1、護(hù)理倫理學(xué),第五章 護(hù)患關(guān)系倫理(一),案例分析一,患者輸液過敏 護(hù)士被打索賠 去年10月28日上午，蔣某在云南省安寧市人民醫(yī)院輸液，因藥物過敏，全身出現(xiàn)紅色皰疹。之后，蔣妻朱某和哥哥趕到醫(yī)院，找到護(hù)士趙某，要求查看蔣某的處方單，遭到拒絕，雙方因此發(fā)生了爭執(zhí)，以至發(fā)生肢體接觸。警方給予蔣某拘留10天的處罰，對朱某罰款200元。,案例分析一,當(dāng)天下午，受傷的護(hù)士趙某住進(jìn)了醫(yī)院，治療48天里，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6000余元。其傷情經(jīng)司法鑒定，確認(rèn)為輕微傷。 出院后，趙某向安寧法院提起訴訟，請求法院判令蔣某等3人賠償醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用4.6萬余元。蔣某等3人則認(rèn)為，自己一方在輸液時發(fā)生過敏反應(yīng)，現(xiàn)反被護(hù)士追討損失

2、，他們不服。,案例分析一,安寧法院審理認(rèn)為，蔣某輸液過敏屬實(shí)，但其妻及哥哥到醫(yī)院討說法打傷人，有過錯，應(yīng)該承擔(dān)90%的責(zé)任，護(hù)士趙某承擔(dān)10%的責(zé)任。 最終,該院作出一審判決，判令蔣某等3人賠償1.1萬元。 蔣某等3人提起上訴。他們認(rèn)為，他們并沒有動手毆打趙某，趙某的傷是在拉扯過程中形成的，只是小傷，“住了48天的院，完全是小病大養(yǎng)”。近日，昆明中院開庭審理了本案。,案例分析二,家屬醫(yī)院設(shè)靈堂 醫(yī)院拒賠50萬 近日，昆明市西山區(qū)的李金華老人，在省腫瘤醫(yī)院手術(shù)后，不幸去世。其家屬10余人在醫(yī)院大廳設(shè)起靈堂，打起標(biāo)語，圍堵醫(yī)院大門討要說法。醫(yī)生們分析其死因是：年齡較大、體質(zhì)較弱；手術(shù)后直腸不能長合

3、，出現(xiàn)分泌物滲漏，導(dǎo)致感染。死者家屬要求醫(yī)院支付50萬元的賠償，醫(yī)院認(rèn)為目前尚無任何醫(yī)療鑒定，拒絕了這一賠償要求。隨后，死者家屬又先后提出20萬、8萬的賠償要求，但院方都沒有答應(yīng)。,到底是誰惡化了醫(yī)患關(guān)系？,嫌疑人之一：媒體：報道失實(shí)，丑化醫(yī)生？,“哈爾濱天價醫(yī)療費(fèi)事件”一度被媒體廣泛報道，其最后的調(diào)查結(jié)果是，醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)的金額是20.7萬余元，與當(dāng)初媒體報道的500萬元實(shí)為“天價”式差異。對此，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在5月10日的新聞發(fā)布會上提出質(zhì)疑：我想問媒體，應(yīng)該做何解答，應(yīng)該給受眾一個解釋，報道的證據(jù)是從哪兒來的？,嫌疑人之一：媒體：報道失實(shí)，丑化醫(yī)生？,毛群安認(rèn)為，社會上之所以出現(xiàn)質(zhì)

4、疑和指責(zé)醫(yī)生道德現(xiàn)象的輿論傾向，和當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一些政策、體制有關(guān)系。他呼吁公眾給醫(yī)務(wù)工作者一個公正、公平的評價。,嫌疑人之二：患者 ：防醫(yī)如防賊？,一位醫(yī)生感慨：某患者看病時，居然帶著錄音筆、攝像機(jī)，將醫(yī)生的一言一行都錄了下來，以便隨時“對簿公堂”。他說，患者把醫(yī)生當(dāng)成了潛在的起訴對象，做個醫(yī)生真的太難了。 中國醫(yī)師協(xié)會“醫(yī)患關(guān)系調(diào)研報告”顯示：74.29的醫(yī)師認(rèn)為自己的合法權(quán)益得不到保護(hù)，而認(rèn)為當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的分別達(dá)到47.35和13.28。,嫌疑人之三：醫(yī)生 ：惟利是圖、草菅人命？,此次中國社會問卷調(diào)查結(jié)果顯示，67.4%的受訪者認(rèn)為醫(yī)生的聲望在下降。 從現(xiàn)

5、實(shí)來看，絕大多數(shù)普通醫(yī)生正在受著多重煎熬：生存壓力、患者情緒、職業(yè)良心等等。其實(shí)，醫(yī)生并非都是“回扣”和“紅包”的受益者。據(jù)一位業(yè)內(nèi)人士講，作為一名普通醫(yī)生，紅包、回扣并不是想拿就拿。只有醫(yī)院中極少數(shù)的業(yè)務(wù)骨干和科室主任、醫(yī)藥代表才能拿到數(shù)額可觀紅包或回扣。,嫌疑人之四：醫(yī)療體制,投入不足，弱化醫(yī)院公益性？,2005年底，在“影響小康進(jìn)程的十大焦點(diǎn)問題”調(diào)查中，醫(yī)療改革以71.08%的投票率名列首位，43.57%和27.61%的網(wǎng)民對目前的醫(yī)患關(guān)系表示“很不滿意”和“不太滿意”。 我國醫(yī)療體制在改革過程中，暴露出諸多問題。比如，公立醫(yī)院被要求承擔(dān)公益的職責(zé)，但又得不到足夠的財(cái)政投入，許多公立醫(yī)

6、院艱難前行。最終，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成了大多數(shù)醫(yī)院的不二選擇，而對于這一情況，政府部門又缺乏有效的遏制措施，導(dǎo)致藥價昂貴。,什么樣的“醫(yī)患關(guān)系”才是正常的？,孫思邈認(rèn)為： “不得問其貴賤貧富亦不得瞻前顧后，自慮吉兇”才為大醫(yī)（即好的醫(yī)生）。中國醫(yī)師協(xié)會對各種醫(yī)療糾紛案進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因醫(yī)生技術(shù)原因引起的不到20%，80%緣于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題。而只要醫(yī)生端正職業(yè)風(fēng)尚，許多矛盾和糾紛是可以化解和避免的。,什么樣的“醫(yī)患關(guān)系”才是正常的？,患者也應(yīng)當(dāng)增加對醫(yī)者的理解，由于人體的極端復(fù)雜性，人類尚不能完全掌握對付各類疾病的辦法，即便對于很多常見疾病，在治療中也會出現(xiàn)意外，這就是醫(yī)學(xué)的局

7、限性和風(fēng)險性。增強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和對醫(yī)療工作的信任，也是避免醫(yī)患糾紛的要點(diǎn)所在。 總之，相互理解和體諒、信任，才能達(dá)成和諧的醫(yī)患,護(hù)患關(guān)系。,護(hù)患關(guān)系是以誠信為基礎(chǔ)的具有法律強(qiáng)制性的信托關(guān)系,體現(xiàn)了護(hù)患雙方的價值追求 .,護(hù)患關(guān)系的性質(zhì),目的的專一性,護(hù)患關(guān)系的特征,地位的不平衡性,特殊的親密性,選擇的不對等性,情感的中立性,Diagram,護(hù)理決策權(quán),設(shè)備使用權(quán),科學(xué)研究權(quán),繼續(xù)教育權(quán),護(hù)士的權(quán)利,人身安全權(quán),經(jīng)濟(jì)待遇權(quán),民主管理權(quán),Diagram,遵守法律,法規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范的義務(wù),如實(shí)記載和妥善保管病例的義務(wù),如實(shí)告知和說明的義務(wù),護(hù)士的義務(wù),搶救和轉(zhuǎn)診的義務(wù),尊重和保護(hù)患者隱私的義務(wù),基本

8、醫(yī)療權(quán),知情同意權(quán),保護(hù)隱私權(quán),經(jīng)濟(jì)索賠權(quán),醫(yī)療監(jiān)督權(quán),患者的權(quán)利,遵守醫(yī)院規(guī)章制度,尊重醫(yī)護(hù)人員及其勞動的義務(wù),給付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù),配合醫(yī)方診療的義務(wù),患者的義務(wù),護(hù)患溝通倫理,溝通的概念 指信息發(fā)送者遵循一系列共同規(guī)則,憑借一定媒介將信息發(fā)送給既定對象(信息接收者),并尋求反饋已達(dá)到理解的過程. 溝通就是信息的交流過程. 目的:傳遞信息,人與人之間,人與社會之間,通過有意義的符號進(jìn)行信息傳遞,接受或信息反饋等活動的總稱.,溝通的主要類型,按溝通符號 按溝通渠道 按溝通流向 按溝通方向 按溝通目的 按溝通內(nèi)容 按溝通意識,語言溝通:詞語符號(最準(zhǔn)確,最有效,最廣泛) 有聲語言溝通:口語(講話

9、) 無聲語言溝通:書面文字 非語言溝通:非詞語符號(表情,動作等),正式溝通:正式的組織程序 渠道固定,傳遞準(zhǔn)確,重視程度高 速度慢,面具效應(yīng) 非正式溝通:私下交談,聚會,小道消息等 靈活,快,表達(dá)真實(shí),隨便 不一定可靠,難以控制,縱向溝通:上下級 上行渠道:下-上(下情上達(dá),反饋) 非命令,民主,主動,積極性 下行渠道:上-下(上情下達(dá)) 指定,法令,權(quán)威,強(qiáng)迫性 橫向溝通:橫向部門和人員 協(xié)商,主動,非命令性等,單向溝通:一方發(fā)送,一方只接受(看電視等) 速度快,無反饋,易誤解 雙向溝通:雙方互為傳遞者和接受者(討論) 較準(zhǔn)確,利于聯(lián)絡(luò)感情,速度慢,征詢性溝通:獲得期待信息 提問方式, 告

10、知性溝通:告知對方自己的意見 語言溝通方式 說服性溝通:改變態(tài)度 說理方式,信息溝通:知識,資訊的傳遞 思想溝通:意識形態(tài),觀點(diǎn)的溝通 心理溝通:心理活動信息交流,有意溝通:溝通具有一定目的 無意溝通:沒有意識到溝通的發(fā)生,影響溝通的因素,環(huán)境因素 物理環(huán)境:安靜度,舒適度,相距度 心理環(huán)境:隱秘因素,背景因素 個人因素 心理因素:情緒,認(rèn)知,個性,態(tài)度,角色 生理因素:永久性的生理缺失,暫時性的生理不適 文化因素 語言因素 信息因素,護(hù)患溝通的技巧,語言技巧,非語言技巧,主動傾聽,語言技巧,開場技巧 常規(guī)開場語 開場語類型 問候式 關(guān)心式 夸贊式 言他式,封閉式提問,開放式提問,代述式提問,

11、商討式提問,鼓勵式提問,疏導(dǎo)式提問,安慰技巧,禮節(jié)性安慰,客套,表淺,簡短,初次見面,不熟悉,實(shí)質(zhì)性安慰,針對性,感召力,以成功實(shí)例鼓勵患者,A,B,告知技巧,告知義務(wù)的主體 醫(yī)生:主要的 護(hù)士 告知的對象:患者或家屬 是否告訴患者根據(jù)其心理素質(zhì)和要求確定 病人有要求就告知本人, 首先告知家屬,由家屬決定是否告知病人,告知技巧,告知的時機(jī): 一般在治療前或病情變化前告知,并記載 告知的范圍: 對患者有利的范圍 告知的方法 模糊語言,非語言溝通技巧,口頭溝通:語言7,聲音38,面部表情55 表情目光:最廣泛 手勢 體觸,表情目光,微笑,表情目光,目光,手勢,體觸,主動傾聽,用心傾聽,全面傾聽,耐心傾聽,認(rèn)真記錄,傾聽的基本要求,主動傾聽,重述,改述,澄清,概括,傾聽中的信息核實(shí),主動傾聽,適時做出反饋,同意有關(guān)內(nèi)容,表達(dá)積極感情,互換角色表達(dá),傾聽中的反饋技巧,護(hù)患沖突及其調(diào)適,護(hù)患沖突的概念及類型,沖突 指個體之間,個體與群體之間存在的互不相容,互相排斥的一種矛盾的表現(xiàn)形式. 護(hù)患沖突 泛指醫(yī)療實(shí)踐中護(hù)患雙方在診療護(hù)理過程中,為了自身的利益,對某些醫(yī)療行為,方法,態(tài)度及后果等存在認(rèn)識,理解上的分歧,以致發(fā)生分歧或?qū)?,護(hù)患沖突的概念及類型,護(hù)患沖突的