1、腸內(nèi)外營養(yǎng)護理新進展,臨床營養(yǎng)支持十分重要！,近半個世紀以來，臨床營養(yǎng)的理論和實踐日益成熟，已經(jīng)被公認為20世紀最后1/4世紀醫(yī)學上的一大進展。 臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領域中廣泛應用，是救治危重病人一個不可缺少的重要組成部分。 臨床使用情況如何呢？,營養(yǎng)支持方法,營養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式 ，途徑包括口服和各種管飼。 原則：當腸道有功能并能安全使用它。,有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán) 有利于恢復腸蠕動功能 有利于促進胃腸道激素的分泌 有利于維持腸屏障功能,減少腸道細菌易位 有利于腸襻組織的康復,有利于蛋白質(zhì)合成 有利于

2、改善肝、膽功能 有利于免疫功能的調(diào)控 營養(yǎng)全面、安全、價格低廉 操作簡單，便于臨床護理,優(yōu)點,腸內(nèi)營養(yǎng),EN vs. PN-降低并發(fā)癥的發(fā)生率,相對于PN 早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達8% (p=0.001),Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot st

3、udy. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.,EN vs. PN - 縮短住院時間,早期EN較PN顯著縮短住院時間1.2天 (p=0.004),并發(fā)癥直接影響住院時間。EN相對于PN可減 少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率： 外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎,Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6

4、. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.,EN vs. PN-減少20%的醫(yī)療費用,EN的醫(yī)療費用僅是PN的1/7,EN減少醫(yī)療總費用的20%,降低醫(yī)療費用，EN是首選,Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9

5、.,腸內(nèi)營養(yǎng)的護理不良事件,一、反流與誤吸,輸注途徑？ 輸注方式？ 機械通氣? 體位？ 胃工作正常嗎？ 意識障礙？ 鎮(zhèn)靜？,腸內(nèi)營養(yǎng)通路,腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的各種器械,橡膠胃管 不抗酸易腐蝕 易損壞彈性差 管壁厚管腔小 有異味質(zhì)量重 每周更換,塑料胃管 聚氯乙烯，PVC 管道柔軟易曲 長期放置管道變硬，可能含有致癌物 每周更換,硅膠胃管 質(zhì)地輕管壁薄 彈性好無異味 柔軟易曲，對機體刺激性小 管道通明便于觀察，3-5周更換,導絲胃管 聚氨酯，細、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實，價格較貴 90-180天更換,胃 管,營 養(yǎng) 劑 形,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,維 沃,瑞

6、先,置管方法的改進,一、屏氣法插胃管： 方法： 當胃管通過咽部時, 囑患者屏氣至少10 s,當胃管達 30 40cm 時, 囑患者停止屏氣并深呼吸,繼續(xù)將胃管插至預測長度, 證實在胃內(nèi)后,囑患者平靜呼吸,固定胃管。,置管方法的改進,二、口含維生素C 片插胃管 方法： 在插胃管之前 1 min,口腔含化 1 片維生素 C,鼻飼器材的改進,一、鼻腸營養(yǎng)專用管的使用 普通胃管口徑較粗，質(zhì)地較硬。相對而言鼻腸營養(yǎng)專用管較細且柔軟，對鼻咽部及口咽部刺激性小。,輸注途徑選擇原則,輸注方式,鼻飼器材的改進,二、恒溫營養(yǎng)泵的應用 滴注時用恒溫營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營養(yǎng)液溫度3740,

7、文獻：86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式,重力滴注：占61.2% 泵輸注法：占30.7% 仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予 其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU,輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較,黃忠琴等，機械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較， 護士進修雜志,可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注 ，有效減少胃和食管不適的發(fā)生 可提供適當?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 營養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返 流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guide

8、lines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12,誤吸-機械通氣,加拿大：1014例機械通氣患者的多中心、前瞻性隊列 研究表明，誤吸是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素,體 位,抬高床頭30-45，你做到了嗎？,研究目的：確定機械通氣病人半臥位的可行性以及預防VAP效果的實驗研究 研究認為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生,床頭抬高角度推薦,正確評估床頭抬高的角度,胃腸動力障礙,Metheny NA , et al. Am J Crit Ca

9、re.2008 Nov;17(6):512-9,胃內(nèi)殘留量（GRV）,胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度； 胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h； 胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見（2006）,誤吸的防治,喂養(yǎng)前,喂養(yǎng)中,喂養(yǎng)后,鼻腸管、PEG 腸內(nèi)營養(yǎng)泵,監(jiān)測胃潴留,暫停EN,確定管道 位置正確,加強監(jiān)測,及時吸出 吸入物,嚴格執(zhí)行 四度原則,加強監(jiān)測,二、腹瀉,定義 由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功

10、能異常，導致排便次數(shù)3次/d,糞便量200g/d,其中水分糞便總量的85% 腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的診斷標準 應用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn),腹瀉的原因,腹瀉的原因及對癥處理,喂養(yǎng)速度從20ml/h開始， 視機體耐受情況逐漸增加,管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋， 現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過24h,不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過高，選用合適的營養(yǎng)液配方,菌群失調(diào)，應根據(jù)化驗結(jié)果及時選用抗真菌藥物,腹瀉的護理流程,尋 找 原 因,對癥 處理,皮膚 護理,心理護理,加強肛周皮膚護理，預防壓瘡,做好心理

11、護理，遵醫(yī)囑給藥,三、堵管與脫管,怎樣通過管道提供藥物? 將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋 分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道 不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）,堵管的防治措施,沖管的推薦意見,脫管的防治措施-管道固定,交叉分支固定法,螺旋固定法,高舉平臺法,四、高血糖,應激性高血糖 ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預后的獨立因素,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),高血糖的處理,根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦） 停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng) 胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測1次（D級推薦） 血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次-3次（D級推薦） 急性腦卒中患者血糖控制目標：10mmol/L （D級推薦） 危重癥患者血糖控制目標：8.3mmol/L ，注意避免低血糖發(fā)生 （D級推薦）,五、給藥錯誤,王婷，許勤. 重癥監(jiān)護病房護士對病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理的認知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2010，5（17）：169-171,六、連接錯誤輸注途徑,如何避免管道連接錯誤,避免管道連接錯誤推薦措施,防治措施-導管標識清楚,護士的責任,在處