1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任 李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)服務(wù)計(jì)劃上海新華寧養(yǎng)院主任、上海疾控中心胃癌專題組秘書(shū)。 曾赴香港白普里寧養(yǎng)中心、臺(tái)灣榮總醫(yī)院和英國(guó)倫敦大學(xué)姑息治療中心學(xué)習(xí)，進(jìn)修晚期腫瘤患者癥狀控制、腫瘤患者心理壓力緩解和靈性服務(wù)，并經(jīng)考核獲得亞太地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。 09年獲得 “上海市公共衛(wèi)生體系建設(shè)新三年行動(dòng)計(jì)劃”完善“三位一體”工作模式，開(kāi)展慢病綜合防治項(xiàng)目、中晚期（終末期）腫瘤患者寧養(yǎng)照護(hù)科研項(xiàng)目，并承擔(dān)2012年上海市政府事實(shí)項(xiàng)目上海社區(qū)開(kāi)展居家、病房臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)師資培訓(xùn)基地任務(wù),沈 偉 教授,阿片類藥物應(yīng)用不良反應(yīng)與對(duì)策,上海交通大學(xué)醫(yī)附屬新華醫(yī)院 沈 偉

2、,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥,鎮(zhèn)痛藥物,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,常見(jiàn)不良反應(yīng) 便秘 惡心、嘔吐 嗜睡、鎮(zhèn)靜 尿潴留 瘙癢 罕見(jiàn)不良反應(yīng) 呼吸抑制,阿片類藥物不良反應(yīng),阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則,鑒別診斷： 引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別 注意合并用藥的情況,阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策原則,注重預(yù)防： 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合并對(duì)癥藥物 阿片類藥物引起的，有以下四個(gè)步驟應(yīng)對(duì) 減少劑量，可以減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng) 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 針對(duì)不良反應(yīng)的對(duì)癥處理（同時(shí)，有一些不

3、良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防） 阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換 改變給藥途徑,阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)便秘,最常見(jiàn) 不易耐受 提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%有效) 用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理（緩泄劑）,便 秘,臨床表現(xiàn):,排便困難 糞便堅(jiān)硬 排便次數(shù)減少,便秘病因,疾病相關(guān)的 運(yùn)動(dòng)減少 進(jìn)食減少 低渣飲食 液體缺失 液體攝入少 液體排出增加，例如嘔吐、多尿、發(fā)熱 虛弱 不能增加腹壓，例如全身虛弱/截癱 有便意時(shí)不能去廁所，運(yùn)動(dòng)減少使腸蠕動(dòng)減少 腸梗阻,便秘病因,藥物 阿片類藥物（90%服用阿片類藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥） 利尿劑 抗毒蕈堿藥物 酚噻嗪類/三環(huán)類抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物 5-羥色胺抑制劑 恩丹

4、西酮/格拉司瓊/托烷司瓊 生長(zhǎng)抑素類似物 奧曲肽/蘭瑞肽 生化因素 高鈣血癥 低鉀血癥 其他 公共場(chǎng)所的尷尬 排便時(shí)的疼痛，例如肛裂,便秘原因阿片類藥物,腸蠕動(dòng)減慢 增加水和電解質(zhì)的吸收 所有阿片類藥物都有便秘不良反應(yīng) 嗎啡 芬太尼 曲馬多,癌癥患者便秘的預(yù)防,多攝入纖維飲食 適量飲水 適量增加活動(dòng)量 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 少用引起便秘的藥物 使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的藥物治療,便秘治療的藥物1,2,3,輕

5、瀉劑 刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑） 滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑） 大便軟化劑 潤(rùn)滑性瀉藥 容積性瀉藥,促胃動(dòng)力藥 多巴胺受體拮抗劑 5-HT4受體激動(dòng)劑 微生物制劑 其他 鈣通道阻滯劑 前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,藥物所致便秘的治療階梯,一 級(jí),三 級(jí),

6、二 級(jí),大腸輕瀉劑 +/-軟化劑,大腸輕瀉劑,+軟化劑,大腸輕瀉劑 小腸輕瀉劑,注意事項(xiàng),容積性瀉藥極少用于阿片類藥物的便秘治療 不推薦乳果糖治療阿片類藥物引起便秘,加強(qiáng)結(jié)直腸蠕動(dòng)刺激藥物 1/3患者接受阿片類藥物患者需要定時(shí)或間隙性采取直腸措施,阿片類藥物便秘,治療目的:沒(méi)有體能活動(dòng)狀態(tài)下獲得有規(guī)律排便 每1-3天一次 詢問(wèn)比較排便習(xí)慣改變 鼓勵(lì)和多攝入液體、果汁，特別多進(jìn)水果 適當(dāng)干預(yù)性藥物處理（刺激性或軟化劑瀉藥） 尊重原有有效的便秘治療方案 積極處理已發(fā)生的便秘（聯(lián)合） 積極治療后3天仍未解便，給予栓劑（甘油4g）,阿片類藥物便秘,仍然無(wú)效，建議灌腸 如果出現(xiàn)腸絞痛，建議分次給藥 若果

7、仍然無(wú)效建議單一給藥,惡心、嘔吐,臨床表現(xiàn):,嘔吐物 嘔吐量 次數(shù) 顏色 噴射性,惡心、嘔吐,原 因:,胃性： 腫瘤所致胃粘膜糜爛、潰破 疼痛： 上腹部中重度疼痛 高脹性： 胃內(nèi)脹力升高、腸梗阻、顱內(nèi)高壓 生物化學(xué): 高鈣、腎功能衰竭 藥物性： 阿片類藥物、抗生素、鐵劑、 NSAIDs 身心因素： 焦慮、抑郁等,惡心、嘔吐,治 療:,治療可逆原因 鎮(zhèn)痛 藥物停用 保護(hù)胃黏膜 加強(qiáng)胃蠕動(dòng) 止吐治療 中樞性止吐 激素,惡心、嘔吐,治 療 藥 物 種 類 : 動(dòng)力型止吐藥物 作用于化學(xué)感受器觸發(fā)帶的止吐藥物 解痙性和抗分泌性的止吐藥物 作用于嘔吐中樞的止吐藥物 廣譜止吐藥物,惡心、嘔吐,治 療,惡心

8、、嘔吐,治 療,惡心、嘔吐,治 療 注 意 事 項(xiàng),顱內(nèi)高壓引起 腸梗阻引起 關(guān)于激素問(wèn)題 降低化學(xué)感受器觸發(fā)帶和血腦障礙對(duì)嘔吐物質(zhì)的滲透性 降低GABA的神經(jīng)遞質(zhì)容量,排尿困難,由癌癥引起 惡性前列腺增大 膀胱頸浸潤(rùn) 骶骨上神經(jīng)叢病 脊索壓迫,由治療引起 脊髓鎮(zhèn)痛 嗎啡 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯 抗毒堿類藥物,并發(fā)癥 良性前列腺增大,與衰弱有關(guān) 直腸充盈 無(wú)力站立排尿,治療原則,排除感染 排除直腸內(nèi)糞便阻塞 非藥物處理： 膀胱訓(xùn)練 趾骨弓上施加壓力 流水聲 放置熱水袋,治療原則-藥物治療,感染 抗生素 尿急 阿米替林、丙咪嗪 尿遲緩 吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小時(shí)) 氯甲險(xiǎn)甲膽堿10-25mg(bid-qid) 膀胱痙攣 排除尿路感染 更換尿管、減少球囊容積 膀胱沖洗 抗毒堿類藥物 留置導(dǎo)尿,過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：瞌睡，嗜睡 原因： 長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量 預(yù)防： 初次用量不宜過(guò)高，規(guī)范地進(jìn)行劑量調(diào)整 治療： 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥 給予興奮劑：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid,好發(fā)各年齡，男性較多 處置 阿片類藥物劑量調(diào)整 阿片類藥物轉(zhuǎn)換 無(wú)特效藥物 抗組胺類藥物無(wú)效 阿片類藥物拮抗劑 恩丹西酮 利福平，消膽胺片,皮膚瘙癢,