1、最新山東省居民大病保險工作實施方案 最新山東省居民大病保險工作實施方案 為進一步健全和完善多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索經辦服務模式，創(chuàng)新醫(yī)療保險運行機制，根據(jù)山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作 _(魯政辦發(fā)xx13號)，制定本實施方案。 以科學發(fā)展觀為指導，堅持政府主導、市場運作、責任共擔、持續(xù)發(fā)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接、收支平衡、保本微利原則，在基本醫(yī)療保障的基礎上，全面實施居民大病保險制度，健全和完善多層次醫(yī)療保障體系。居民大病保險制度實行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨立核算、規(guī)范運作的管理模式，促進基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補，切實減輕患重特大疾病參

2、保人員的醫(yī)療費用負擔。 合理確定居民大病保險籌資標準和保障水平，充分發(fā)揮市場機制作用，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險的運行效率、運行質量和服務水平，形成穩(wěn)健運行的大病保險工作長效機制。 (一)保障對象。居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。新生兒按當?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。 (二)保障范圍。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經居民基本醫(yī)療保險補償后，

3、個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。 (三)合規(guī)費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。具體包括： 1.符合山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的藥品費用;省人力資源社會保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費用。 2.山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用。 3.經省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費用。 居民大病保險實行全省統(tǒng)籌，由省統(tǒng)一向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險服務。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，

4、參保個人不繳費?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構按照居民參保人數(shù)和省確定的人均籌資標準核算居民大病保險資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經辦大病保險的商業(yè)保險機構，剩余的20%，經省人力資源社會保障廳會同省發(fā)展改革委、 _、衛(wèi)生和計生委組織對商業(yè)保險機構經辦大病保險情況評估審計后，視評估審計情況于年底前撥付。xx年全省居民大病保險按每人32元劃撥資金。以后年度，由省人力資源社會保障廳會同省 _測算確定籌資標準，適時公布。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構撥付居民大病保險資金，按照財政部等部門關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險財務列支辦法 _(財社xx36號)、 _利用基本醫(yī)療保

5、險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險會計核算補充規(guī)定 _(財會xx21號)執(zhí)行，并按社會保險基金財務制度、社會保險基金會計制度等規(guī)定進行賬務處理。 xx年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。 以后年度，由省人力資源社會保障廳會同省 _按照每年的籌資標準，合理確定居民大病保險補償

6、政策。 (一)承辦方式。省人力資源社會保障廳會同省發(fā)改委、省 _遵循公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府采購選定承辦全省居民大病保險的商業(yè)保險機構。原則上2年為一個采購周期，每個采購周期選定3-4家保險機構承辦全省居民大病保險經辦業(yè)務。 (二)準入條件。商業(yè)保險機構承辦居民大病保險必須具備以下基本條件：具備保險監(jiān)管部門公布的經營大病保險的資質;依法合規(guī)經營，近3年內無重大違法違規(guī)行為;在山東省行政區(qū)域內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽;具有較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價;在所有市、縣(市、區(qū))設有分支機構，具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;

7、配備醫(yī)學、財會等專業(yè)背景的專職服務人員隊伍，人員素質、數(shù)量、專業(yè)結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要;信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構和統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險信息平臺實現(xiàn)有效對接，大病保險費用能夠實行即時結算;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并能提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務專項管理和單獨核算;具有承辦與基本醫(yī)療保險相銜接的補充醫(yī)療保險的經驗;符合國家和省規(guī)定的其他條件。 (三)合同管理。省人力資源社會保障廳協(xié)調確定商業(yè)保險機構具體承辦區(qū)域，并與商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。為保證政策的連續(xù)性，合同期限原則上簽訂2年。要依據(jù)大病保

8、險政策規(guī)定，在合同中明確籌資標準、保障范圍、補償標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責任等內容。要遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴格控制商業(yè)保險機構運營成本和盈利率。商業(yè)保險機構承辦居民大病保險盈利及成本，不超過當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)療保險基金;虧損不超過4%的部分由商業(yè)保險機構承擔，虧損超過4%的部分，通過下年度調整政策適當解決。要按照社會保險個人權益記錄管理辦法(人力資源社會保障部令第14號)的規(guī)定，嚴格信息管理，在合同中明確約定商業(yè)保險機構對參保人員的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理居民大病保險以外的其他用

9、途，不得向第三方交換。合同要對承辦方配備的工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責等內容進行約定。各市和具體承辦保險機構通過協(xié)商，簽訂合作協(xié)議。簽約雙方都要嚴格履行合同，一方違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的，合同另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。 (四)經辦服務。各級人力資源社會保障部門要加強對大病保險經辦工作的協(xié)調指導和監(jiān)督管理。要將居民大病保險資金收支納入居民基本醫(yī)療保險基金預算和決算管理，規(guī)范居民大病保險資金撥付流程;要協(xié)同推進基本醫(yī)療保險、居民大病保險支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構要以為參保人員提供便捷服務為

10、原則，在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核、系統(tǒng)對接與信息交換等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機構做好銜接和協(xié)作，為商業(yè)保險機構對參保人提供“一站式”即時結算服務創(chuàng)造條件;要借助商業(yè)保險機構的人力資源，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)保費用控制的管理，健全定點醫(yī)療機構考核機制，將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標納入考核內容;要引導和鼓勵參保居民實行分級醫(yī)療、按需救治，充分利用基層醫(yī)療資源，通過差別化的醫(yī)保支付政策，引導和鼓勵分級診療和雙向轉診，康復期的患者應轉回所在地基層定點醫(yī)療機構救治，降低醫(yī)療費用，控制大病保險基金支付風險。 商業(yè)保險機構經辦大病保險

11、獲得的保費，要實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力;每季度要將全省居民大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況報送省人力資源社會保障廳，并將各市的情況分送當?shù)厝肆Y源社會保障局。要定期將居民大病保險的收支運營、補償?shù)认嚓P情況向社會公示，接受社會監(jiān)督。要主動配合醫(yī)療保險經辦機構和依托其信息系統(tǒng)，加強居民大病保險管理，做好醫(yī)藥費用審核、支付結算和業(yè)務咨詢等工作;完善服務流程，提升服務效率，及時合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用，并充分利用商業(yè)保險機構網點分布廣的優(yōu)勢，為參保人異地就醫(yī)結算提供便利服務。 (五)報銷流程。居民大病保險醫(yī)療費用和居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按相關

12、規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結算。參保居民在具備即時結算條件的定點醫(yī)療機構，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險一并即時結算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構審核后及時撥付定點醫(yī)療機構;尚不能實現(xiàn)即時結算的，由參保居民到商業(yè)保險機構在參保地醫(yī)療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。經濟困難家庭申請社會醫(yī)療救助的,商業(yè)保險機構要及時為其出具規(guī)范的報銷證明。 (一)加強領導，抓好落實。各地和商業(yè)保險機構要充分認識開展大病保險工作的重要意義，加強組織領導，明確責任分工，精心組織實施。要及時總結工作經驗,研究解決工作推進過程中出現(xiàn)的新矛盾和新問題，確保大病保險政策落實到位。 (二)統(tǒng)籌兼顧，做好銜接。各市要建立由政府相關部門和商業(yè)保險機構參與的大病保險工作協(xié)調推進機制，加強溝通協(xié)作,形成工作合力。要細化配套措施,做好基本醫(yī)療保險、大病保險與社會醫(yī)療救助制度政策的銜接。 (三)強化監(jiān)管，加強考核。各地要將大病保險資金收支納入基金預決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全;要加強對大病保險運行情況的評估研究，開