1、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理暨臨床醫(yī)療風(fēng)險防范,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的主體（影響因素）,患者和家屬,社會（政府和媒體）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員如何做,堅持質(zhì)量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質(zhì)量管理，是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境確保醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全相輔相成、相互促進(jìn)，提升質(zhì)量、增加安全系數(shù)。確保和諧醫(yī)患關(guān)系。 質(zhì)量為本 防范為先,醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險意識樹立,1、風(fēng)險來源于醫(yī)療技術(shù)獨特性:醫(yī)療技術(shù)是基于患者利益而向其提供卻可能使患者成為受害者的缺陷技術(shù)。 2、風(fēng)險無處不在（包括醫(yī)療以外的安全保障）,核心主題：尊重患者合法權(quán)益，盡到自己應(yīng)盡義務(wù)，運用法律武器，維護(hù)自

2、身權(quán)益 所有的醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)樹立這樣一個執(zhí)業(yè)理念，可以防范和避免醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。,患者李某，男，47歲，因“左下肢蚯蚓狀腫物一年余，伴疼痛一周” 入住醫(yī)院，擬診“左下肢大隱靜脈曲張”于當(dāng)日下午行“大隱靜脈高位結(jié)扎及分段切除術(shù)”。術(shù)后5天出院，后因傷口長期不愈合于同年7月以左髂骨腘動脈閉塞、左下肢缺血期；左大隱靜脈切除術(shù)后、切口不愈合、切口感染再次入院。在醫(yī)院行血管切除探查、取栓支架置入及修補成形術(shù)。術(shù)后癥狀無明顯改善。B超提示再次閉塞，經(jīng)保守治療無效，行左下肢膝上截肢術(shù)?；颊咭浴伴g歇性跛行”是血栓閉塞性脈管炎的典型癥狀，由于醫(yī)方過于自信、造成漏診、倉促手術(shù)

3、最終導(dǎo)致截肢為由向人民法院起訴，要求高額賠償。,經(jīng)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認(rèn)為：在診治過程中由于自信未能發(fā)現(xiàn)患者存在的嚴(yán)重缺血，僅作出靜脈曲張的診斷，對于伴有嚴(yán)重下肢動脈缺血疾病行下肢手術(shù)的風(fēng)險未予考慮，故對病人實施了靜脈曲張手術(shù)。根據(jù)病歷記載，院方對患者靜脈曲張檢查不全，未能作相關(guān)體檢，診斷不完善。對患者的凝血異常未引起重視，存在手術(shù)安全隱患。院方在上述情況未明確的情況下，對患者靜脈曲張實施手術(shù)，造成患者下肢缺血的進(jìn)一步加重。根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院第351號令，醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法及醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行），醫(yī)院在患者李某的診療過程中存在違規(guī)事實，造成損傷與后果存

4、在因果關(guān)系，構(gòu)成醫(yī)療事故。,點評： 本病例由于經(jīng)治醫(yī)師的自信僅對患者進(jìn)行了左下肢深靜脈通暢試驗,示深靜脈通暢即決定當(dāng)日下午進(jìn)行手術(shù)，且對患者的凝血異常未予重視，很多人看來是醫(yī)師責(zé)任心差、不重視患者，實際上本病例中患者和主刀醫(yī)師是朋友關(guān)系而且關(guān)系不錯，恰恰是由于患者的催促，主刀醫(yī)師出于對患者住院費用的考慮而沒有按照診療常規(guī)進(jìn)行完整的術(shù)前檢查和討論，在當(dāng)日下午即倉促進(jìn)行手術(shù)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，從而忽略了對患者動脈閉塞的診斷和治療，造成患者下肢缺血的進(jìn)一步加重，最終不得不截肢?，F(xiàn)階段，因為熟人、朋友介紹不按常規(guī)進(jìn)行診療的事情時有發(fā)生，本病例值得我們深思，所以在診療活動中按“診療、護(hù)理規(guī)范常規(guī)”

5、辦事時必須遵循的基本原則。,患者李某，男，歲因右膝疼痛年入住醫(yī)院骨科，患者既往高血壓病史余年，糖尿病史余年，長期服藥控制血壓、血糖。入院檢查：體溫、脈搏、呼吸正常，血壓毫米汞柱。?？茩z查：右膝微腫，局部皮溫稍高，壓痛明顯，滑臏試驗（），研磨試驗（），右膝活動度伸、屈。線片：右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，右側(cè)髕骨半脫位。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能正常，血糖正常。入院診斷：“右膝骨關(guān)節(jié)病、高血壓病、型糖尿病”。在腰麻硬膜外麻醉下行右側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后予以抗炎、降壓、降血糖等處理。術(shù)后第五天出現(xiàn)右側(cè)大腿疼痛，予局部封閉、理療，疼痛有所緩解，術(shù)后第十天患者仍訴右下肢右臀部疼痛，檢查見右膝處腫脹，小腿處

6、腫脹，術(shù)后第十一天彩超檢查提示右下肢深靜脈血栓形成，予以華法令、拜阿司匹林口服，靜點抗生素，術(shù)后第十八天急診彩超檢查示右側(cè)股靜脈至脛后靜脈以及大隱靜脈血栓形成，后發(fā)展為右前足壞疽，行半足截除術(shù)。,經(jīng)醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認(rèn)為：本病例患者行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)有指征，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓屬于手術(shù)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)的患肢疼痛，不是血栓形成的特異性癥狀，術(shù)后第十日出現(xiàn)患肢腫脹，次日經(jīng)彩超檢查，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，醫(yī)方在診斷問題上無原則錯誤。在患者出現(xiàn)骨青腫后，醫(yī)方雖然采取了一定的治療措施和外請會診，但處理不夠積極，措施不夠得力，與患者損害后果有一定因果關(guān)系。,點評: 患者術(shù)后原本存在深靜脈血栓形成的風(fēng)險

7、，對于一個有既往高血壓病史余年，糖尿病病史余年的患者來說，該種手術(shù)并發(fā)癥更應(yīng)被重視，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施。本案例中，院方醫(yī)務(wù)人員由于對術(shù)后深靜脈血栓的癥狀、預(yù)防及診治認(rèn)識不夠、有所疏忽而導(dǎo)致采取的措施不及時、不得力，患者最終因右側(cè)股靜脈至脛后靜脈以及大隱靜脈血栓形成，發(fā)展為右前足壞疽，行半足截除術(shù)。盡管原診斷及手術(shù)并無問題但醫(yī)院仍難脫干系，給患者帶來了本可避免或減輕的損害。 術(shù)后深靜脈血栓的形成是骨科長期臥床患者的常見手術(shù)并發(fā)癥，該種并發(fā)癥并不可怕,可怕的是未能及時預(yù)防與治療。醫(yī)院對于這種常見并發(fā)癥應(yīng)該有相應(yīng)的預(yù)防措施,如考慮低分子肝素的使用;在患者出現(xiàn)血栓后更應(yīng)該及時采取積極診療措

8、施，這種并發(fā)癥并不屬于醫(yī)院可以免責(zé)的罕見并發(fā)癥之列。若未能注意此手術(shù)并發(fā)癥，且出現(xiàn)后未采取切實可行的治療措施肯定是存在過錯的，必須對患者因此造成的損害承擔(dān)責(zé)任。,孕婦李麗云案例,孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00） 孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。 孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。 家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。（ 16：30） 撥打110，警察到現(xiàn)場證實關(guān)系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神狀態(tài) 醫(yī)院啟動高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費入院,血氧驟降為5

9、2%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。 醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領(lǐng)導(dǎo) 患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。 彩超顯示胎死宮內(nèi)。 （18：24） 孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（ 19：25）,第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,條文解讀,本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。 對負(fù)責(zé)人與授權(quán)的負(fù)責(zé)人的理解 醫(yī)院授權(quán)決策制度的建立 本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”，主要是指患者不能表達(dá)意志，也

10、無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。,第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 （顛覆性條款）,立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療,正確理解本項規(guī)定，需同第二款的規(guī)定相結(jié)合。立法過程中有意見認(rèn)為若無第二款的規(guī)定，會使第一項的規(guī)定太過絕對。因為

11、現(xiàn)實情況中，不配合的情況比較復(fù)雜，有的僅僅是患者一方的過錯，如在醫(yī)務(wù)人員盡到合理的說明告知義務(wù)和診療義務(wù)的前提下，患方仍不配合治療的情況；也可能是混合過錯，如既有患方的不配合，也有醫(yī)務(wù)人員未盡合理的告知義務(wù)與相應(yīng)的診療義務(wù)的情形。因此不能籠統(tǒng)的一概而論。 判斷患方是否存在過錯的前提與關(guān)鍵，是醫(yī)務(wù)人員是否向患方履行了合理的告知義務(wù)。關(guān)于說明告知義務(wù)，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務(wù)，且采取的診療措施并無不當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可完全免責(zé)。,與醫(yī)療事故處理條例第33條的比較,第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造

12、成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,醫(yī)療質(zhì)量管理,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量控制 質(zhì)量評估,引入PDCA,戴明管理博士提出PDCA循環(huán) 一種科學(xué)思路、程序,PDCA,P（plan）計劃階段即對該階段的工作進(jìn)行籌劃，制定目標(biāo)、計劃、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)文件等。 D（do）實施階段根據(jù)計劃要求進(jìn)行實施。 C（check）檢查階段檢查實施的結(jié)果與計劃，要求對比是否達(dá)到了要求。 A（action

13、）處理階段根據(jù)檢查結(jié)果，采取改進(jìn)的措施，用標(biāo)準(zhǔn)化提出更高的要求。,質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1、設(shè)立組織機(jī)構(gòu)、明確目標(biāo)責(zé)任 2、整章建制、有章可循 3、全面制作各種醫(yī)療文書,明確 三個關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)人物,主管領(lǐng)導(dǎo) 領(lǐng)導(dǎo)人的目標(biāo)和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式 科室主任 兼有“學(xué)科帶頭人”和“科室行政管理負(fù)責(zé)人”的雙重身份 是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的第一責(zé)任人 病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者,院領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé),1. 院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理第一責(zé)任人 2. 院長的主要精力用于抓醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全:了解院長的 工作時間安排 3. 院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理制度和 實施措

14、施知曉情況 4. 院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作,有會 議記錄和落實記錄. 5. 醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質(zhì)量與安全 工作的重點目標(biāo).,科主任的職責(zé),1. 科主任是科室醫(yī)療安全的第一責(zé)任人 2. 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調(diào)處: A.從技術(shù)層面認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯 與損害結(jié)果有無因果關(guān)系 B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及 訴訟工作 3. 落實醫(yī)院對科室和相關(guān)人員的處理決定 4. 吸取教訓(xùn)重新構(gòu)筑科室的制度安排和醫(yī)療流程,舉例：主治醫(yī)師大會議程,1 醫(yī)務(wù)處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責(zé)” 2 主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與醫(yī)院文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的

15、崗位職責(zé)與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質(zhì)量控制 3 專家講堂 （1）病歷書寫與法律風(fēng)險防范 （2）從缺陷中學(xué)習(xí)主治醫(yī)師與醫(yī)療風(fēng)險防范 4 院長總結(jié)講話,醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的保證 1 醫(yī)院依法執(zhí)業(yè),醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、了解和掌握并執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策； 醫(yī)院應(yīng)及時進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等，并嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱規(guī)范； 不得違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。,2 醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè),醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國家有關(guān)準(zhǔn)入制度； 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理規(guī)定。,依法執(zhí)業(yè),北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案,產(chǎn)生原因,1999年執(zhí)

16、業(yè)醫(yī)師法的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內(nèi)部對資質(zhì)問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質(zhì)問題的超級重視,患方觀點： 衛(wèi)生部關(guān)于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動有關(guān)問題的批復(fù)（“衛(wèi)政法發(fā)2004178號”）“一、根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條第二款規(guī)定，取得醫(yī)師資格的人員，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！?“三、對于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員，按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十九條的規(guī)定處理。在教學(xué)醫(yī)院中實習(xí)的本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！?“四、取得醫(yī)師

17、資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員在行醫(yī)過程中造成患者人身損害的，按照醫(yī)療事故處理條例第六十一條的規(guī)定處理。”,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十九條規(guī)定： “未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收其違法所得及其藥品、器械，并處十萬元以下的罰款；對醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)證書；給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?醫(yī)療事故處理條例第六十一條規(guī)定： “非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟?！?刑法第三百三十六條（九七年修訂） 未取

18、得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。 1999年5月1日執(zhí)業(yè)醫(yī)師法施行后“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指“經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書”以及“取得鄉(xiāng)村醫(yī)師證書”,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第十四條第二款規(guī)定：取得醫(yī)師資格的人員，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在教學(xué)醫(yī)院中實習(xí)的本科生，研究生，博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學(xué)生，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

19、最終衛(wèi)生行政部門的認(rèn)定,【預(yù)防策略】 條件允許：堅決不使用無資質(zhì)人員 條件限制：多一個簽字就可以解決大多數(shù)問題 特別注意：簽字上級醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風(fēng)險：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭議,【根本措施】 修改醫(yī)師法，重建資質(zhì)取得制度 區(qū)別“實習(xí)學(xué)生”與“實習(xí)醫(yī)師” 提前資格考試，給“實習(xí)醫(yī)師”部分權(quán)利 完善臨床?？品旨壻Y質(zhì),設(shè)立扁平組織機(jī)構(gòu),設(shè)立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織 設(shè)立各專門委員會，明確各專職委員會職能,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會文本 病案管理委員會文本 藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 輸血管理委員會文本 倫理委員會,應(yīng)做到,1、人員組成合理 2、職責(zé)與權(quán)限范圍清晰 3、認(rèn)真開展工作，定

20、期召開工作會議，有文字記錄。 4、切實對該項工作進(jìn)行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)。,案例,因用藥 未召開倫理委員會會議 且倫理委員會組成不合理 引起糾紛，醫(yī)院被判賠償,建立健全醫(yī)院與科室二級質(zhì)量管理與改進(jìn)的組織體系,應(yīng)做到： 各級領(lǐng)導(dǎo)人與員工的責(zé)任必須明確 院級： 認(rèn)真履行決策職能 職能管理與臨床、醫(yī)技部門：制定并執(zhí)行管理工作方案,成立科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組或科室領(lǐng)導(dǎo)小組,組成人員：科主任、科副主任、護(hù)士長、其他副高職稱以上人員 責(zé)任：落實醫(yī)院各項規(guī)章制度、目標(biāo) 按時完成本科室醫(yī)療質(zhì)量自查方案 反饋科室存在質(zhì)量問題 對投訴糾紛的過程進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，通 過集體討論，初步定性，以書面形式匯報。,整章建制，建

21、立完善的規(guī)章制度,總：制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 例一：北京醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室全面質(zhì)量管理考核指標(biāo) 例示：,制定完善相關(guān)制度,核心制度,病房管理制度文本 三級醫(yī)師查房制度文本 住院病歷書寫制度文本 手術(shù)審批制度文本 術(shù)前討論制度文本 會診制度文本 危重患者報告制度文本 病例討論制度文本 死亡病歷討論制度文本 醫(yī)師值班、交接班制度文本 醫(yī)囑制度文本 處方權(quán)制度文本,病歷書寫基本規(guī)范 為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定，2002年衛(wèi)生部印發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（試行）（以下簡稱規(guī)范）。規(guī)范實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下

22、，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。 在總結(jié)各地規(guī)范實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，制定了病歷書寫基本規(guī)范。于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)同時廢止。,病歷重要性,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷的醫(yī)學(xué)價值和法律價值決定了病歷是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的載體，是解

23、決醫(yī)療糾紛成敗的依據(jù)！,提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,敗訴,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴的幾種情況 病歷丟失 病歷被證明為偽造 病歷內(nèi)容有缺陷 醫(yī)療行為本身有問題 對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)第1、2、3種情況,第五十八條患者有損害

24、，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,案例 法院：本院認(rèn)為，原告因病到被告醫(yī)院住院并手術(shù)治療，被告因按醫(yī)療常規(guī)為原告進(jìn)行診療?，F(xiàn)原告認(rèn)為手術(shù)后病情加重，且是由于被告的不當(dāng)醫(yī)療行為造成。對于被告是否存在醫(yī)療過錯，應(yīng)由有關(guān)鑒定機(jī)關(guān)通過鑒定得出結(jié)論。但因被告保管的原告第二次住院的部分病歷缺失，致使鑒定無法進(jìn)行使得被告的醫(yī)療行為是否存在過錯無法查清，根據(jù)被告負(fù)有舉證責(zé)任的法律規(guī)定，被告對于爭議事實無法查清負(fù)有舉證不能的法律后果。 鑒定研究所給法院發(fā)去退卷說明，指出在聽證會上，核實和確認(rèn)病歷材料時，發(fā)現(xiàn)部分病歷缺失。原告及代理人不同意以現(xiàn)有病歷作為鑒定依據(jù)。因雙方對鑒定材料存在較大爭議，而缺失的部分病歷確為重要的鑒定依據(jù)，經(jīng)研究決定，此案做退案處理。,代書醫(yī)囑案例,醫(yī)療文書的記錄與書寫,1、如何記錄（李麗云案的啟示） 2、分析醫(yī)護(hù)主觀心理，法律對故意和過失 的定義 3、直