1、指動(dòng)脈皮支與指掌側(cè)固有神經(jīng)比鄰關(guān)系及其臨床意義,指動(dòng)脈島狀皮瓣優(yōu)點(diǎn),手術(shù)簡(jiǎn)便、安全。 皮瓣皮膚質(zhì)地好。 對(duì)供區(qū)損傷較小，皮瓣外觀良好。 臨床應(yīng)用日漸廣泛，目前已成為修復(fù)手指創(chuàng)面最為常用的皮瓣之一。,指動(dòng)脈皮支與指掌側(cè)固有神經(jīng)比鄰關(guān)系,橫弓,動(dòng)脈皮支,神經(jīng),手指中段斷層解剖標(biāo)本,指固有動(dòng)脈,指固有神經(jīng),動(dòng)脈皮支,摘要,摘要目的：為不帶指固有神經(jīng)的指動(dòng)脈島狀皮瓣手術(shù)方式提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法：解剖10側(cè)尸體手標(biāo)本，觀測(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈各皮支的起點(diǎn)、走行、外徑、分布，皮支與指掌側(cè)固有神經(jīng)相對(duì)位置關(guān)系。結(jié)果：（1）在手指近節(jié)，指動(dòng)脈皮支按與指固有神經(jīng)的比鄰關(guān)系分為2型：外側(cè)優(yōu)勢(shì)型：皮支多行經(jīng)神經(jīng)外側(cè)；均勢(shì)

2、型：行經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)的皮支數(shù)量均等。（2）在手指中節(jié)，指動(dòng)脈皮支多從指固有神經(jīng)外側(cè)穿出。（3）在手指末節(jié)，兩側(cè)指固有動(dòng)脈向中央靠攏并吻合成弓，發(fā)出的皮支多經(jīng)神經(jīng)內(nèi)側(cè)至皮膚。結(jié)論：（1）手指中節(jié)皮支多經(jīng)神經(jīng)外側(cè)發(fā)出，在此處切取皮瓣時(shí)，應(yīng)將神經(jīng)向內(nèi)側(cè)分出，以免損傷皮支導(dǎo)致皮瓣血管障礙；（2）在手指近節(jié)切取指動(dòng)脈皮瓣時(shí)，指固有神經(jīng)從皮瓣內(nèi)側(cè)或外側(cè)分離出皆可，但從內(nèi)側(cè)分離相對(duì)更安全一些。,指動(dòng)脈島狀皮瓣的應(yīng)用，1956年由Littler首先報(bào)道，可帶指掌側(cè)固有神經(jīng)也可不帶。僅帶血管的指動(dòng)脈皮瓣，不破壞指掌側(cè)固有神經(jīng)，減少了對(duì)手指感覺破壞，但臨床應(yīng)用中，常因剝離指固有神經(jīng)時(shí)破壞了指固有動(dòng)脈至皮瓣的皮支而

3、導(dǎo)致皮瓣血供障礙。皮瓣切取時(shí)，如何分離神經(jīng)，才能減少指動(dòng)脈皮支血管的損傷，尚無依據(jù)可循。為此，本文對(duì)10只手的示，中，環(huán)，小指，共40個(gè)手指進(jìn)行研究，明確指動(dòng)脈皮支與神經(jīng)的相對(duì)位置關(guān)系，為臨床皮瓣的應(yīng)用提供解剖學(xué)依據(jù)。,1、材料與方法,1.1材料 10只新鮮成人尸體手標(biāo)本（左、右手各5只），經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠后，-40冰凍保存3-4d。上海精密儀器儀表有限公司產(chǎn)雙刀爪游標(biāo)卡尺，精確度為0.02mm。 1.2方法 1.2.1先從手指掌側(cè)正中切開皮膚，沿腱周膜的向兩側(cè)掀起至指固有血管神經(jīng)束，觀測(cè)從指固有神經(jīng)內(nèi)側(cè)淺出的皮支，然后再?gòu)氖种副硞?cè)正中切開，沿腱周膜與骨膜表面向掌側(cè)掀起至指固有血管神經(jīng)束，觀

4、測(cè)從指固有神經(jīng)外側(cè)淺出的皮支。,1.2.2以指掌側(cè)固有動(dòng)脈起始處O點(diǎn)，近指間關(guān)節(jié)間隙為A點(diǎn)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)間隙為B點(diǎn)。觀測(cè)在OA段，AB段由指掌側(cè)固有動(dòng)脈發(fā)出的皮支數(shù)量、起始部外徑以及皮支是從指固有神經(jīng)的那一側(cè)淺出至皮膚的。指固有神經(jīng)靠近手指掌側(cè)正中線的一側(cè)定義為內(nèi)側(cè)，指固有動(dòng)脈發(fā)出的從指固有神經(jīng)內(nèi)側(cè)淺出的皮支稱之為內(nèi)側(cè)皮支，反之稱之為外側(cè)皮支。為了便于描述皮支分布規(guī)律，根據(jù)內(nèi)、外側(cè)皮支數(shù)量差別情況，劃分為外側(cè)優(yōu)勢(shì)型，均勢(shì)型和內(nèi)側(cè)優(yōu)勢(shì)型。內(nèi)、外側(cè)皮支數(shù)量之比2/3為外側(cè)優(yōu)勢(shì)型，1.5的為內(nèi)側(cè)優(yōu)勢(shì)型，介于二者之間的亦即內(nèi)外側(cè)皮支數(shù)相差小于0.5倍的為均勢(shì)型。,1.2.3只對(duì)直接進(jìn)入手指皮膚的皮支進(jìn)行

5、計(jì)數(shù)。從腱周膜、骨膜、關(guān)節(jié)等營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)出的細(xì)小皮支在手術(shù)中肯定要切斷，對(duì)皮瓣血供影響小，未行統(tǒng)計(jì)。因各標(biāo)本處理方式不同，乳膠灌注量，壓力和灌注部位存在差異，所測(cè)的皮支外徑，臨床人體生理狀態(tài)下血管外徑有一定差距，供臨床參考。,2、結(jié)果,2.1指堂側(cè)固有動(dòng)脈皮支 指固有動(dòng)脈與指固有神經(jīng)伴行。從相對(duì)位置來看，指固有動(dòng)脈位于指固有神經(jīng)的背外側(cè)，從解剖層次來看，指固有神經(jīng)位于手指淺筋膜較淺的層次，指固有動(dòng)脈位于相對(duì)較深的層次，指固有動(dòng)脈發(fā)出的營(yíng)養(yǎng)手指皮膚的血管分支經(jīng)過指固有神經(jīng)兩側(cè)“繞行至淺層皮膚（圖1）。手指不同節(jié)段，指固有動(dòng)脈發(fā)出的分別從指固有神經(jīng)兩側(cè)繞行的皮支數(shù)量有差別，測(cè)量結(jié)果見（表1.2）。,

6、血管分支經(jīng)過指固有神經(jīng)兩側(cè)“繞行至淺層皮膚,88.75%,11.25%,2.2指固有神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)皮支分布 表1、2的數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS11.5軟件行配對(duì)資料分析，內(nèi)、外側(cè)皮支數(shù)量有顯著性差異（P0.05）。示、中、環(huán)、小指近節(jié)與中節(jié)都是外側(cè)皮支多于內(nèi)側(cè)皮支，但中節(jié)與近節(jié)又有所不同，手指中節(jié)100%都是外側(cè)優(yōu)勢(shì)型，而手指近節(jié)存在外側(cè)優(yōu)勢(shì)型與均勢(shì)型2種不同類型，其中外側(cè)優(yōu)勢(shì)型占88.75%（圖1），均勢(shì)型占11.25%（圖2）。尚需大樣本的統(tǒng)計(jì)以完善各型所占比例的精確數(shù)值。手指末節(jié)，兩側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈趨向中線走行，吻合成弓，指動(dòng)脈皮支與神經(jīng)主干末段分支相互交織。,外側(cè)優(yōu)勢(shì)型,均勢(shì)型,3、討論,3.1

7、對(duì)指動(dòng)脈皮瓣中感覺神經(jīng)處理方式的演變 自Litter報(bào)道指動(dòng)脈皮瓣以來，因其皮膚質(zhì)地好、手術(shù)簡(jiǎn)便安全，臨床應(yīng)用日漸廣泛，目前已成為修復(fù)手指創(chuàng)面最為常用的皮瓣之一。指固有動(dòng)脈與指固有神經(jīng)同處于一個(gè)血管神經(jīng)鞘中，早期的指動(dòng)脈皮瓣都是將指固有血管、神經(jīng)束一起切取，術(shù)后導(dǎo)致手指一側(cè)的感覺減退，影響手指的功能恢復(fù)。1983年Rose報(bào)道應(yīng)用不帶指固有神經(jīng)主干的皮瓣相比，不破壞指掌側(cè)固有神經(jīng)，減少了對(duì)手指感覺破壞，成活率無顯著差異。,1998年Han報(bào)道應(yīng)用吻合指固有神經(jīng)皮瓣分支的指動(dòng)脈脈皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，該術(shù)式不僅保留了指固有神經(jīng)，而且將動(dòng)脈皮瓣上攜帶了指固有神經(jīng)發(fā)至皮瓣的分支，并將皮瓣神經(jīng)支與指端指固

8、有神經(jīng)殘端吻合，以期更好地恢復(fù)皮瓣的感覺。不帶指固有神經(jīng)的指動(dòng)脈皮瓣已經(jīng)成為臨床應(yīng)用的主流，但對(duì)于如何分離神經(jīng)、避免或減少分離神經(jīng)時(shí)對(duì)指動(dòng)脈的皮支的損傷研究的較好，也缺乏詳細(xì)而明確的解剖學(xué)研究支持。,3.2指固有動(dòng)脈皮支解剖特點(diǎn) 相對(duì)支數(shù)量，皮支管徑對(duì)于皮瓣成活的更為重要，本文的研究結(jié)果顯示：內(nèi)、外側(cè)皮支外徑的差異并不顯著，因此保留的皮支數(shù)量對(duì)于皮瓣成活質(zhì)量有決定性意義。指固有動(dòng)脈發(fā)出的皮支從指固有神經(jīng)的兩側(cè)繞行淺出到手指皮膚，無論從那一側(cè)解剖分離指固有神經(jīng)，都可能損傷部分血管皮支（圖1-3）。但是表1,2的結(jié)果提示我們，可以根據(jù)手指固有動(dòng)脈分支的走行特點(diǎn)，將指固有神經(jīng)從繞行皮支較少的一側(cè)解剖

9、游離出來，以減少指動(dòng)脈皮瓣皮支的損傷。,圖3，手指中段斷層解剖標(biāo)本,指固有動(dòng)脈,指固有神經(jīng),動(dòng)脈皮支,在手指中節(jié)，指動(dòng)脈皮支多從指固有神經(jīng)外側(cè)穿出。在手指末節(jié)，兩側(cè)指固有向中央靠攏并吻合成弓，發(fā)出的支皮多經(jīng)神經(jīng)內(nèi)側(cè)至皮膚。這提示我們：切取手指中節(jié)指動(dòng)脈皮瓣時(shí)，應(yīng)將神經(jīng)自內(nèi)側(cè)解剖游離出來，以免損傷皮支導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙。 在手指近節(jié)，指動(dòng)脈皮支按與指固有神經(jīng)的比鄰關(guān)系分為2型：外側(cè)優(yōu)勢(shì)型：皮支多行經(jīng)神經(jīng)外側(cè)（88.75% ）；均勢(shì)型：行經(jīng)神經(jīng)內(nèi)外側(cè)的皮支數(shù)量均等，（ 11.25% ）（內(nèi)外側(cè)皮支數(shù)量比值在1.5范圍以內(nèi)）。這提示我們?cè)谑种附?jié)切取指動(dòng)脈皮瓣時(shí)，指固有神經(jīng)從皮瓣內(nèi)側(cè)或外側(cè)分離出皆可，

10、但從內(nèi)側(cè)分離相對(duì)更安全一些。,皮瓣切取的安全方式,3.3皮瓣切取的安全方式 根據(jù)表1,2,手指中節(jié)，指固有動(dòng)脈發(fā)至皮膚的皮支，繞行指固有神經(jīng)外側(cè)的多于內(nèi)側(cè)的；手指近節(jié)，指固有動(dòng)脈發(fā)至皮膚的皮支，繞行指固有神經(jīng)外側(cè)的多于或相當(dāng)于內(nèi)側(cè)的。指固有動(dòng)脈繞行指固有神經(jīng)外側(cè)的皮支是指動(dòng)脈皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)支，是手術(shù)中需要重點(diǎn)解剖與保護(hù)的皮支，加之指固有神經(jīng)大多數(shù)情況下要從內(nèi)側(cè)分離出會(huì)導(dǎo)致從指固有神經(jīng)內(nèi)側(cè)繞行的血管皮支損傷，因此在切取指動(dòng)脈皮瓣時(shí)，應(yīng)該首先從切開指動(dòng)脈皮瓣的背側(cè)緣，自腱周膜表面向掌側(cè)解剖游離，邊解剖邊尋找與保護(hù)指固有動(dòng)脈的皮支（圖4），,圖4；指動(dòng)脈背側(cè)皮支,然后切開皮瓣的掌側(cè)緣，在指屈肌腱腱鞘表面或指掌側(cè)皮膚淺筋膜內(nèi)向指背解剖，遇到從指固有神經(jīng)內(nèi)側(cè)繞行的指動(dòng)脈皮