1、腸道手術后腸瘺的發(fā)生與對策 重癥醫(yī)學醫(yī)生的視角,病例,患者，男性，72歲。既往有消化道潰瘍病史10余年。 因“突發(fā)上腹部脹痛1天”于6月19日入院。 查體：T 36.8，P 95次分，R 21次分，Bp 14689mmHg，腹膨隆，全腹肌緊張，伴全腹部壓痛、反跳痛，全腹未觸及明顯異常包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），聽診腸鳴音未聞及 腹部CT：腹腔游離氣體，提示空腔臟器穿孔。 診斷：1.消化道穿孔 2.急性腹膜炎 急診行剖腹探查術：十二指腸潰瘍伴穿孔,遠端胃大部切除（畢式）+十二指腸殘端造瘺術,術后第三天,胸悶、呼吸淺快、兩肺哮鳴音 右上腹引流管見約425ml黃褐色液體引出，考慮“十二指腸

2、殘端瘺可能，腹腔感染存在”。 右上腹皮管沖洗引流、泰能針0.5 ivgtt q8h抗感染,術后第六天,引流管內(nèi)急切口敷料見血性液體，考慮腹腔內(nèi)出血。 去甲腎上腺素針8mg加入100ml生理鹽水內(nèi)從沖洗管內(nèi)滴入，血凝酶靜推、盆腔皮管沖洗。 患者反復腹腔出血，但引流通暢無明顯腹腔積液，考慮殘端滲血可能，不排除潰瘍出血。 次日做DSA,胃十二指腸上動脈主干栓塞,術后第八天,患者出現(xiàn)高熱40.0，血壓92/55mmHg,去甲腎（0.15ug/kg/min） 床邊B超提示左膈下積液,B超引導下行“左膈下積液穿剌術” 血培養(yǎng)報告陰性桿菌，肝功能、腎功能持續(xù)惡化，無尿，考慮感染性休克、MODS，轉入ICU,

3、CRRT+Picco,亞胺培南針500mg q6h+替考拉寧針400mg qd抗感染， 予奧曲肽針0.3mg q12h泵入 護肝、護胃、退黃、補充白蛋白、血漿等治療,第十天,血、腹腔培養(yǎng)提示：產(chǎn)氣腸桿菌，耐碳青霉烯類 改左氧氟沙星0.5 qd+替加環(huán)素50mg q12h 復查CT發(fā)現(xiàn)：腹腔引流管（雙套管）離瘺口有一定距離，十二指腸引流管過深 再次行“腹腔沖洗引流+十二指腸殘端造瘺管更換+空腸營養(yǎng)管置入術”,目前,血流動力學逐漸穩(wěn)定 機械通氣 已停CRRT，尿量恢復，肝功能好轉 出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全，小劑量氫考維持 仍經(jīng)常性出現(xiàn)畏寒發(fā)熱 有好轉，但任重道遠。,問腸瘺為何物，讓人生不如死。,80

4、%發(fā)生于手術后，吻合口破裂占第一位。 在70年代以前病死率在50%60% ，至今仍在5%20%。早期手術失敗率80%。 感染是腸瘺治療失敗和死亡的主要原因,腸外瘺分類,Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients with Enterocutaneous Fistulas .World J Surg (2008) 32:44545,調(diào)查10年174例腸瘺患者，手術后86%，死亡率13%,報道的死亡率,Ruben G. J. Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients

5、 with Enterocutaneous Fistulas .World J Surg (2008) 32:44545,腸外瘺的原因-致瘺原因,腸外瘺主要發(fā)生于手術后 (72.6%)， 死亡率為（6.3%）,例數(shù),%,手術后并發(fā)癥,848,72.6,腸切除吻合口瘺,522,44.7,手術損傷,277,23.7,腹腔膿腫引流,40,4.2,腸外傷,(,未經(jīng)處理或遺漏,),124,10.6,急性胰腺炎、感染,67,5.7,炎性腸病,62,5.3,其他,(,腹腔感染,/,放射性損害,),67,5.7,數(shù)據(jù)來源：南京軍區(qū)總醫(yī)院 1971.12000.12收治腸 外瘺病人1168例,我院近10年術后腸

6、瘺的情況,腸外瘺發(fā)生的病理生理改變,內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,營養(yǎng)缺乏,感 染,機體與器官的功能受損,MODS或加重某一器官的原有病變,感染,出血,MOD,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良,Jose L. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg (2008) 32:43644,感染所致的炎性反應,Warren L. Sepsis and EndothelialPermeability engl j med 363;7 august

7、12, 2010,血管完整性受到破壞,腸瘺合并腹腔感染的治療,液體復蘇、電解質平衡 引流方式的進步 引流方式改進 腹腔膿腫的微創(chuàng)治療 腹腔開放療法 生長抑素的應用 營養(yǎng)支持、免疫調(diào)控 血液凈化 外科手術治療、封堵治療,腸外瘺早期復蘇,休克 ：復蘇 液體治療 血管活性藥物 電解質失衡 低鉀血癥：高流量瘺 HCO3-：十二指腸瘺、胰瘺,目前感染仍是腸外瘺患者治療失敗及患者死亡的主要原因?？刂聘腥疽彩侵委熌c瘺最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的運用兩部分組成。,感染的控制及膿腫的引流,Philippe Montravers.Clinical and microbiological pro?le

8、s of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study.Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 63, 78579,Rafael Cant.Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms from intr-abdominal infections and evolution of i

9、solates with extended -spectrum lactamases in the SMART study in Spain (2002-2010).Rev Esp Quimioter 2011;24 (4): 223-232,我院12年-至今腹腔感染細菌譜,大腸埃細菌產(chǎn)ESBL占 51.4%,美國IDSA-成人及兒童復雜腹腔感染指南,“引流+擇期手術”成為近30年腸外瘺治療的主要原則,腸瘺經(jīng)典治療：階段性治療,滴水雙腔負壓吸收管-（黎氏）雙套管,雙套管負壓吸引,進氣,進水,經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）,適用：利用CT、超聲定位 單發(fā)膿腫，甚至是多發(fā)膿腫 高危人群 剖腹術后兩周至

10、三月 限制：腸袢間膿腫，鄰近重要臟器的膿腫 不足：腹膜后膿腫，引流不完全，殘余膿腫, 篩選出耐藥菌株,腹腔開放手術,優(yōu)點: 減輕腹腔內(nèi)壓力，防止腹腔間隙綜合征, 防治MOD 便于清除感染壞死組織 及時止血 及時發(fā)現(xiàn)腸外瘺等并發(fā)癥,生長抑素和奧曲肽,1.無前瞻性隨機研究 2.無臨床標準 3.沒有提高腸瘺的愈合率 3.對機體的免疫功能影響,缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)導致腸功能障礙,營養(yǎng)支持之爭： 腸外營養(yǎng) 還是腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持的應用,黎介壽教授主張：在瘺得到控制 溢出腸液能有效地引流至腹腔外時即應從腸內(nèi)補充營養(yǎng) ,雖有部分溢液但仍有部分可以吸收 ,簡稱之 “邊吃邊漏” 目標就是 “如果腸道有功能 ,就應使用腸

11、道 (if the gut functions ,use it)”,腸外營養(yǎng)支持預防腸外瘺,如果不想出問題，別急著恢復腸內(nèi)營養(yǎng) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)受益人群 腸道完整的病人 輕度急性胃腸損傷的病人I級和II級 機理：改善屏障功能 早期腸外營養(yǎng)受益人群 胃腸道手術吻合口愈合、有風險的病人 減輕吻合口的壓力 胃腸道功能損傷III級與IV級,是促進愈合，還是減少腸液量,腸外營養(yǎng) 可維持改善營養(yǎng)狀態(tài) 可減少腸液分泌 生長抑素 減少腸液分泌 腸內(nèi)營養(yǎng) 促進腸液分泌：增加漏出量？ 促進愈合,血濾治療有利有弊,觀察CVVH對危重感染病人營養(yǎng)代謝影響,演變：診療措施前伸,傷口愈合與纖維蛋白膠,纖維蛋白膠,纖維蛋白膠F

12、G,FG經(jīng)雙腔延長管被輸送到瘺管的頂端，在瘺管頂端深部混合形成凝塊，發(fā)揮填堵效應,近幾年來又提出了重新嘗試早期確定性手術 早期切除腸外瘺腸管并行腸吻合術是腸外瘺治療史上的一次否定之否定過程。,早期確定性手術要領,探查前、術中、術畢行階段性腹腔沖洗 炎性粘連鈍性分離的方法 吻合器行腸端側吻合，消除了腸壁水腫的影響 使用可吸收縫線 纖維蛋白膠噴涂吻合口 腹腔各間隙多根雙套管持續(xù)負壓引流 皮下全層關腹, 切口負壓引流,手術時機,術后24h內(nèi)發(fā)生的腸外瘺多是因為縫合不當或損傷后處理時有遺漏所致，因術前行腸道準備，一般腹腔污染并不重 主張在48h內(nèi)盡早行手術修補瘺口，并用“黎民管”連續(xù)沖洗負壓引流7天以上才拔除,大部分術后57天出現(xiàn)的腸瘺，瘺口周圍污染都較局限，此種情況我們不主張早期手術 主要通過原引流口處插入“黎氏管”行主動負壓引流