1、突然“便秘”的趙大娘,外科教研室胃腸外科 指導(dǎo)老師：胡清林 組員 ：嚴(yán)海、蒲晏均、鄢傳經(jīng) 王昊、葉華平、唐海龍,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握腸梗阻的概念，腸梗阻的臨床表現(xiàn)。 掌握腸梗阻的診斷思路。 掌握腸梗阻的鑒別診斷。 熟悉影像學(xué)檢查對(duì)腸梗阻的診斷價(jià)值。,案例資料,趙大娘今年61歲，經(jīng)常鍛煉的她身體硬朗。但是天有不測風(fēng)云，十余天前，趙大娘發(fā)現(xiàn)自己老是腹部脹痛，近些天也沒有解大便，但是仍有排氣。她還以為是便秘，也沒在意。昨天開始，趙大娘的腹部脹痛加重了，并伴有惡心、嘔吐，就連少量喝一點(diǎn)稀粥也吐出來了，趙大娘這才覺得自己的病和同伴們常聊起的便秘不完全一樣，因此就到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院找大夫診治。,案例資料,接診趙大娘的王

2、大夫仔細(xì)詢問了她的病史并給她做了體格檢查：T36.7攝氏度，P71次/分，R21次/分，BP152/97mmHg,全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肺呼吸音清，未聞及啰音，心率整齊，無雜音，無額外心音。腹部膨隆、無手術(shù)疤痕、左下腹可見腸型；腹部未捫及包塊、臍周壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未及；叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音12次/分，可聞及高調(diào)腸鳴音。 隨后，王大夫建議趕緊做相關(guān)輔助檢查。很快，趙大娘就拿到自己的檢查結(jié)果：ECG示正常心電圖。全腹CT平掃示：定位相可見多個(gè)腸袢影，腸管可見擴(kuò)張充氣；軸位 相示腸管內(nèi)可見多個(gè)氣液平面及內(nèi)容物。,提示問題,上

3、述病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果可獲得哪些診斷信息？ 影像學(xué)檢查在腸梗阻的診斷中有什么價(jià)值？ 本病例目前的診斷及鑒別診斷？,上述病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果可獲得哪些診斷信息？,病史總結(jié),主講學(xué)生：蒲晏均,病史特點(diǎn),1、老年女性，起病隱匿，病程相對(duì)長； 2、有腹痛、肛門停止排便、惡心、嘔吐癥狀，無畏寒、發(fā)熱、里急后重、粘液便、血便癥狀；,陽性體格檢查意義,1、視診：腹部外形，有腸型、蠕動(dòng)波、無手術(shù)瘢痕、腹股溝區(qū)無包塊； 2、觸診：腹軟硬度，有無板狀腹、壓痛、反跳痛，是否捫及腹部包塊（包塊描述），肝脾是否捫及； 3、叩診：腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝濁音界變化情況； 4、聽診：腸鳴音亢進(jìn)，1

4、2次/分，可聞及高調(diào)腸鳴音； 5、直腸指檢：是否捫及包塊（包塊描述），指套有無血染；,輔助檢查結(jié)果意義,1、腹部X片（立位）：是否有膈下游離氣體、腸管擴(kuò)張、積氣、積液； 2、腹部CT：是否有腸管擴(kuò)張、積氣、積液，腹腔及腸道包塊； 3、結(jié)腸鏡檢查； 4、低壓氣鋇雙重灌腸； 5、消化道腫瘤標(biāo)志物。,腸梗阻的定義、臨床表現(xiàn),主講學(xué)生：王昊,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,1、什么是腸梗阻？,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,這就是腸梗阻,定義：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng) 稱腸梗阻 1、腸管形態(tài)及功能發(fā)生改變 2、導(dǎo)致全身性病理改變,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,分類,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,分類,（一）病因分

5、類 1、機(jī)械性腸梗阻：腸腔堵塞、腸管受壓、腸壁病變等； 2、動(dòng)力性腸梗阻：分為麻痹性和痙攣性兩類，是由于神經(jīng)刺激以致腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊 亂，但無器質(zhì)性狹?。?3、血運(yùn)性腸梗阻：（1）單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過受阻，無腸管血運(yùn)障礙。 （2）絞窄性腸梗阻 ：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓，血管 栓塞形成而使急性缺血，引起腸壞死，穿孔。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,分類,（二）其他分類 1、高位（空腸上段）和低位（回結(jié)腸）腸梗阻； 2、急性和慢性腸梗阻； 3、完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻； 4、閉袢性腸梗阻。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,癥狀,（一）腹痛 1、機(jī)械性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛； 2、絞窄性腸梗阻：疼

6、痛間歇期不斷縮短、劇 烈的持續(xù)性腹痛； 3、麻痹性腸梗阻：腸壁肌麻痹，持續(xù)性脹痛。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,癥狀,（二）嘔吐 1、高位腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，胃十二指腸內(nèi)容物為主； 2、低位小腸梗阻：嘔吐出現(xiàn)晚，初為胃內(nèi)容物，后為糞樣腸內(nèi)容物； 3、絞窄性腸梗阻：嘔吐物為棕褐色或血性； 4、麻痹性腸梗阻：嘔吐未溢出性。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,癥狀,（三）腹脹 1、高位腸梗阻：不明顯，有時(shí)可見胃型； 2、低位小腸梗阻：腹脹明顯，遍及全腹，出 現(xiàn)腸型； 3、麻痹性腸梗阻：腹脹明顯，遍及全腹，出 現(xiàn)腸型。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,癥狀,（四）排便排氣停止 1、完全性腸梗阻：初期，梗阻下可有

7、氣體及 糞便排出； 2、絞窄性腸梗阻：血樣粘液樣糞便。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,體征,全身情況：眼窩內(nèi)陷、脈搏細(xì)弱、皮膚彈性減退 ?？魄闆r： 視：膨隆、腸型、蠕動(dòng)波。 觸：單純性為壓痛，絞窄性為壓痛及腹膜刺激征 扣：鼓音 絞窄時(shí)可有移動(dòng)性濁音陽性 聽：腸鳴音改變 機(jī)械性腸梗阻為亢進(jìn)氣過水聲或金屬 音，麻痹性腸梗阻腸鳴音消失,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,輔助檢查,化驗(yàn)檢查 1、血：WBC、HGB、HCT升高 2、尿：比重升高 3、電解質(zhì)紊亂 4、酸堿失衡 5、嘔吐物和大便：見大量紅細(xì)胞或隱血陽性，應(yīng)考慮腸管血運(yùn)障礙。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,輔助檢查,影像學(xué)檢查 X線表現(xiàn)：氣脹腸袢和液平面 回

8、腸梗阻：階梯狀液氣平面 空腸梗阻：“魚骨刺”征 結(jié)腸梗阻：擴(kuò)張的結(jié)腸袋,主講學(xué)生：嚴(yán)海,任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發(fā)病后可導(dǎo)致全身性病理改變，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。,空腸彈簧狀黏膜皺襞 ；回腸管壁平坦 ；結(jié)腸可見結(jié)腸袋間隔,X線腹部平片： 充氣擴(kuò)大的小腸呈連貫的透亮影，橫貫腹腔之大部，稱為“大跨度腸襻”，常自中腹部向上腹部層層平行排列，互相擠靠。,小腸梗阻（仰臥位） 大跨度腸襻示意圖,單純性：大跨度腸袢、全腹分布、蠕動(dòng)亢進(jìn),2020/9/14,31,可編輯,單純性：梯狀液平、弓形腸袢、蠕動(dòng)亢

9、進(jìn),CT表現(xiàn)：梗阻部位小腸積液、積氣和擴(kuò)張。,小腸梗阻,絞窄性腸梗阻X線表現(xiàn)： 除可見腸梗阻基本征象外尚可見： 假腫瘤征 咖啡豆征 小跨度蜷曲腸袢 小腸內(nèi)長液平征 空回腸換位征,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻,腸壁呈環(huán)形對(duì)稱性增厚 增強(qiáng)后病變處腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱 腸扭轉(zhuǎn)時(shí)呈鳥嘴樣改變 腸系膜密度增高、模糊，呈云霧狀 腹水形成,結(jié)腸梗阻 CT平掃 見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,多見于老年人。 分為非閉袢性和閉袢性 非閉袢性：乙狀結(jié)腸長軸單純旋轉(zhuǎn)360，集中于一點(diǎn)，腸系膜血管不受壓，只發(fā)生單純腸腔狹窄。 閉袢性：腸管扭轉(zhuǎn)處有兩個(gè)梗阻點(diǎn)，腸系膜血管受壓，引起血運(yùn)障礙，閉袢內(nèi)有擴(kuò)張的腸袢。

10、臨床表現(xiàn)：持續(xù)性下腹痛，陣發(fā)性加劇，無糞便排出，腹脹明顯。,腸梗阻診斷思路,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,一、是否診斷為腸梗阻？,臨床癥狀：痛、吐、脹、閉 體征：腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音改變 X線檢查：氣脹腸袢和液平面,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,二、機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻？,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,三、高位還是低位梗阻？,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,四、梗阻原因？,應(yīng)遵循年齡、病史、查體方面的規(guī)律,1、年齡 （1）、新生兒以腸道先天性畸形多見。,腸閉鎖,腸狹窄,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,（2）、二歲以內(nèi)小兒以腸套疊多見。,（3）、三歲以上兒童以蛔蟲團(tuán)致腸梗阻多見。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,（4）、青狀

11、年以腸粘連、小腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓性腹外疝多見。,（5）、老年人以腫瘤、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、糞塊堵塞多見。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,2、病史 （1）、粘連性腸梗阻患者既往有腹部手術(shù)史、創(chuàng)傷、感染史； （2）、肺結(jié)核患者以結(jié)核性腹膜炎或腸結(jié)核多見； （3）、既往有心血管疾病的老年人，腸系膜血管疾病應(yīng)考慮； （4）、多次排出蛔蟲的患者以蛔蟲性腸梗阻多見； （5）、有疝病史的患者應(yīng)考慮疝嵌頓可能； （6）、長期便秘患者應(yīng)考慮糞塊堵塞可能。,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,3、查體 （1）、注意有無腹外疝 （2）、腹部有無腫塊 （3）、直腸指檢,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,五、單純性還是絞窄性梗阻？,單純性腸梗阻：腸內(nèi)容

12、物通過受阻，無血運(yùn)障礙。 絞窄性腸梗阻：梗阻伴有腸壁血運(yùn)障礙。,單純性,絞窄性,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻可能： 1、腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。 3、有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。 4、腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。 5、嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，腹穿抽出血性液。 6、腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢。 7、經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善。,腸梗阻鑒別診斷,主講學(xué)生：鄢傳經(jīng),急性胃腸炎：一般

13、有腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，腹痛可為痙攣行疼痛，持續(xù)時(shí)間較短，吐后癥狀可緩解，嘔吐一般為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛癥狀可緩解，可解稀便，也可為水樣便，可達(dá)數(shù)次/日。解便后患者癥狀可明顯緩解。腹部立位片無明顯液氣平，可見少量積氣。王大娘無惡心、嘔吐等癥狀，便秘為主要表現(xiàn)故可鑒別。 急性胰腺炎：一般有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，但一般于飽餐后及飲酒后突然發(fā)作，疼痛多劇烈，可向左肩部及左腰背部放射，伴腹脹，肛門停止排氣、排便，嘔吐后腹痛不緩解，腹膜炎體征一般位于上腹，若急性壞死性胰腺炎可有全腹膜炎體征。查血淀粉酶可曾高，腹部CT提示：胰腺腫脹、周圍水腫。王大娘無腹痛等癥狀，查體體征不重可鑒別。,輸尿管結(jié)石：疼痛