1、急救醫(yī)學(xué)-機(jī)械通氣,1,內(nèi)容,呼吸機(jī) 呼吸力學(xué)機(jī)制 各類通氣模式的意義和機(jī)制,2,呼吸機(jī),呼吸機(jī)的工作環(huán)節(jié) 呼吸機(jī)的分類 對呼吸機(jī)功能的要求 呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu),3,呼吸機(jī)的工作環(huán)節(jié),人為產(chǎn)生呼吸動作 改善通氣呼吸機(jī)的正壓氣流;不同的方式或途徑克服氣道阻力增加相肺順應(yīng)性降低 改善換氣功能提高吸入氧濃度;特殊通氣方式) 降低呼吸作功不依賴神經(jīng)肌肉產(chǎn)生呼吸動作） 糾正病理性呼吸動作,4,5,呼吸機(jī)的分類,按使用或應(yīng)用的類型分類 按(使用)機(jī)械通氣的途徑分類 按吸、呼氣相的切換方式分類 按通氣頻率的高低分類 按是否有同步裝置或性能分類 按適用對象分類 按工作原理分類,6,按控制方式分類,電動電控型呼吸

2、機(jī) 驅(qū)動和參數(shù)調(diào)節(jié)均由電源控制 氣動氣控型呼吸機(jī) 需4 kg/cm2以上氧源和空氣源，由邏輯元件控制和調(diào)節(jié)呼吸參數(shù) 氣動電控型呼吸機(jī) 多數(shù)現(xiàn)代化呼吸機(jī)的驅(qū)動和調(diào)節(jié)方式,7,按用途分類,成人呼吸機(jī) 嬰兒和新生兒呼吸機(jī) 輔助呼吸或治療用呼吸機(jī) 麻醉呼吸機(jī) 攜帶式急救呼吸機(jī),8,對呼吸機(jī)功能的要求 1,工作特點(diǎn) 容量、壓力及時間轉(zhuǎn)換 可調(diào)吸氣流速 可調(diào)吸/呼比率, 吸氣峰壓的限制 頻率 060 bpm。 有吸氣平臺和呼氣滯后。 具有常用的通氣方式,9,對呼吸機(jī)功能的要求 2,監(jiān)測 氣道壓力、頻率、潮氣量、通氣量、吸入氧濃度 吸入氣溫度,報警 氣道高、低壓 吸入氧濃度 濕化和霧化液平面 吸氣溫度 斷電

3、或斷氣報警,10,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu),氣源 供氣和驅(qū)動裝置 空氧混合器 控制部分 呼氣部分 監(jiān)測報警系統(tǒng) 呼吸回路 濕化和霧化裝置。,11,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 1氣源,氧氣源 中心供氧； 鋼筒 高壓空氣 中心供氣； 空氣壓縮機(jī) 輸出壓力不大于5kg/cm2 電動型呼吸機(jī)不需高壓空氣，部分需高壓氧,12,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 2供氣和驅(qū)動裝置,供氣裝置 主要作用是提供吸氣壓力、吸氣潮氣量、新鮮氣體 驅(qū)動裝置 提供通氣驅(qū)動力，使呼吸機(jī)產(chǎn)生吸氣壓力,13,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 3 空氧混合器,輸出氣體氧濃度可調(diào)范圍應(yīng)21%100% 簡單空氧混合裝置 結(jié)構(gòu)簡單、混合度不很精確，由單向閥和貯氣囊組成。 通過調(diào)節(jié)氧氧

4、流量達(dá)到預(yù)定氧濃度： 氣流量=每分鐘通氣量（要求混合氣氧濃度20%）/80% 復(fù)雜空氧混合器 結(jié)構(gòu)精密、復(fù)雜，通常由一級或二級壓力平衡閥、配比閥及完全裝置組成,14,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 4 控制部分,是呼吸機(jī)的關(guān)鍵組成部分； 使呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相之間切換 控制原理 氣控 無需電源，在某種特定的環(huán)境很有必要。精度不高，一般可作簡單控制，有被淘汰可能 電控 用控制電路來驅(qū)動和控制；參數(shù)精度高，可實(shí)現(xiàn)各種通氣方式，有很大優(yōu)越性 微處理機(jī)控制 仍屬電控型；日趨成熟；控制精度高，功能多，是發(fā)展和更新的總趨勢,15,控制方式,機(jī)械通氣三個必要的機(jī)械功能： 起動（initiating） 限定（limiti

5、ng） 切換（cycling）,16,控制方式起動（initiating）,起動是指呼吸機(jī)開始送氣的驅(qū)動方式。 1時間起動 按固定頻率通氣 2壓力起動 病人微弱自主呼吸時，吸氣時氣道壓降為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，完成同步吸氣。 優(yōu)點(diǎn) 能保持呼吸機(jī)與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機(jī)。 用于輔助呼吸 3流量起動 呼吸回路入口和出口流速差值達(dá)預(yù)定水平即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。 用于輔助呼吸。,17,控制方式限定（limiting）,目的 正壓通氣時避免對病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用 調(diào)節(jié) 容量、壓力、流量、時間 之一 1容量限定 2壓力限定 3流速限定,18,控制方式切換（cycling）,指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼

6、氣期的方式。 時間切換 達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣 容量切換 當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送于肺后即轉(zhuǎn)向呼氣 流速切換 吸氣流速降低到一定程度后轉(zhuǎn)向呼氣 壓力切換 當(dāng)吸氣壓力達(dá)到一定數(shù)值后轉(zhuǎn)向呼氣,19,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 5 呼氣部分,主要作用是配合呼吸機(jī)作呼吸動作 主要有三種功能的閥： 呼氣閥、 PEEP閥 呼氣單向閥,20,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 6監(jiān)測和報警系統(tǒng),作用：能監(jiān)測 病人呼吸、呼吸機(jī)功能 壓力監(jiān)測 平均氣道壓(Paw)、吸氣峰壓（Pmax）、吸氣平臺壓（Plat）和PEEP上下限 流量監(jiān)測 流量傳感器監(jiān)測呼出氣潮氣量； 可判斷機(jī)器使用狀態(tài)、機(jī)械連接情況和病人情況。呼氣流量監(jiān)測還可反饋

7、控制呼吸機(jī) FIO2監(jiān)測 保證吸入所需濃度的新鮮空-氧混合氣體。 傳感器：氧電極，氧電池,21,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 7 呼吸回路,管道呼吸回路 呼氣管、吸氣管由Y型管連接,22,呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 8 濕化器與霧化器,濕化器 加溫和濕化吸入氣體、以降低分泌物粘稠度、預(yù)防和減少呼吸道繼發(fā)感染、減少熱量和呼吸道水分的消耗 水分子結(jié)構(gòu)存在于氣體 水分子不易攜帶藥物 不會吸入過量水分,霧化器 霧滴小于5m 水分子易沉淀到呼吸道壁 增加濕化效果；藥的霧化吸入； 容易讓病人吸入過量水分,23,呼吸力學(xué)機(jī)制,肺順應(yīng)性（C） 氣道阻力（Raw） 氣道壓力 流速和時間常數(shù)（T）,24,呼吸力學(xué)機(jī)制肺順應(yīng)性,容量轉(zhuǎn)換

8、型模式： 順應(yīng)性差時，雖能保證一定的潮氣量但氣道壓力升高 壓力控制型模式： 雖能降低氣道壓力，但潮氣量常減少,25,呼吸力學(xué)機(jī)制氣道阻力,氣道阻力增加，潮氣量減少， 呼氣時間延長,26,呼吸力學(xué)機(jī)制氣道壓力,氣道峰壓（Ppeak），氣道平均壓（Paw）及平臺壓（Pplat） 肺順應(yīng)性降低和Raw增加， Paw升高，潮氣量減少 吸氣流速增加 ， Paw升高。,27,呼吸力學(xué)機(jī)制流速和時間常數(shù)（T）,使肺擴(kuò)張63%（或肺泡壓達(dá)平衡壓力的63%）時所用的吸氣時間 T（s）=C總Raw 總 T與Raw和胸肺順應(yīng)性有關(guān)。 Raw增加及C下降，氣體流速減慢，Paw升高，最終導(dǎo)致潮氣量減少,28,各類通氣模

9、式的意義和機(jī)制,機(jī)械通氣模式 定容型通氣模式 定壓型通氣模式 壓力預(yù)置（容量調(diào)節(jié)）型通氣模式,29,機(jī)械通氣模式定容型通氣模式-1,特點(diǎn) 當(dāng)預(yù)定潮氣量輸送完畢，呼吸機(jī)停止送氣，開始呼氣。 優(yōu)點(diǎn) 能夠提供穩(wěn)定的潮氣量，保證通氣穩(wěn)定 缺點(diǎn) 容量傷 當(dāng)肺順應(yīng)性下降時，較大潮氣量導(dǎo)致高氣道壓，引起已受損肺的進(jìn)一步損傷。 機(jī)械通氣和自主呼吸配合不良 即人機(jī)對抗。病人緊張、煩躁、氧耗增加、氧分壓降低和肌肉疲勞?？墒褂面?zhèn)靜劑或肌肉松弛劑抑制病人自主呼吸。,30,機(jī)械通氣模式定容型通氣模式-2,間歇正壓通氣 （intermittent positive pressure ventilation，IPPV） 機(jī)

10、械控制呼吸 （controlled mechanical ventilation，CMV） 機(jī)械輔助呼吸 （assisted mechanical ventilation，AMV） 間歇指令通氣 / 間歇強(qiáng)制呼吸 （intermittent mandantory ventilation，IMV） 分鐘指令通氣 （mandatory minute volume ventilation, MMV）,31,定容型模式-1 間歇正壓通氣,吸氣: 呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將氣流送于肺內(nèi)， Paw升高；呼氣: 肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮排出, Paw降至零。 作用 可改善通氣與氧合，促使CO2排除，提高PaO2 適應(yīng)

11、證：呼吸停止，通氣不足和呼吸功能不全。 可減少靜脈回心血量 CO下降；容量過多心力衰竭病人的呼吸功能支持；,32,定容型模式-2 機(jī)械控制呼吸（controlled mechanical ventilation，CMV）,時間起動、容量限定、容量切換 呼吸機(jī)控制通氣頻率和潮氣量 適應(yīng)癥 呼吸停止 通氣不足,33,定容型模式-3機(jī)械輔助呼吸（assisted mechanical ventilation，AMV）,壓力或流量起動、容量限定、容量切換 保持人、機(jī)同步吸氣，以利呼吸恢復(fù)和 減少呼吸做功 輔助/控制呼吸（A/C）可自動轉(zhuǎn)換： 有自主呼吸 機(jī)械輔助呼吸 無（CMV） 有自主呼吸但不能觸發(fā)

12、,控制呼吸,34,定容型模式-4 間歇指令通氣（ intermittent mandantory ventilation，IMV ） 與同步間歇指令通氣（synthetic intermittent mandantory ventilation，SIMV）,35,IMV vs SIMV,自主呼吸同時，間斷CMV 呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)頻率、VT供給 可能有人機(jī)對抗 已不常用 自主呼吸氣流由呼吸機(jī)持續(xù)恒流輸送,自主呼吸同時，間斷A/C 自主呼吸觸發(fā) 輔助呼吸 自主呼吸弱 無自主呼吸 無人機(jī)對抗 是撤機(jī)前必要方式 自主呼吸氣流 為按需氣流 是IMV的一種改良方式,控制呼吸,36,定容型模式-5 分鐘指令通氣

13、,mandatory minute volume ventilation, MMV 目的 解決IMV/SIMV脫機(jī)時可能遇到的問題：病人自主呼吸不穩(wěn)定時不能得到恒定的通氣，使TV和MV下降 機(jī)制 根據(jù)病人需要，自動控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率。 當(dāng)MV達(dá)到預(yù)先設(shè)定值時，仍依靠病人SR 當(dāng)SR低于預(yù)定MV時，機(jī)器自動提高指令通氣頻率以補(bǔ)足MV 。 用途：呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，作脫機(jī)前準(zhǔn)備或從機(jī)械通氣過度到自主呼吸，可能較IMV/SIMV更安全。 目前多種呼吸機(jī)有MMV功能,37,通氣模式限壓型通氣方式,隨著氣道壓力不斷升高，當(dāng)達(dá)到某個預(yù)定值時，呼吸機(jī)停止送氣，開始呼氣。 缺陷 不能提供穩(wěn)定

14、的潮氣量，不能保證穩(wěn)定的通氣。漸被定容型呼吸機(jī)取代。,38,通氣模式限壓型通氣方式分類-1,呼氣末正壓（positive expiratory end pressure，PEEP） 持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP） 壓力限制通氣 （Pressure Limited Ventilation，PLV） 壓力控制通氣 （pressure controlled ventilation, PCV） 壓力支持通氣 （pressure support ventilation，PSV） 自動導(dǎo)管補(bǔ)償（automatic tube compensa

15、tion, ATC）,39,通氣模式限壓型通氣方式分類-2,比例輔助通氣（proportional assist ventilation, PAV） 壓力調(diào)節(jié)容量控制（pressure regulated volume control, PRVC） 容量支持（volume support ventilation, VSV） 雙氣道正壓通氣（bi-phsic positive airway pressure，BiPAP） 氣道壓力釋放通氣（Airway Pressure Release Ventilation，APRV） 高頻通氣（High Frequency Ventilation,HFV）

16、低頻正壓通氣（Low Frequency Positive Ventilation，LFPPV） 體外二氧化碳排除（Extracorporal CO2 Removal，ECCOR）,40,呼氣末正壓,呼氣末正壓 （positive expiratory end pressure，PEEP）是病人無自主呼吸時的呼氣末正壓。 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 （continuous positive airway pressure，CPAP） 病人存在自主呼吸，在吸氣和呼氣期呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送恒定的新鮮正壓氣流,41,PEEP和CPAP,背景 長期應(yīng)用IPPV 能減少FRC ，致肺泡萎陷和肺不張，低氧血癥。 作用

17、PEEP可增加呼氣末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨脹，肺順應(yīng)性增加，減少呼吸做功，改善通氣與氧合。是低氧血癥的主要治療手段 缺點(diǎn) 增加呼吸道內(nèi)壓力，可影響心血管功能 注意 選擇最佳PEEP，減輕循環(huán)功能的抑制。 最佳PEEP/CPAP 指肺順應(yīng)性最好，已萎陷肺泡膨脹，血氧分壓達(dá)最高，肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對心排血量影響最小的PEEP水平（510 cmH2O）,42,PEEP和CPAP的比較,PEEP CPAP 控制呼吸時應(yīng)用 自主呼吸時應(yīng)用 呼氣末正壓 吸氣和呼氣時加入持續(xù)氣流產(chǎn)生正壓 靜態(tài)正壓 動態(tài)正壓 FRC增加較少 FRC增加較多 對血流動力學(xué)影響大 對血流動力學(xué)影響小,43,

18、通氣模式限壓型通氣方式壓力支持通氣,流量切換、壓力控制、壓力切換 特點(diǎn) 病人自行調(diào)節(jié)吸氣時間、呼吸頻率；呼吸機(jī)產(chǎn)生預(yù)定的正壓；若自主呼吸的流速及幅度不變，潮氣量則取決于吸氣用力、預(yù)置壓力水平及呼吸回路的阻力及順應(yīng)性。 優(yōu)點(diǎn) 減少膈肌疲勞和呼吸做功。 與SIMV或CPAP聯(lián)合應(yīng)用，有利于撤離呼吸機(jī),44,高頻通氣high frequency ventilation，HFV,高頻正壓通氣（high frequency positive ventilation，HFPPV）：頻率60100次/分； 高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation，HFJV）：60100次/

19、分，潮氣量50250 ml 高頻振蕩（high frequency occilation，HFO）：300800次/分，潮氣量550 ml。,45,高頻噴射通氣,特點(diǎn) 頻率快，I/E小于0.5，潮氣量小，呼吸道內(nèi)壓較低，不易產(chǎn)生肺氣壓傷，對循環(huán)影響小 適應(yīng)證 麻醉和手術(shù)中應(yīng)用，如喉鏡、支氣管鏡、聲帶手術(shù)等； 重危病人治療 禁忌證 慢性阻塞性肺部疾??；哮喘狀態(tài),46,無創(chuàng)通氣noninvasive ventilation，NIV,傳統(tǒng)氣管插管機(jī)械通氣缺點(diǎn) 增加感染危險性；創(chuàng)傷性操作；常需鎮(zhèn)靜或麻醉 NIV優(yōu)點(diǎn) 避免氣管內(nèi)插管同時通氣支持有效；降低氣管內(nèi)插管導(dǎo)致的并發(fā)癥和損傷；病人可講話、保留吞咽

20、反射，占有心理上的優(yōu)勢，并保護(hù)了氣道防御機(jī)制 經(jīng)面罩或鼻罩，允許進(jìn)食、飲水、咳痰 常用于治療急性呼吸衰竭的病人，特別伴有COPD病人,47,機(jī)械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié),分種通氣量（MV） 吸/呼比 （ I/E ） 氣道壓力（Paw） FiO2,48,機(jī)械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)分種通氣量（MV）,VT和RR按具體情況調(diào)節(jié)： 成人宜： 較大VT，較慢RR 需要避免高Paw時：較小VT，較快RR 判斷通氣效果： 血?dú)夥治觯河袆?chuàng)（PaCO2 ）；無創(chuàng)（ETCO2 PtcCO2 ） 臨床表現(xiàn)：安靜、無自主呼吸或人機(jī)同步、呼吸音清、循環(huán)穩(wěn)定,49,機(jī)械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)吸/呼比 （ I/E ）,常規(guī)： I/E 1 :2 1 :2.5 I/E 呼氣末停頓 氣流慢、氣體分布均勻、肺泡易擴(kuò)張、氣道阻力低 適應(yīng)于 呼堿、限制性通氣障礙 I/E （呼氣） 有利于 CO2排除 和 靜脈回流 適應(yīng)于 呼酸、阻塞性通氣障礙,50,機(jī)械通