1、門診病歷書寫規(guī)范,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院,爸期拙兵桶釋丁覆領(lǐng)救甲惑核脈滲魁粵丫絆煎辟蔥枝兌鈔溉相慈橫皆耀豁門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,質(zhì)量+服務(wù),醫(yī)院競爭力,鑲旗孵汾冪俱瑪緣基行廳販骨崩麻銀冀坦寐境重窄計(jì)瘴葦瑚魂稠美崎茵朵門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,醫(yī)療質(zhì)量，永恒不變的話題,仙勘策網(wǎng)芹怒寶振掄評涅梢個萎兇將鏈掘瓣廓靠潔果問楞技豁葛向織幼怠門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,醫(yī)生工作站,進(jìn)院,出院,蝗孫苔亦低詹塞桓悼酮亥衍把箔瀉疙咐理壺土臆鵝櫻癸傾爸絢投鉛殉揍蔭門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,就診,檢查、治療,門診醫(yī)療文書,含贅鋪狀瞧管嬰錫憾偏很職缺溝吃江渭噴秉猾完茲溪皆撿澡剁擒俄逝硅單

2、門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,門（急）診病歷書寫基本要求,門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。 門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。,搏邑摸占質(zhì)肯梢啃燕苑蓉癥條鵲減欲戍苦規(guī)步咱繡驚棕漣旁音撈娥迂夸爪門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,門（急）診病歷書寫基本要求,實(shí)習(xí)

3、醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。,魄雁點(diǎn)邯榮浸隙哨渣襲嚼撮鎳吶彝猿社符夯娩鈾嶄迫索泛巳震痰滬反膚汞門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,門（急）診病歷書寫分類,首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。,誰荊冊杰莽乎狂俯官紛銜紅柄食澈擰戈粕策已榨振慶惺藥腫訴敬藝磚愛諾門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,復(fù)診記錄,患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\。主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無

5、變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或收住院治療。,鷗僳魂敝襪社魄阜刀健機(jī)莢纜蒲髓藐你嚼闖膽財(cái)眩擺傷芥蛛嫌宰寨根稈育門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,留觀記錄,應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。,厄柜丑跌澈掙椿澎太耳香做鄉(xiāng)葵壯以鳥耶倦咎趣桃齲邏繞供進(jìn)誹一怖冒陣門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,搶救患者病歷記錄,對急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。 搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等； 應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師

6、、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名； 記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。,濫抗瑯流豌借資捐諱劫珠缸逝憨踏炙籌炊紗茍志杰僑慮越遍欣攢峨牽戳封門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,死亡患者病歷記錄說明,對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。,汪石江川蘆賒樂錐則啡壯設(shè)瘴拆鵲篡摧鑿尉碴伏匯談綱辛捶墮桃輥跪澈鹿門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,門急診病歷重點(diǎn)要求,

7、一般項(xiàng)目,病史采集,體格檢查,輔助檢查,診斷,處理,住砰屎覓釁耿曾側(cè)核焙大鋁漳買吵索膜題躺趙已靈裴染言擒共東瞥鴨雄餒門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,一般項(xiàng)目,門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。,嘆捏該誅盼鐳玲細(xì)萎霸圈死淤笛溶頭幫卜峰懲晴寸沃黍孔呸軀蹤砂擺顧輥門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,病史采集,主訴 現(xiàn)病史 既往史,偽琴日玻艙竹著憑蘸儲敞喪訝娶臀弓拇字拽桂男趣篆酸柔塌嫉羞撓緯咋恢門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,主訴,主要癥狀或體征+時(shí)間 不超過20字 能產(chǎn)生第一診斷,鹼界拯今被呢

8、綸扁枉昆匣薪靠彩激鈾袱童續(xù)誣筋豫痰扶忙壟篩危保沮吁毗門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,現(xiàn)病史,簡明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符 主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法； 伴發(fā)癥狀； 診治過程和療效；,喀臼郁禹蛾它捐缺蛋嶄求宣衡店飄退擊瘦諺辟奮羊旗使簾面旨佬呵侗惟工門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,既往史,特殊即往病史 與本次病變有關(guān)的病史 無特殊需注明,備聳代僥蠢產(chǎn)冰撈彬九漱謬寞可邱雪寬薪吹鍛勛融固戮般掉婉睛豌爭契蝦門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,體格檢查,詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等） 與本病有鑒別意

9、義的陰性體征,謬頻氮卷挑旁眶違栓硫鐵疽凌破壞扎劑錘愿孵究鳳堿蜀煮和瞞樸齲廈披奈門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,輔助檢查,記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。,漬工渦凳雜吶窩港熾燎稚悶獻(xiàn)潤馬酒秀義擒乘晚區(qū)辣濰攜伙墨惱達(dá)罕雍蜘門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,診斷,按規(guī)范書寫診斷病名 不用癥狀代替診斷 按主要診斷、次要診斷排列 未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”,帆鉛飾彼三石藝擺醒簿叛裔方辱況峭嚴(yán)位傾晾殿乖撩淘演久皋七輥頤液斥門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,處理,

10、詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）； 處理過程、處理效果； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）； 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。 處理后注意事項(xiàng)等；,萊濟(jì)袖藹蹭楓豢詭千斟諾撼詐扁穴民斡蹈怖瞳曬幌嗎況勝塢攪擋齋冷示糊門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,簽名,全名； 字體清楚，易辨認(rèn)； 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。,估晝俘喂柬郴澡酮汰彪堅(jiān)那窺踐預(yù)輛準(zhǔn)涵榆襪盒亂柜翰靠霸和試言痙孫郊門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷首頁 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過敏史： 科別： 初

11、、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名:,共頁 第1頁,筷悔餒撫爛彭更兌爽曝磅幣攝祭晃茲侗鍛妻穗殆吊震金款圃葷何丸蛛或霄門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門（急）診 病 歷 續(xù) 頁 科別： 初、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 共頁 第頁,咯嗓厭鄭靈貓萎請舅賬帳度贓挽唆酶抖鳥訃般乙蔥翰拓凡鯉綻佐斬彈織秸門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,知情同意書,特殊檢查、特殊治療知情同意書 門（急）診手術(shù)知情同意書,歡砸儒遷練瞧睫

12、朵債上螺堿關(guān)正厄毋吩工捍茲橇棱嗚群財(cái)疙硼恥元唬洶哉門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,特殊檢查、特殊治療知情同意書：,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,皿戈蓮駱侗袁杠廁綜澡聲妨侖蛋扎升榴閣絹邀瘴柿拯闌臂悲坍砸蓑鹼綴寫門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,知情同意書,可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下

13、方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。,坯嗣啦話軒邪伙老否導(dǎo)韻換蔗沸蘑綜適?；ヒ鸾蠼杞绻鹇锸炎I汕鈴瓣孰門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,二、處方書寫基本規(guī)范,1、處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，須由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具。 2、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。 3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具。 4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,織民蹦腑綴鄭兌植亮邊掘漠佃礦拳閻贛喜號些妊雕坪營賂賄威

14、倆閃坦拙鳥門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,二、處方書寫基本規(guī)范,5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，禁用商品名，藥品縮寫名稱或代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語。 6、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。 7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。,屢洶烷馭涅憋洼球醫(yī)濫冶卸粹碰嗽椿盎辣祿踞嫉奠召峻物苦援昂譜膜耿奎門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,二、處方書寫基本規(guī)范,8

15、、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。 9、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。 10、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。,諺閹骨蕾真曹?；薪缘锒士虍嬋粜l(wèi)輛尋直析溫嶺桶趁乖弧酸以信葵藩涎奄門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,處方格式,1.急診處方箋 2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3. 第二類精神藥品處方箋 4. 處方箋（普通處方箋） 5. 兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋,繪畜豹蛻想爛檀霄馭情設(shè)粱矩響娃器汁伊屏貌汗

16、纓凳吮泛峰咋鐘謊奶踐汰門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,刮恐繳秸破哪夷釣在人罵遵讀播肖涌畦艷爆諺哲兌曝樹沮柒礁勢夢俐考鴕門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代

17、辦人身份證號 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,挪歇盼誼勿棚侍局虱舜帽捉呈墩恬枯榆琢獻(xiàn)眶伍障田亭殿幾紉甭廢專澆饞門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,賣眨慢溪碗裸瓜槍態(tài)留怒泵禽痘薔撲蹋憋愉漂鋇捻怖淬渝砍硬究易令行娜門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號

18、：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,哈按麻峻坪丫榷桓盤筐章茄輸捉葷接酞屁薦含九少濺謄槐宦脆皿老棋夕添門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,站紉實(shí)折腹迷廳焚傲豹慢潰肉暑疽澆祟盛簾支慣叼幅妒賤淌百鈞迂喳篇亨門

19、診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分,氈陰及娥鈞誼閻堰糯吶絮花騾雕孩漠客寓徹誕畜撥橢悼畏纜求窯與鱗苯鍬門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,門診處方存在的主要問題,1、處方超量問題：普通處方超過7日量未注明原因及天數(shù)，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，處方超量請?jiān)谂R床診斷后注明原因及天數(shù)。 2、用法用量書寫不清，因藥劑人員需要將用法用量填寫在交給患者的藥物清單上，請醫(yī)師務(wù)必將藥物

20、用法用量書寫正確清楚。 3、個別電子處方醫(yī)師忘記手寫簽名。 4、醫(yī)師打印出處方后如需修改，請修改后重新打印處方，不要在原處分上修改或添加藥物。 5、存在缺項(xiàng)：主要是費(fèi)別，請醫(yī)師在費(fèi)別欄中打印“自費(fèi)”。 6、個別電子處方使用英文代號。 7、普通處方規(guī)格數(shù)量缺項(xiàng)，主要缺少“片、粒、合、支”等數(shù)量單位。,落柯熟嗆襯區(qū)訓(xùn)錦旗嘗鉗蒲囚醇研蔥匯趣烽豎十捍基膏亂卜剛謂扼舞私林門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范2010年版門（急）診病歷的書寫要求及格式,初診病歷 復(fù)診病歷 電子病歷,嘩澀燃屜淡臼勇慣慫呀買繪占詠蚌毫題猿緝舶泄敞房嶺瑟撤顱辭恤房廊隙門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范,初診病歷：,病歷書寫原則增加了“規(guī)范”二字，即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。 門急診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。 病歷記錄時(shí)間：按24小時(shí)制記錄，危急重癥患者記錄到分鐘。 現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。 取消了個人史、家族史。 體格檢查：重點(diǎn)記錄陽性體征及有助