1、,PICC導管并發(fā)癥（血栓 ）防護 的最佳臨床護理實踐,門診部J:鐘素,導管相關(guān)性血栓分類,PICC血栓的臨床表現(xiàn),預防血栓形成,目 錄,血栓發(fā)生后的處理,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,概念,小結(jié),PICC,臨床應用,經(jīng)外周置入中心靜脈導管(peripherallyinsert edcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間較長等優(yōu)點,目前已廣泛應用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療1。 但在臨床使用過程中,各種原因均可導致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻2報道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔,而且會加重患者病情,

2、嚴重者可危及生命。,1,概念,Part,PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生機制,PICC相關(guān)性血栓是指PICC 導管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成,作為血管內(nèi)異物,會直接引起血管內(nèi)膜損傷,從而誘發(fā)血栓形成5 。,有文獻6發(fā)現(xiàn),70%的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。,PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時間和概率,PICC相關(guān)性血栓的危險因素,1.與導管因素,2.與疾病因素,與導管尖端位置及直徑有關(guān) 導管尖端位于上腔靜脈下1/3時,血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低7。 導管直徑有研究8發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導管血栓發(fā)生率明顯不同。,

3、！,與病種及血栓史有關(guān) 1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān) 2.血糖其發(fā)生血栓機制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài) 3.靜脈血栓研究11發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。,3.與藥物因素,化療藥物及液體種類 化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。 輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC 相關(guān)性血栓的危險因素。同時,pH 值較低的溶液也會造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。,4.其他原因,導管材質(zhì)、穿刺、維護有關(guān) 穿刺及維護操作不規(guī)范可損傷血管內(nèi)皮;留置的導管作為體內(nèi)異物不利于血液回流,常引起局部炎癥反應,導致血栓形成

4、。,進一步研究！,導管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導管留置時間的延長而增加6,而宋敏7的研究表示導管留置時間的延長不會增加血栓形成的概率,2,導管相關(guān)性血栓分類,Part,1.閉塞 2.血栓性或非血栓性閉塞 3.部分或完全閉塞 4.機械性閉塞 5.纖維蛋白鞘 6.附壁血栓,導管相關(guān)性血栓類型,3,臨床表現(xiàn),Part,PICC相關(guān)性血栓形成超過一半是無癥狀的。,有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為 局部發(fā)紅、腫脹、導管或臨近部位觸痛15。,Part,4,預防血栓形成,(一）置管前評估,1.首先,操作者應全面了解患者病情,詳 細 評估, 對容易發(fā)生血栓的患者應慎重使用PICC,嚴格掌握適應證和禁忌證；做好

5、心理護理。,2.合理選擇導管及穿刺部位，減少對血管內(nèi)膜的損傷盡量選擇右側(cè)貴要靜脈。,33.藥物預防 惡性腫瘤患者無出血傾向者可給予阿司匹林、丹參服用,小劑量華法林可以使PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率從38%降低到10%21。,（二）置管后的健康教育,手指操鍛煉,囑患者適度活動置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運動,避免導管隨肢體運動,減少其對血管內(nèi)壁的機械刺激25,（三）PICC置管后的護理,前3d,7d內(nèi),A,B,可在穿刺點上方10cm處行濕熱敷 34次/d,1015min/次26。,醫(yī)護人員要重點觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。,(四）

6、PICC置管后期間,正確的封管方法對預防血栓的形成具有重要作用。適時沖管、封管可以預防血栓性堵管的發(fā)生。,5,血栓發(fā)生后的處理,Part,1.堵管原因 2. 堵管的判斷3.再通方法 4.溶栓要點,1.堵管原因,(沉淀物),(血液凝固),(損傷),臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導管通常發(fā)生于導管的體內(nèi)末端28 。,有相關(guān)研究表明，導管堵塞原因比。,血栓栓塞,機械性因素,非血栓因素,57%,16%,27%,2.堵管的判斷,導管受阻 程度,液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速一般應達80滴min-1以上30,如滴速少于50滴min-1 ，提示導管阻塞,表現(xiàn)為有回血，但液體輸入速度減慢；,不僅沒有回

7、血，而且液體也不能輸入。,3.再通的方法,1.先給予反復抽吸,如見回血，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導管。,對因輸入脂肪乳發(fā)生導管堵塞的選擇70的乙醇以上述方法進行導管再通。,如果經(jīng)過三次抽吸導管未通的可考慮導管置換32。,導管堵塞,可用導管進行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。,仍不通暢的，先給予尿激酶5000UML31，通過三通管連接PICC導管利用負壓作用使藥液進入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。,4.溶栓的要點,1,2,4,3,通過三通管連接的注射器反復抽吸導管，使PICC導管內(nèi)形成負壓，利用導管內(nèi)負壓將尿激酶溶液吸進導管內(nèi).,每30 分鐘抽吸一次，反復重復此過程，直到抽出回血，持續(xù)

8、數(shù)小時至幾十小時不等。,再將PICC導管接口的肝素帽更換為三通管，三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。,方法,將劑量50萬單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋， 用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。,溶栓操作流程,1）向患者解釋操作目的，取得其配合。 ）操作者戴無菌口罩、手套。 ）將患者手臂放在低于心臟水平，用安爾碘消毒導管及周圍皮膚10cm10cm并待干，取下肝素帽，PICC導管連接三通管，使三通處于關(guān)閉的狀態(tài)。 ）三通的直臂接口連接20ml的空注射器，三通的側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。 ）關(guān)閉連接有尿激酶溶液的1

9、0ml注射器端的三通口，開放連接20ml空注射器的三通口，回抽20ml注射器，使PICC導管內(nèi)形成負壓并關(guān)閉此三通口，同時打開吸有尿激酶的10ml注射器的三通口，利用導管內(nèi)負壓將尿激酶溶液自動吸進導管，關(guān)閉此三通口。使尿激酶溶液在導管內(nèi)保留30分鐘后，再開放連接20ml空注射器的三通口，回抽注射器并觀察抽出液體的情況，反復重復此過程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)十小時不等。,）如果回抽可見回血，則將回抽的血液棄掉，再用10ml肝素鹽水（肝素125uml）脈沖式正壓封管； ）如果數(shù)十小時導管未通暢，患者自愿放棄再通機會，則拔出導管。,結(jié)論：患者使用PICC的過程中，導管發(fā)生血栓性堵塞后，使用尿激

10、酶溶液進行再通效果較好。,Part,6,PICC置管后靜脈血栓拔管技巧,1.相關(guān)文獻,患者，男性，64 歲，直腸癌奧沙利鉑一周期化療后，PICC 導管置入28 天。入院時右手臂PICC 置管處稍紅腫，壓痛，無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm 處臂圍是30cm,比穿刺時測量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。,患者3，女性，52 歲，宮頸癌多西他賽順鉑化療五周期，PICC 置管后118 天。穿刺上肢脹痛，穿刺點無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm 處臂圍是29.5cm, 比穿刺時測量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。,患者，女性，66 歲，肺癌培

11、美曲塞順鉑化療兩周期，PICC 置管后51 天。穿刺上肢腫脹，無疼痛主訴。測穿刺點上方10cm 處臂圍是27.4cm, 比穿刺時測量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。,1.相關(guān)文獻臨床3例34 1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成 2).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成 3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。 三 例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會診，征得患者同意立即拔除PICC 導管。,2.拔管護理,1）.患者平臥，置PICC 管上肢外展90，以減少拔管阻力，輕輕揭開敷料，將止血帶置于患者的上臂，以備導管斷裂應急處理35。 2）.回抽血2ml，目的是抽出

12、導管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?，防止拔管后栓?6。鋪上無菌治療巾，常規(guī)消毒，戴上無菌手套，在插管處握住導管，與皮膚平行慢慢拔出，遵醫(yī)囑每小時拔出導管4 厘米，直至導管完全拔出，注意檢查導管末端是否完整。 3）.動作輕柔，避免暴力，以防導管斷裂。給予3M 敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導管，以防導管縮進或完全掉出。,開放靜脈通道，禁止在PICC 置管肢體上進行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物，做到及時準確，進行藥物宣教。 3 例患者中有2 例置入頭靜脈，1 例置入貴要靜脈。Allen 等37 研究發(fā)現(xiàn)，PICC 相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，正中靜脈占10%.,3.拔管方法的原因探討,思考,

13、由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴重并發(fā)癥，故而在拔管的過程中需要勻速、緩慢，使用3M 敷貼固定已經(jīng)拔出的導管，避免縮進感染和一次拔出導管可能出現(xiàn)的大量血栓進入血循環(huán)，同時做好各種可能的應急準備，確保安全。,4.拔管后的病情觀察,看,做,細,定期檢測出凝血時間和纖維蛋白原，防止應用抗凝藥物導致的繼發(fā)性出血,密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。,5.拔管后的健康宣教,積極開展置管宣教，防微杜漸，對各種并發(fā)癥提早預防、正確治療和有效護理。,在拔管過程中加強監(jiān)護和心理疏導，觀察用藥反應。,血栓形成是PICC 置管后嚴重的并發(fā)癥之一，及時拔出PICC 導管可減少血栓進一步形成及脫