1、不明原因肺炎防治,天津市第五中心醫(yī)院感染科 何春萍,開展不明原因肺炎監(jiān)測的目的：為篩查可能的SARS病例和人感染高致病性禽流感病例及其他傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出預警并采取相應的防控措施，從而防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流感疫情。,基本概念 不明原因肺炎監(jiān)測 不明原因肺炎的臨床篩查 預警病例的排查 預警病例的隔離與處理,基本概念,“不明原因肺炎（Unexplained PneumoniaUP） 不是一個嚴謹?shù)尼t(yī)學概念 對各醫(yī)院收治的肺炎病例作回顧性研究可發(fā) 現(xiàn)，相當比例的肺炎患者可納入UP診斷， 部分病人最終痊愈，部分病人不治而亡，另 有部分病人引起可怕的疾病流行。 不明原因肺炎

2、不等于傳染病,基本概念,認識“不明原因肺炎”必須先認識 普通肺炎,肺炎分類,一、解剖分類 1、大葉性肺炎：肺泡實變 2、小葉性肺炎（支氣管肺炎）：支氣管、終末支氣管、肺泡病變 3、間質(zhì)性肺炎：累及支氣管壁及周圍組織 二、患病環(huán)境分類 1、社區(qū)獲得性肺炎 2、醫(yī)院獲得性肺炎：入院時不存在也不處于潛伏期內(nèi)，入院48小時后發(fā)生的肺炎,三、病因分類 1、細菌性：肺炎鏈球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌 2、病毒性：流感病毒、冠狀病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒 3、非典型病原體：支原體、衣原體 4、真菌性:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌 5、其他蟲媒：立克次氏體、寄生蟲 6、理化因素：放射性肺炎、吸入性肺

3、炎、藥物性損傷,基本概念,社區(qū)獲得性肺炎病原體 肺炎鏈球菌、流感嗜血菌(Hi)、粘膜炎莫拉菌是引發(fā)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的典型病原體 肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌引起非典型肺炎主要通過近距離空氣飛沫和密切接觸傳播，是一種呼吸道急性傳染病，在家庭和醫(yī)院有聚集感染現(xiàn)象,有比較強的傳染力,基本概念,SARS流行及人禽流感疫情使我們對病毒性肺炎日益重視 肺炎病原體日趨復雜化。混合性感染使臨床表現(xiàn)多樣化，往往導致了初次治療的失?。魂幮詶U菌如肺炎克雷白、綠膿桿菌等在CAP中致病率增加；真菌感染、抗酸桿菌感染亦可引起臨床肺炎；非感染因素如風濕性疾病亦可引起肺部損傷,肺炎大致分類及其主要特征,基本概念,典

4、型肺炎： 典型致病菌引起的肺炎，包括肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、其他革蘭氏陰性桿菌；臨床典型癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、WBC增高等,基本概念,典型肺炎： 不同的病原有相應的痰液和影像學特點. 肺炎鏈球菌:鐵銹色痰,肺實質(zhì)的改變 肺炎克雷伯桿菌:磚紅色粘凍樣, 金黃色葡萄球菌:黃色膿性痰,膿腫形成 革蘭氏陰性桿菌:多為雙側(cè)小葉性肺炎,基本概念,非典型肺炎： 指由嗜肺軍團桿菌、衣原體、支原體引 起的肺炎。特點是以全身表現(xiàn)為主，如高熱、多器官損害等，呼吸道表現(xiàn)不典型，少痰或無痰，肺部啰音不明顯,白細胞不增高或輕度增高等,基本概念,非典型肺炎： 影象學表現(xiàn)為不呈大葉或小葉分

5、布的特征,除嗜肺軍團桿菌外,衣原體、支原體不引起肺膿瘍. -內(nèi)酰胺類抗生素治療無效,而大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗菌藥物有效.,典型肺炎和非典型肺炎的鑒別,病原學：細菌為主 呼吸道癥狀突出 咳嗽重，多有痰 體格檢查羅音明顯 WBC多高 并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫 多臟器受累少見 抗生素治療療效好,非典型病原為主 呼吸道癥狀輕 干咳為主 羅音少甚至無 增高不明顯 很少見膿胸,肺膿腫 多見 內(nèi)酰胺類抗生素無效,基本概念,病毒性肺炎： 包含在廣義的非典型肺炎范疇內(nèi)，多由甲型、乙型流感病毒、RSV病毒、腺病毒等病毒引起. 巨細胞病毒:HIV感染、器官移植術(shù)后患者易患.,基本概念,病毒性肺炎： 大多數(shù)病人起病緩慢,

6、癥狀較輕,有頭痛,發(fā)熱,肌痛和常帶粘液膿性痰液的咳嗽.胸部X線檢查的最常見發(fā)現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎或周圍支氣管壁增厚,病變侵犯多葉或雙肺彌漫性病變.周圍白細胞計數(shù)常低下,但也可能正?；蛑械榷壬?,基本概念,病毒性肺炎： 與SARS相關(guān)冠狀病毒、高致病性禽流感病毒(H5N1)等也可引起病毒性肺炎。由于具有比較強的呼吸道傳染性,引起的肺炎具有很高的病死率,對公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴重的潛在威脅.,病毒性肺炎與細菌性肺炎鑒別,經(jīng)典非典型肺炎和病毒性肺炎的鑒別,經(jīng)典非典型肺炎 支原體、衣原體、軍團菌 WBC可略增高、正常多不降低 中性粒細胞增高、淋巴細胞多不降低 痰涂片：中性粒細胞為主 可有空洞形成 喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)

7、酯類有效,病毒性肺炎 流感、SARS、RSV、腺病毒 多不增高，甚至降低 淋巴細胞比例可增高或降低 以單個核細胞為主 無空洞形成 抗生素無效,基本概念,真菌性肺炎： 大多由條件致病性真菌所致,病原以白色念珠菌和曲霉菌最常見,其次為新型隱球菌、毛霉菌; 致病性真菌如組織胞漿菌偶見.多數(shù)患者有嚴重基礎(chǔ)疾病及腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療等免疫功能損害的.,基本概念,真菌性肺炎： 其診斷需要從臨床表現(xiàn),影象學特點和實驗室檢查綜合分析,確診有賴于痰或病灶區(qū)組織真菌涂片和培養(yǎng)等. 病情發(fā)展迅速、高熱、感染中毒癥狀，一般抗菌藥物治療無效；以抗真菌藥物為主,同時治療基礎(chǔ)疾病,調(diào)節(jié)免疫功能.,基本概念,蟲媒

8、及動物源性肺炎： 病原：炭疽、鼠疫、土拉菌病、布氏桿菌病、漢坦病毒肺綜合征等；病人多有相關(guān)動物接觸史，有特定的地域分布；,基本概念,非感染性肺炎： 免疫因素引起的急性間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、過敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)的肺損害等；,基本概念,物理、化學因素導致的肺炎: 如放射性肺炎,吸入性肺炎等,可以引起聚集性發(fā)病 此外，某些藥物也可引起肺臟損害,不明原因肺炎定義 同時具備以下4條不能作出明確診斷的肺炎病例： 發(fā)熱（ 38 ）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學特征； 發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少； 經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。,基本概念,基本

9、概念,“不明原因肺炎”這個名稱并不是指所有肺部不明原因的炎性病變，而是需要對符合其標準的肺炎病例進行監(jiān)測。全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案(試行)所給出的標準為:,基本概念,1、同時具備以上4條但不能作出明確診斷的肺炎 病例； 2、對于不符合上述條件的，但具有傳染證據(jù)或者 有聚集發(fā)病特征的、未明確診斷的肺炎病例， 也應按照“不明原因肺炎”上報和處理。,全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案(試行),衛(wèi)生部于2004年8月公布 目的： 為篩查可能的SARS病例和人禽流感病例及其他傳染性呼吸道疾病，早期發(fā)出預警并采取相應的防控措施，從而防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流感疫情。,不明原因肺炎監(jiān)

10、測目的,篩查可能的SARS病例和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病 主要針對SARS和人禽流感 不是查明所有單個的不明原因肺炎的病原學病因 關(guān)注聚集性不明原因肺炎,不明原因肺炎監(jiān)測,SARS預警指標 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預警病例： （1）地市級專家組會診不能排除SARS的不 明原因肺炎病例; （2）兩例或以上有可疑流行病學聯(lián)系的不明 原因肺炎病例； （3）重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例：,不明原因肺炎監(jiān)測,醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因 肺炎病例； 可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材 料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例 （如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗 生產(chǎn)等

11、相關(guān)工作人員）； 接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因 肺炎病例； 4）不明原因肺炎的死亡病例。,不明原因肺炎監(jiān)測,人禽流感預警病例： 符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預警病例： （1）接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽 類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽 及進行疫點消毒的人員等）中發(fā)生的不明原 因肺炎病例； （2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的 人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。 （3）已排除SARS的不明原因肺炎的死亡病例。,重點排查對象： 傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露 重癥、抗生素治療不好 具有非典型肺炎表現(xiàn),不明原因肺炎的臨床篩查,流行病史 聚集性、病例接觸史、動

12、物 接觸史、地域、發(fā)病后接 觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露 臨床特征 各類肺炎的鑒別 實驗室檢測 外周血白細胞 影像學特征 痰涂片 肺炎確診 病原學分離，檢測、血清學檢測,不明原因肺炎的臨床篩查,（一）流行病學史的詢問,對所有肺炎患者應注意詢問相關(guān)的流行病學史， 包括有無聚集性發(fā)病的現(xiàn)象； 發(fā)病前有無與相似患者的接觸史， 有無與動物的接觸史； 發(fā)病前所到過的地域是否有相關(guān)的傳染性疾病； 發(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。 應注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者； 是否在進行病原學檢測或研究的單位工作； 是否是醫(yī)務工作者或患者的護理人員等。,（二）臨床特征的

13、詢問,應注意發(fā)病的緩急、病程的長短、發(fā)熱的類型，對臨床的鑒別診斷具有一定價值。 特別應關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。 注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。,（二）臨床特征的詢問,應注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。 注意肺內(nèi)啰音的多少

14、和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對于鑒別診斷有一定幫助。 病情嚴重程度、進展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。,（三）白細胞計數(shù)和分類,外周血白細胞（WBC）對鑒別診斷有一定幫助。一般而言細菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分類中性粒細胞增高，但病情過于嚴重或老年人，WBC總數(shù)可不增高。 無繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBC不高，分類以淋巴細胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有WBC輕度增高，嚴重的病毒感染、SARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBC降低

15、及淋巴細胞的減少。,（四）影像學特征,了解肺炎的影像特征對臨床鑒別診斷具有重要意義。 呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。 小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。 非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤陰影。,（五）痰涂片,對于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應進行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細菌的種類、痰細胞學檢查以及特殊的病原學涂片檢查。同時應進行痰培養(yǎng)。 一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無病原菌存在，痰細

16、胞學主要為單個核細胞。,（六）肺炎的確診,依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學分離、檢測，或根據(jù)血清學檢查的證據(jù)來確定診斷。,不明原因肺炎的臨床篩查,WBC不高或降低 淋巴細胞減少 痰涂片及培養(yǎng)無 明確病原菌 痰細胞學為單個核細胞,預警病例的排查依據(jù) 傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病 實驗室診斷工作程序（暫行） 人感染高致病性禽流感應急預案 傳染性非典型肺炎診療方案（2004版） 人禽流感診療方案（2005修訂版）,預警病例的排查,發(fā)現(xiàn)預警病例后，縣級疾控機構(gòu)要立即開展流行病學調(diào)查，并按照傳染性非典型肺炎與流感等呼吸道傳染病實驗室診斷工作程序或人感染高致病性禽流感預案附件2“人感染

17、高致病性禽流感標本采集及實驗室檢測技術(shù)方案”的要求，采集臨床標本送符合條件的地市級疾控中心、省級疾控中心（必要時，送國家疾控中心）進行相關(guān)檢測。,預警病例的排查,省級衛(wèi)生行政部門接到預警病例報告后，立即組織省級專家診斷小組按照衛(wèi)生部下發(fā)的傳染性非典型肺炎診療方案、人禽流感診療方案進行SARS或人禽流感鑒別診斷。,預警病例診斷報告,轉(zhuǎn)院,排除預警病例,不能明確診斷,不能明確診斷,預警病例處理,預警病例的隔離與處理,1.隔離治療:直至明確排除SARS、人禽流感及其他其要隔離的傳染病 2.流行病學調(diào)查和密切接觸者追蹤和登記,告知自我隔離并每天測量體溫2次，一旦有發(fā)熱、呼吸道癥狀，及時報告當?shù)谻DC

18、3.標本的采集、檢測: 醫(yī)療或疾控機構(gòu)專業(yè)人員負責標本采集并填寫標本登記表，采集標本時應按照規(guī)范做好個人安全防護。,預警病例的隔離與處理,SARS預警病例的采樣 標本的種類應盡可能包括病例的血清、血凝塊、鼻咽拭子、糞便（或肛拭子）、尿液和尸體解剖等多種標本； 至少應采集鼻咽拭子、糞便和血清三種標本； 必要時，對死亡病例進行尸體解剖，并送尸檢標本； 應每隔3天采集一次標本；進行病毒核酸和血清抗體檢測 如檢測結(jié)果為陽性，立即按衛(wèi)生部有關(guān)要求進行報告和處理，如檢測結(jié)果為陰性，但臨床上仍無法排除SARS和人禽流感的，應持續(xù)采樣至病例發(fā)病后27天，如檢驗結(jié)果仍為陰性，則予以排除，并解除隔離。,預警病例的隔離與處理,人禽流感預警病例的采樣 采集病人發(fā)病后1-3天的咽、鼻拭子或含漱液，發(fā)病后7天內(nèi)的急性期血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物，進行病毒分離、病毒核酸和血清抗體檢測。 如檢測結(jié)果為陽性，立即按衛(wèi)生部有關(guān)要求進行報告和處理，如檢測結(jié)果為陰性，但臨床上仍無法排除人禽流感的，因采集患者發(fā)病后2-4周的血清