1、,人工通氣的治療及護(hù)理,一、基礎(chǔ)知識,（ 一）、呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的,1、維持適當(dāng)?shù)耐?，使肺泡的通氣量滿足機(jī)體的需要。 2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3、減少呼吸肌的作功。 4、肺內(nèi)霧化吸入治療。 5、預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,（二）、適應(yīng)癥的生理指標(biāo),1、自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于13者。 2、自主潮氣量小于正常13者。 3、生理無效腔潮氣量大于60者。 4、肺活量小于1015ml/kg者。 5、PaCO250mmHg(COPD除外)且有上升趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。 6、PaO2正常值13者。,(三)、不同病因呼衰

2、的呼吸機(jī)治療時機(jī)選擇,上呼吸道梗阻：表現(xiàn)吸氣呼吸困難-解除梗阻或建立人工氣道再據(jù)每分鐘通氣量是否滿足人體的需要決定是否應(yīng)用呼吸機(jī) 吸入氣體氧濃度不足：主要表現(xiàn)呼吸頻率增快、MV增加提高吸入氧濃度：吸氧濃度應(yīng)逐步增加,由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼衰：表現(xiàn)為進(jìn)行性缺氧、進(jìn)行性呼酸在吸氧濃度60時，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，PH小于7.3：上呼吸機(jī),由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止應(yīng)盡早使用呼吸機(jī),慢性阻塞性肺?。–OPD）：主要表現(xiàn)為缺氧、呼酸、意識障礙吸氧后PaO2仍低于45mmHg或RR大于30次分，

3、PH小于7.25上呼吸機(jī) 神經(jīng)肌肉疾?。褐饕憩F(xiàn)呼吸驅(qū)動力不足盡早上呼吸機(jī),（四）、禁忌癥：,1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、張力性性氣胸病人。 4、心肌梗塞激發(fā)的呼吸衰竭。,二.使用呼吸機(jī)的基本步驟,1、指征 2、有無禁忌癥 3、確定控制呼吸或輔助呼吸 IPPV；SIMV;MMV;PSV;CPAP 4、方式 5、確定MV（分鐘后通氣量） 一般810ml/kg,7、確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需： 頻率（F）、潮氣量(TV)、 吸氣時間（IT）,（一）三個參數(shù)： 呼吸頻率（F） 潮氣量（TV） 吸氣時間（IT）,三個參數(shù)的調(diào)節(jié)方法： （1）、F、MV、IT

4、 （2）、TV、IT、ET (3)、 F、MV、I:E （4）、F、IT、flow調(diào)節(jié) (5)、 F、I:E、flow調(diào)節(jié) （6）、 IT、flow、ET調(diào)節(jié),（二）確定FiO2,吸入氣氧濃度FiO2: 一般可從30開始，據(jù)PaO2的變化逐漸增加。長時間通氣不超過50,（三）確定PEEP,PEEP:當(dāng)FiO20.6而PaO2仍60mmHg應(yīng)加PEEP，并將FiO2降至0.5以下。從小逐增。,（四）報(bào)警設(shè)置,確定報(bào)警限:據(jù)呼吸機(jī)不同，參照說明調(diào)節(jié)。 氣道壓安全閾：一般在峰壓之上510cmH2O,（五）溫化、濕化器,一般3436,（六）觸發(fā)靈敏度,據(jù)自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為24cmHg或0.

5、1L/S,三、人機(jī)對抗,表現(xiàn)（1）、病人躁動、不耐受 （2）、潮氣量不穩(wěn)定，忽大忽小 （3）、呼出氣CO2檢測：波形呈箭毒樣切跡，嚴(yán)重時呈冰山樣改變 （4）、指針擺動明顯,人機(jī)對抗的處理,1、爭取病人合作 2、逐步過渡 3、排除病人以外的因素 4、針對原因處理,四、撤機(jī),（一）撤機(jī)指征,1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定 2、呼吸功能明顯改善 3、血?dú)夥治鲈谝欢螘r間內(nèi)穩(wěn)定 4、酸堿失衡糾正、水電平衡穩(wěn)定 5、腎功能基本恢復(fù) 6、向病人交代清楚,（二）撤機(jī)方法,1、直接撤機(jī)（1）、全麻后病人，（2）、短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸的病人。 2、SIMV過渡撤機(jī)：逐步減少F、MV 一般每34h逐步減少F 2次/

6、分 當(dāng)F減少至23次/分，TV400500ml,血?dú)夥治鼍S持正常時。 3、PSV:,五、護(hù)理,（一）、護(hù)理的重要性：,應(yīng)用呼吸機(jī)治療的病人，多為神志模糊或昏迷的呼吸衰竭者，生活不能自理、語言表達(dá)障礙、合并癥多、病情變化大且迅速、監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)報(bào)警多而重疊等，這些必然給護(hù)理帶來極大的工作量，稍有疏忽即可造成必然的生命危險(xiǎn)。要求醫(yī)務(wù)人員必須有高度的責(zé)任心、靈敏的反應(yīng)和應(yīng)急能力，并且身體素質(zhì)好。,（二）、護(hù)理的主要任務(wù)：,1、病人情況的認(rèn)真觀察和詳細(xì)紀(jì)錄 2、多而繁重的一般護(hù)理和治療的實(shí)施 3、氣管插管或切開的特殊護(hù)理 4、呼吸機(jī)通氣效果的觀察和緊急情況的診斷處理 5、病人的心理護(hù)理和教育,（三）、

7、臨床情況的護(hù)理,全面觀察： 專人護(hù)理 治療反應(yīng) 病情變化 詳細(xì)紀(jì)錄,1、神經(jīng)精神癥狀和體征,神智變化； 瞳孔； 知覺； 神經(jīng)反射； 運(yùn)動狀態(tài)。,2、皮膚變化：,1）、面部皮膚潮紅、多汗提示CO2潴留。 2）、膚色蒼白、四肢末端濕冷提示低血壓、休克、代謝性酸中毒等。 3）、口唇、甲床青紫提示低癢血癥、末梢灌注不良。 4）、頸部靜脈怒漲提示中心靜脈壓升高。 5）、球結(jié)膜、踝部水腫提示輸液量多或低蛋白血癥。 6）、沿靜脈紅腫提示靜脈炎。,3.呼吸的觀察：,呼吸頻率、胸廓的起伏幅度、呼吸肌的運(yùn)動、有無呼吸困難表現(xiàn)、自主呼吸與機(jī)械通氣的協(xié)調(diào)等。,4.循環(huán)功能的變化：,血壓；心率；心律；心電圖；末梢循環(huán)；

8、心音的強(qiáng)弱；心肌收縮力、心排血量等。,5.體溫：,體溫升高可能有感染發(fā)生或濕化器溫度過高；體溫下降、皮膚蒼白濕冷休克。,6.腎功能觀察：,尿量； 血電解質(zhì)； 尿素氮等； 出入總量的對比。,（四）、一般護(hù)理：,幫助病人翻身、拍胸； 褥瘡的防治； 眼睛的護(hù)理； 口腔護(hù)理； 路感染的預(yù)防； 靜脈炎的預(yù)防； 胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給； 其他護(hù)理。,（五）、氣管插管的護(hù)理：,1、隨時檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或滑出。 2、頭部稍微后仰，以減輕導(dǎo)管對咽、喉的壓迫。 3、12小時轉(zhuǎn)動變換頭部，避免隨呼吸體表壓傷及導(dǎo)管對咽喉的壓迫。 4、導(dǎo)管要固定牢靠，避免隨呼吸運(yùn)動使導(dǎo)管上、下滑動

9、，以損傷氣管粘膜。 5、選用適當(dāng)?shù)难缐|，比導(dǎo)管略粗，避免病人將導(dǎo)管咬扁。,6、注意口腔護(hù)理，定時用3%雙氧水和清水沖洗。 7、若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)、死腔量大，可把留在口腔外的導(dǎo)管剪除。 8、注意氣管及口腔吸痰。,9、為防止氣管套囊對氣管粘膜的長時間壓迫，每間隔34小時將套囊氣體放掉35分鐘，放氣前先行口腔、咽部吸引。放氣后套囊以上的分泌物可流入氣管，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)管吸引。重新充氣壓力不要過高，可采用最小漏氣技術(shù)。 10、氣管拔管后應(yīng)密切觀察病人，注意有無會厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并給予鼻導(dǎo)管或開放面罩吸氧，以防低氧血癥。,10、呼吸道分泌物的清除。 11、心理護(hù)理和教育。,（六）病人管理,體位管理

10、,正確合適的體位有利于排痰，保持呼吸道通暢，并能有效的預(yù)防某些并發(fā)癥的發(fā)生。體位應(yīng)視病種、病情而定。對危重、昏迷、煩躁的病人應(yīng)取平臥位，頸部兩側(cè)用沙袋固定；對口、咽部手術(shù)的病人可取半座位或半臥位，使頸部舒展，以利呼吸和排痰。手術(shù)當(dāng)日不宜過多變換體位，以免氣管套管脫出，以后則視病情變化經(jīng)常變換體位，盡可能鼓勵病人早日下床活動，防止肺部并發(fā)癥。,（七）、合理氧療,氧療是人工通氣時最常用或支持措施之一，因手術(shù)后呼吸道的溫度調(diào)節(jié)和濕潤功能喪失，如長時間吸入未經(jīng)加溫濕潤的氧氣，可導(dǎo)致支氣管分泌物粘稠，痰液不宜咳出。吸入加溫加濕的氧氣，可增加氧分子的彌散能力及氧分壓，提高氧療效果，同時可以保持呼吸道黏膜的

11、濕化、濕潤，利于痰液排出。臨床上常用恒溫的無菌的蒸餾水、生理鹽水作為氧氣濕化液，病人感覺呼吸溫和和舒適、通暢、咳痰容易。,（八）、氣道的濕化,氣管插管或氣管切開后氣道自身的是化、濕化作用明顯降低，甚至消失，造成管腔分泌物粘稠、痰痂阻塞管腔，影響正常的呼吸功能，同時也易導(dǎo)致細(xì)菌侵入而致感染。有試驗(yàn)證明，肺部感染率可隨氣道是化、濕化程度的降低而升高。因此，充分的氣道濕化有利于排痰，保持呼吸道通暢，防止肺部感染的發(fā)生。,1. 霧化吸入,臨床上應(yīng)更局、根據(jù)病人的病情、痰量、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定霧化吸入的次數(shù)，加入相應(yīng)的藥物進(jìn)行霧化。有人提出小霧量、短時間、間歇霧化，2h霧化吸入10min，可增加黏

12、膜的用藥濃度，達(dá)到局部預(yù)防、治療感染的目的，避免了長時間霧化劑進(jìn)入終末氣道導(dǎo)致肺不張，增加肺內(nèi)分流，引起病人血氧分壓下降。,2. 氣管內(nèi)滴藥,臨床上常用間斷滴注和持續(xù)滴注兩種霧化方法。,(1) 間斷氣管內(nèi)滴注濕化,是用注射器吸取濕化液3ml5ml,去掉針頭后將濕化液緩緩滴入或直接推入氣管套管內(nèi),一般每隔2h一次,每次1ml3ml,間隔的時間視痰液的粘稠度而定。,（2）持續(xù)滴注濕化,將配置好的濕化液（生理鹽水200ml加氟美松5mg、慶大霉素16萬u、糜蛋白酶8000u）連接靜脈輸液管，排氣后剪掉針頭，將頭皮針軟管直接插入氣管套管內(nèi)5cm8cm，以35d/min速度滴入。,3、生理鹽水紗布濕敷氣

13、管套管外口,用雙層無菌紗布在生理鹽水中侵濕蓋于氣管套管外口，干后及時更換，可增加吸入空氣的濕度，還可減少塵埃的進(jìn)入。,4 、吸濕性冷凝濕化器（HCH）的應(yīng)用,HCH連于氣管套管外部，俗稱“人工鼻”，它模擬人體解 濕化系統(tǒng)機(jī)制，可循環(huán)呼出氣的熱和水分（呼出氣通常35C,濕度達(dá)100%），即吸收呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。近年來HCH以高效的溫濕化作用在臨床得到廣泛應(yīng)用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)具有很大的優(yōu)勢。,5、吸痰,（1）吸痰時機(jī),根據(jù)病人咳嗽有痰、吸引不暢，聽診有羅音，呼吸機(jī)壓力升高，血氧分壓、血氧飽和度下降等再進(jìn)行吸引。應(yīng)用血氧飽和度監(jiān)測，可以做到及時吸痰，而又減少不必要吸痰。,（2

14、）吸痰前給予充分吸氧,吸氣前先給予純氧，吸氧后立即吸痰，血氧飽和度不致下降。 如果肺功能欠佳，吸純氧后吸引使血氧飽和度下降，應(yīng)監(jiān)測血壓、心率，并給予過度通氣1s15s,過度通氣一般不宜超過3次。,（3） 掌握吸痰技巧,選擇粗細(xì)合適（氣管套管內(nèi)徑的1/2）、質(zhì)地適宜的吸痰管。吸痰時應(yīng)將吸痰管徐徐插入氣管套管內(nèi)，達(dá)到一定深度時向上提取，緩緩轉(zhuǎn)動吸引，每次吸引時間不宜超過15s，反復(fù)吸引不宜超過2次。,提倡一次性吸引，吸引次數(shù)不應(yīng)超過3次，若吸痰一次不能吸凈者，可給予吸氧，待血氧飽和度上回升后在再吸痰。 吸痰時應(yīng)注意監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，如病人出現(xiàn)心動過速、期前收縮、血壓下降等應(yīng)該停止操作，吸

15、氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸。,六、呼吸機(jī)的保養(yǎng)和消毒,（一）、呼吸機(jī)保養(yǎng)、消毒的意義 （二）、呼吸回路的拆卸和清潔 （三）、呼吸機(jī)的消毒種類和方法,（一）、呼吸機(jī)保養(yǎng)、消毒的意義,1、避免交叉感染； 2、延長呼吸機(jī)壽命； 3、為搶救成功提供基礎(chǔ)。,（二）、呼吸回路的拆卸和清潔：,拆卸。 管路的清潔。,（三）、呼吸機(jī)的消毒種類和方法：,1）呼吸機(jī)的消毒種類： （1）日常消毒； （2）終末消毒。 2）藥物浸泡消毒法。 3）氣體熏蒸消毒法： （1）甲醛熏蒸消毒法； （2）環(huán)氧乙烷氣體消毒法； 4）射線照射消毒。,（四）呼吸機(jī)的保養(yǎng)：,1）專人保管呼吸機(jī)，保證各種管道消毒后備用。儀器外部保持清潔。 2）溫化濕化器用完后應(yīng)徹底清潔、消毒備用。 3）定期檢查、更換氧電池、活瓣、皮囊、細(xì)菌濾過器等