高了小血管的分辨率和肺動脈重建圖像的質量，其肺動脈三維重建圖像非常清晰。但肺野外帶肺動脈分支未能全部包含在內，故不能作為PE 首選檢查方式。,16,128層螺旋CT主要優(yōu)勢,對臨床以胸痛為首發(fā)癥狀，首診懷疑冠狀動脈疾病但又不能除外PE 時，可采用冠狀動脈掃描模式，這樣既可獲得冠狀動脈影像資料，又可診斷肺動脈大血管有無栓子，在減輕病人經(jīng)濟負擔的同時，為疾病診斷贏得時間。,17,128層螺旋CT主要優(yōu)勢,擁有強大的圖像后處理重建技術，不僅使心型肺動脈栓塞診斷敏感性和特異性提高，清晰顯示栓子的形態(tài)，對周圍性肺動脈栓塞也能良好顯示； 無動脈損傷，不受下腔靜脈金屬濾網(wǎng)的限制；,18,1

9、28層螺旋CT主要優(yōu)勢,128層CT對肺動脈栓塞影像表現(xiàn)的精細顯示，能夠對內科溶栓抗凝治療效果進行預測，有助于制定臨床治療方案，可對肺栓塞的病人行肺動脈成形術前風險評估和術后預后做出評價等。 根據(jù)相關文獻報道，螺旋CT對檢測肺動脈主干. 肺葉和肺段動脈血栓的敏感性為86%100%，特異性達92%100%。,19,正常肺動脈MIP,20,正常肺動脈VR,正常肺動脈VR,肺動脈栓塞VR,肺動脈栓塞,24,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞VR,29,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞,觸發(fā)點位置的設定,優(yōu)質肺動脈CTA圖像要求肺動脈對比劑濃度達到峰值的同時，應盡可能減少其他血管對它產生

10、偽影干擾，即肺動脈明顯增強，肺靜脈增強不明顯，主動脈內無增強，以利于區(qū)分肺動脈與肺靜脈，提高肺栓塞診斷的敏感度。 如果肺動脈強化達到峰值時采集數(shù)據(jù)且要盡量減少肺靜脈強化的影響，不能將觸發(fā)點的ROI置于常規(guī)的肺動脈干上。因為肺循環(huán)較快，從肺動脈到肺靜脈的循環(huán)時間僅為23 s, 可利用的增強時間窗非常窄。,32,傳統(tǒng)肺動脈CTA檢查監(jiān)測點,33,觸發(fā)點位置的設定,而將觸發(fā)點放在先于肺動脈干顯影的上腔靜脈平面。上腔靜脈達到閾值后，對比劑從上腔靜脈流到肺動脈且達到峰值的時間正好與觸發(fā)后機器啟動增強掃描所需要的延遲時間一致，這樣開始掃描點的時間正好是肺動脈峰值點開始的時間，既能在肺動脈峰值期間采集數(shù)據(jù),

11、 又減少了肺靜脈顯影的干擾，并可減少對比劑總量。,肺動脈CTA檢查監(jiān)測點,CTPA檢查方法,CTPA增強常規(guī)掃描兩期，掃描范圍從主動脈弓上緣至膈頂，掃描方向采用足頭方向。第一期即肺動脈期采用雙筒高壓注射器對比劑智能跟蹤閾值觸發(fā)技術，經(jīng)右前臂靜脈用18G靜脈留置針預注射生理鹽水30ml，感興趣區(qū)設在上腔靜脈，閾值120Hu, 團注速率4.5ml/s，延遲時間7s。肺動脈期掃描結束采用自動最短時間獲取第二期即肺動靜脈期圖像。,肺動脈期圖像觀察要點,注意房間隔和室間隔排除心房和心室間隔缺損； 檢查上腔靜脈和右心房的交界處以排除靜脈竇缺損； 應仔細檢查主動脈弓右外下方排除動脈導管未閉。 應確認肺靜脈是

12、否引流入左心房，以排除肺靜脈回流異常。 艾森曼格綜合征發(fā)生在肺血管阻力接近或超過全身血管阻力并且分流成為雙向或反向。這時，患者必須接受心臟或肺移植。,CTPA雙期掃描的意義,1.動脈期遠端肺動脈對比劑充盈不佳，易誤診為肺栓塞； 2.動脈期肺靜脈尚未充盈，可誤診為肺栓塞； 3.便于心血管測量，比如MPA/AA直徑及RV/LV等； 4.用于鑒別診斷肺動脈癌栓。 5.用于顯示肺動靜脈畸形、肺靜脈畸形引流、肺葉隔離癥等。,雙期增強掃描的優(yōu)勢,雙期增強掃描的優(yōu)勢,40,雙期增強掃描的優(yōu)勢,肺動脈分級,肺動脈分級：1級肺動脈為肺動脈干，2及肺動脈為右肺動脈、左肺動脈，3級肺動脈為右側葉間動脈、左側葉間動脈

13、及葉肺動脈，4級肺動脈為段動脈。 根據(jù)肺動脈位置分為5個縱隔動脈（肺動脈干、右肺動脈、左肺動脈、右側葉間動脈、左側葉間動脈），6個肺葉動脈，20個肺段動脈（上葉3個段、中葉或舌葉2個段、下葉5個段）。,肺動脈栓塞指數(shù),根據(jù)肺動脈內栓子的有無、位置和栓塞程度進行計分,目前有4種栓塞指數(shù)評價肺動脈的阻塞程度，即Miller、Walsh、Qanadli 和Mastora 栓塞指數(shù)。 Walsh評分：有創(chuàng)操作下評估； Miller評分：計算方法較繁瑣； Mastora評分：是常用的肺動脈栓子評分方法，側重于肺動脈阻塞的程度，具有簡單、實用和可重復性強的特點。 Qanadli評分：方法簡便，可重復性操作

14、性強、與肺動脈造影相關性強的優(yōu)點應用最為廣泛。,51,肺動脈栓塞指數(shù),Miller 和Walsh栓塞指數(shù)產生于1970年，最初是用于比較應用纖溶劑后肺栓塞的再通率。修訂后的Miller和Walsh栓塞指數(shù)適用于CTPA對肺動脈阻塞程度的評估。由于不能區(qū)別肺動脈是部分還是完全阻塞，Miller和Walsh栓塞指數(shù)的主要缺點是無法評價殘余的肺動脈血流對肺栓塞病情的影響。之后產生的Qanadli和Mastora栓塞指數(shù)被用于CTPA對肺動脈阻塞程度的定量評價。4種栓塞指數(shù)的計算方法不同，但不同研究顯示了它們之間有很好的可比性。,52,肺動脈栓塞指數(shù)的限度,1. 肺血管的阻力不僅與機械阻塞作用有關，還

15、受神經(jīng)體液機制的調節(jié)，但是肺動脈栓塞指數(shù)僅僅計算了機械阻塞因素對肺血管阻力的作用。 2. 4種栓塞指數(shù)均沒有計算外周肺動脈的栓子，Miller、Walsh、Mastora栓塞指數(shù)計算至肺段動脈，Qanadli栓塞指數(shù)則計算至亞段肺動脈。 3. 4種栓塞指數(shù)沒有考慮之前可能存在的肺栓塞或限制性肺疾病等會導致肺動脈壓力增加的疾病的影響。,肺動脈栓塞指數(shù)（Miller評分）,肺動脈造影結果：肺段血管存在栓子計1分。右肺動脈滿分為9分，左肺動脈滿分為7分。 左、右肺分別劃位3部分（上、舌、下/上、中、下）。各部分無阻塞計0分，中度阻塞計1分，嚴重阻塞計2分，完全阻塞計3分。左、右肺滿分均為為9分。 將

16、以上兩部分分值相加，結果即為Miller指數(shù)，最高分為34分。,54,肺動脈栓塞指數(shù)（Walsh評分）,肺動脈造影結果； 計算機后處理 。,肺動脈栓塞指數(shù)（Mastora評分）,根據(jù)動脈位置分為5個縱隔動脈，6個肺葉動脈，20個肺段動脈。 根據(jù)栓塞動脈的阻塞程度分為5級，并分別附以分值：1分，阻塞程度25%；2分，25%49%；3分，50%74%；4分，75%99%；5分，100%。 總的最大阻塞分值為155分（5+6+20）X 5。 肺動脈栓塞指數(shù)為各級動脈阻塞程序評分之和除以155.,56,肺動脈栓塞指數(shù)（Mastora評分）,計算公式為(nd)/s100。n代表肺動脈內栓子的數(shù)量（最小值

17、1，最大值31），d代表肺動脈截面栓塞的程度（最小值1，最大值5），s代表最大的阻塞評分（155分）。 Mastora評分方法是常用的肺動脈栓子評分方法，側重于肺動脈阻塞的程度，具有簡單、實用和可重復性強的特點。Engleke等報道，與Qanadli評分方法相比，Mastora評分方法與肺動脈壓的相關性最好（r=0.69，P0.0016），預測急性肺心病的價值最高。,57,肺動脈栓塞指數(shù)（Qanadli評分）,CTPA下直接測量節(jié)段肺動脈及亞段肺動脈的阻塞程度，并根據(jù)Qanadli評分方法計算栓塞面積。 將測量的結果逐一相加，每個區(qū)域的最高分為20分，總分為40分，其公式為(nd)/40100

18、，得出的數(shù)值為栓塞面積。 Qanadli栓塞指數(shù)是一個重要的死亡預測指標。Qanadli栓塞指數(shù)大于60%的患者預后較差。 Qanadli栓塞指數(shù)不適合評估慢性肺栓塞。,58,肺動脈栓塞指數(shù)（Qanadli評分）,具體方法為：測量左右各10條肺段動脈及20條亞肺段動脈(n)的栓塞程度(d)。 每條肺段動脈不存在栓子計0分，存在栓子但未完全阻塞管腔計1分，完全阻塞管腔計2分； 若段肺動脈以上出現(xiàn)栓子，則視為分支動脈完全阻塞，計滿分； 若亞肺段動脈管腔阻塞，視為其所在肺段動脈不完全阻塞，計1分，每條肺段動脈總分不超過2分。,59,肺動脈栓塞CT表現(xiàn),CT平掃：主要有以下征象。管腔內局限性密度增高；

19、局限性密度減低；肺組織密度呈“馬賽克”樣改變；肺梗死征象：以胸膜為基底的楔形實變，尖端與供血肺動脈相連；栓子近側肺血管增粗，而遠側肺紋理變細或缺如。胸膜增厚、胸腔積液以及肺動脈高壓等。（盧CTA書）,栓子近側肺血管增粗，而遠側肺紋理變細,栓子近側肺血管增粗，而遠側肺紋理變細,胸膜增厚、胸腔積液,肺組織密度呈“馬賽克”樣改變,肺組織密度呈“馬賽克”樣改變,肺組織密度呈“馬賽克”樣改變,肺動脈栓塞CT表現(xiàn),增強CT掃描：顯示血栓在肺動脈內呈結節(jié)狀條狀、分支狀、不規(guī)則形充盈缺損，較大的栓子可跨越數(shù)級肺動脈呈肺動脈鑄型。 根據(jù)栓子栓塞肺動脈的部位，分為中央型、周圍型和混合型。 根據(jù)栓子在血管腔內的位置

20、，將栓子分為4型：中央型；附壁環(huán)型；偏心型；閉塞型。,肺栓塞分型（3分型）,根據(jù)栓子栓塞肺動脈的部位，分為中央型、周圍型和混合型。 其中中央型肺栓塞僅累及肺動脈干、左右肺動脈、葉間肺動脈、葉動脈；周圍型肺栓塞僅累及段動脈或更小肺動脈分支；上述兩種類型并存者稱為混合型肺栓塞。 栓子形態(tài)：結節(jié)狀、分支裝、條狀、杯口狀、網(wǎng)格狀、蟲噬狀充盈缺損，鈣化。,新舊血栓鑒別,新鮮血栓：膨松，有張力，呈中心凸出充盈缺損，血栓呈圓形凸出影，出現(xiàn)雙規(guī)征、漂浮征、蜂窩征； 陳舊血栓：收縮感，呈半月形凹陷充盈缺損，附壁型壁不規(guī)則，約10%出現(xiàn)鈣化。,中央型肺栓塞（3型法）,中央型肺栓塞（3型法）,周圍型肺栓塞（3型法）

21、,肺栓塞分型（4分型）,根據(jù)血管內栓子的位置，將栓子分為4型：中央型，栓子位于血管中心，栓子周圍為高密度對比劑，多見于急性血栓；附壁環(huán)型：血管中心為高密度對比劑，而周圍環(huán)繞低密度栓子，多見于慢性血栓；偏心型，栓子位于血管一側，對側充盈高密度對比劑，急慢性血栓均可；閉塞型，栓塞的血管呈低密度而無對比劑充盈，容積再現(xiàn)圖像顯示肺動脈呈殘根狀改變，急、慢性血栓均可。,中央型肺栓塞（4型法）,中央型肺栓塞（4型法）,附壁環(huán)型肺栓塞（4型法）,偏心型肺栓塞（4型法）,閉塞型肺栓塞（4型法）,肺栓塞繼發(fā)肺動脈高壓及右心功能不全征象,1.心臟測量： 主要用于評價右心功能不全。 意義：右心室最大短軸直徑（RVd

22、）增大，左心室最大短軸直徑（LVd）減小，RVd/LVd比值1；室間隔平直或向左心室腔凸起等征象提示右心功能不全。 右心功能不全比肺血管床阻塞程度能更準確地判定肺栓塞的嚴重程度。 RVd/LVd比值1這個指標診斷右心功能不全的敏感度分別為78%和92%，特異度均為100%。,79,心臟測量方法,測量方法：右心室和左心室最大短軸直徑是指在CT橫斷面圖像心臟四腔心平面上測量室間隔和心室游離壁內面之間的最大距離（雙側心室測量可能不在同一層面）。 根據(jù)右心室最大短軸直徑（RVd）和左心室最大短軸直徑（LVd），計算二者的比值，得到RVd/LVd。,80,肺動脈高壓的心臟特征,（a）CTPA軸位像顯示右

23、心室肌厚度超過4mm（或3mm)，這是右心室肥大的表現(xiàn)。（b）CTPA軸位像顯示右心室擴張，是指在心室水平右心室與左心室直徑之比大于1，也可觀察到室間隔向左側移位。（c）CTPA軸位像顯示造影劑反流入擴張的下腔靜脈和肝靜脈。,右心室（RV）最大短軸直徑增大、左心室（LV）最大短軸直徑減小，RV/LV比值1,室間隔平直,室間隔向左心室腔凸起,RV/LV1,肺栓塞繼發(fā)肺動脈高壓及右心功能不全征象,2.靜脈測量：主要用于評價右心功能不全。 上腔靜脈（SVC）和奇靜脈(VA)、下腔靜脈（IVC）擴張； 奇靜脈(VA)、下腔靜脈（IVC）、肝靜脈(HV)、冠狀靜脈(CV) 造影劑反流。 根據(jù)奇靜脈、下腔

24、靜脈、肝靜脈、冠狀靜脈內有無對比劑確認有無對比劑返流。,86,上腔靜脈和奇靜脈的直徑測量的意義,急性肺栓塞時，右心系統(tǒng)容量和壓力的急劇增加會導致上一級回流靜脈系統(tǒng)結構的改變。 CTPA上在嚴重肺栓塞患者與非嚴重者間上腔靜脈的直徑顯著不同，上腔靜脈和奇靜脈的直徑在存活患者與死亡患者間有顯著差異。 Milne等研究了平均肺動脈壓力與上腔靜脈、奇靜脈直徑間的關系，發(fā)現(xiàn)上腔靜脈和奇靜脈直徑急劇增加的患者肺動脈壓力顯著升高，更可能出現(xiàn)右心衰竭。,87,下腔靜脈造影劑反流的意義,急性肺栓塞患者發(fā)生右心衰時可以觀察到三尖瓣關閉不全，它是右心室擴張的結果，也進一步導致了右心輸出量的下降。 造影劑反流入下腔靜脈是三尖瓣關閉不全的一種表現(xiàn)。因此，造影劑反流入下腔靜脈是急性肺栓塞患者右心衰竭的一種間接征象。,88,上腔靜脈、奇靜脈擴張,上腔靜脈、奇靜脈擴張,奇靜脈(AZ)擴張、返流,奇靜脈(AZ)擴張、返流,奇靜