1、肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療,北京同仁醫(yī)院 鄧可武,報告內(nèi)容,肺動脈高壓患者的治療 基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療 一般性治療 傳統(tǒng)的藥物治療 針對PAH的特殊治療 急性血管擴(kuò)張試驗 CCB,1 基礎(chǔ)疾病的治療,如果存在導(dǎo)致肺動脈高壓的其他基礎(chǔ)疾病，應(yīng)該積極治療,例如血栓栓塞,心內(nèi)分流,免疫性疾病。 血吸蟲病需考慮應(yīng)用抗寄生蟲藥吡喹酮。 Gaucher 綜合癥可使用糖皮質(zhì)激素酶替代療法。,報告內(nèi)容 PAH的治療,2 一般性治療,生活方式的改變： 肺動脈高壓患者并不代表著完全失去了生活能力，但避免過重的體力活動仍然是必要的。 需要制定科學(xué)的生活計劃。 預(yù)防和治療呼吸道感染： 呼吸道感染可能會給患者帶來災(zāi)難性后

2、果。必須常規(guī)預(yù)防流感和肺炎球菌性肺炎。一旦發(fā)生呼吸道感染應(yīng)積極治療。,報告內(nèi)容 PAH的治療,心理治療： 肺動脈高壓患者往往由于各種各樣的原因，需要注意心理治療。 醫(yī)生的關(guān)愛家屬的親情患者的信心治療的三角架 注意飲食： 謹(jǐn)慎地改變飲食及藥物 ，如節(jié)食患者體重減輕會影響INR。服用藥物要注意相互之間的影響。,2 一般性治療,報告內(nèi)容 PAH的治療,吸氧 利尿劑 口服抗凝劑 地高辛,3 傳統(tǒng)的藥物治療,報告內(nèi)容 PAH的治療,缺氧是強(qiáng)烈的肺血管收縮因子，可導(dǎo)致肺動脈高壓的發(fā)生和/或進(jìn)展，有時肺動脈高壓本身也導(dǎo)致血流內(nèi)氧含量減少，而血內(nèi)的氧含量降低可加重肺動脈高壓，同時也會加重心臟工作負(fù)擔(dān)。 大多數(shù)

3、肺動脈高壓患者的血內(nèi)并不缺氧。 部分患者只是在治療過程的某些階段需要吸氧；部分患者可能需要持續(xù)地吸氧；少部分患者僅在步行、睡眠、高海拔地區(qū)或乘飛機(jī)時需要吸氧。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 吸氧,缺氧？,通常認(rèn)為血氧飽和度在安靜狀態(tài)下應(yīng)92%，活動狀態(tài)下應(yīng)在88%90%之間。 持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧和降低肺動脈壓力。 對嚴(yán)重右心衰和靜息時存在缺氧的患者，使血氧飽和度維持在90以上是非常重要的。但對肺部基礎(chǔ)病變和艾森曼格綜合征患者很難達(dá)到。 對右向左分流的患者氧療效果有限。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 吸氧,吸氧過度,當(dāng)血中的氧已經(jīng)達(dá)到飽和時，多余的氧氣對患者并無

4、好處。 如果血內(nèi)含氧水平過高，會導(dǎo)致二氧化碳在血內(nèi)和體內(nèi)過度蓄積，這是非常危險的（這種情況用面罩吸氧的患者比用鼻導(dǎo)管吸氧的患者更多一些）。 過高的氧流量常使患者的粘膜組織變得干燥。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 吸氧,肺動脈高壓患者易發(fā)生液體潴留和水腫，尤其多見于下肢及腹部。 血栓形成是另一方面的因素，常導(dǎo)致下肢水腫。 雙腎灌注血流減少時，腎臟停止分泌尿液，液體成分由血液內(nèi)漏出到組織間隙中，患者體重增加。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 利尿劑,限鹽： 所有肺動脈高壓的患者均應(yīng)限制鹽分的攝入，大大幫助減輕液體潴留。 有助于預(yù)防高血壓，減少發(fā)生骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石的危險 限

5、鹽的作用不明顯時需要口服利尿劑。 嚴(yán)重的液體潴留，應(yīng)用靜脈利尿劑，以便更快的排出水分。如果出現(xiàn)腹水，可以通過穿刺抽出液體。 總之：需避免長時間使用以及避免使用強(qiáng)效利尿劑。 對于艾森曼格綜合征患者，需謹(jǐn)慎使用利尿劑。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 利尿劑,兩種最常用利尿劑是呋塞米（速尿）和螺內(nèi)酯（安體舒通）。 安體舒通不僅僅是一種保鉀利尿劑，它可以部分逆轉(zhuǎn)肺血管纖維化，目前使用較廣。 使用強(qiáng)利尿劑如呋塞米的患者，使用安體舒通是利用其保鉀效應(yīng)。 目前還不清楚為什么使用利尿劑后患者的呼吸和感覺都會輕松很多，但事實的確如此。 目前傾向于早期及不間斷的使用利尿劑來治療肺動脈高壓患者，但利尿

6、劑只能作為一種維持治療,它并不延緩肺動脈高壓的進(jìn)程。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 利尿劑,利尿劑的副作用,不同的利尿劑各有不同的副作用。常見的副作用包括：脫水、低血壓（水分丟失過多所致）、低鉀或合并有低鎂（從而導(dǎo)致心律失常等問題）。脫水對于肺動脈高壓患者來說是非常危險的。大劑量應(yīng)用某些利尿劑可能會導(dǎo)致耳鳴或是聽覺異常，甚至影響內(nèi)耳的平衡調(diào)節(jié)功能。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 利尿劑,部分IPAH患者的肺動脈在顯微鏡下可見血管內(nèi)原位血栓形成； 大量肺動脈高壓患者的肺小動脈內(nèi)被發(fā)現(xiàn)有血栓性損害； 部份研究者設(shè)想肺動脈高壓患者肺內(nèi)的小血管不能像正常肺血管一樣清除纖維素

7、； 右心衰竭及繼發(fā)靜脈淤滯的患者是肺動脈血栓栓塞的高危人群。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,盡管肺動脈高壓患者的血液本身并不比健康人的血液更容易凝固，但是患者受損的肺血管對凝血過程的抵抗力卻大大降低； 長期靜脈輸入依前列醇的肺動脈高壓患者，由于插管導(dǎo)致血栓形成的危險性增加，如無禁忌癥應(yīng)給予抗凝治療； 大量證據(jù)表明：抗凝藥物使血液不容易凝固，雖不直接改善癥狀，但可延長壽命。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,一般首選口服抗凝劑使用華法林，使INR控制在1.52.5。肺動脈高壓?？漆t(yī)師對肺動脈高壓患者抗凝時INR目標(biāo)值的意

8、見目前并不統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為1.52.0之間比較合適，有些人則要求更高。 一些臨床因素決定劑量高低。服用華法林劑量大，并不意味著病得更重或者對INR要求更高，可能是肝臟代謝更快，或飲食結(jié)構(gòu)不同，也可能是其他藥物的影響。 目前也有推薦使用低分子量肝素每日一次，不需要調(diào)節(jié)劑量和監(jiān)測INR。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,對繼發(fā)性肺動脈高壓患者抗凝治療需考慮風(fēng)險效益比 硬皮病性肺動脈高壓，抗凝會增加胃腸道出血的危險； 先天性心臟病性肺動脈高壓，抗凝治療時會增加咯血的危險； 門脈高壓性肺動脈高壓患者，抗凝治療時胃腸道出血的危險增加；,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)

9、的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,使用華法林的注意事項,如果更換華法林的生產(chǎn)廠家，應(yīng)該立即復(fù)查INR，因為兩種劑型的適宜劑量可能略有差異。不要在普通的華法林制劑間換來換去，因為每次更換都需要檢查INR。 慎用影響華法林代謝的非類固醇類抗炎藥。 有下列情況之一，不能繼續(xù)使用！,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,輕度肺動脈高壓（指確診時肺動脈收縮壓在40 mmHg左右且近乎沒有癥狀）； 有跌倒傾向； 從事激烈運(yùn)動或接觸式運(yùn)動； 大出血病史（包括胃潰瘍或腦出血等）。,阿斯匹林能否替代？,阿斯匹林具有預(yù)防血液凝集的特性而且價格低廉，能不能用阿斯匹林替代華法林？

10、作用機(jī)制不同：阿斯匹林是抗血小板制劑,并非抗凝藥,用在血液中的血小板環(huán)節(jié)，而華法林作用在纖維素樣物質(zhì)。許多研究認(rèn)為纖維素樣物質(zhì)是造成肺動脈高壓的原因。 一些研究認(rèn)為適量的阿斯匹林可以使前列環(huán)素生成增加，同時減少血栓烷胺（機(jī)體產(chǎn)生的參與肺動脈高壓進(jìn)展的物質(zhì)）的生成，但是多大的劑量適合肺動脈高壓患者仍是未知數(shù)。 阿斯匹林不能申請專利，沒有生產(chǎn)商愿意投入資金研究其在肺動脈高壓的應(yīng)用，缺乏臨床資料。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,不能同時口服華法林和阿斯匹林 因為阿司匹林會導(dǎo)致胃刺激癥狀或者潰瘍，而對于活動性的潰瘍，同時口服華法林會增加大出血的幾率。 有時醫(yī)生可

11、能會選擇聯(lián)合應(yīng)用小劑量的阿斯匹林和華法林（通常用于治療人工瓣膜置換術(shù)后的患者），但會進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。,能否同時口服華法林和阿斯匹林？,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 口服抗凝劑華法林 有利！,目前還沒有一項可靠的研究支持長期應(yīng)用地高辛來治療肺動脈高壓，或者是應(yīng)用地高辛可以延長患者的壽命。 一項針對17名伴有右心功能不全的原發(fā)性肺動脈高壓患者的小規(guī)模研究顯示，靜脈應(yīng)用地高辛可有限度的但很顯著地改善心輸出量，盡管同時肺動脈壓也相應(yīng)增高。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 地高辛,地高辛可以幫助已經(jīng)衰竭了的右心室發(fā)揮出所有的潛力而使右心功能得到改善，因而會被用于一些肺動脈高壓患者

12、。 有研究認(rèn)為：地高辛改善肺動脈高壓患者的右室功能不全狀況，能夠增加靜息時右心輸出量約10，且可改善左心擠壓的狀態(tài)，常用于IPAH合并右心衰的患者。 地高辛可與鈣離子拮抗劑同用于IPAH患者。,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 地高辛,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 地高辛,地高辛過量,地高辛過量的癥狀： 包括惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、厭食、頭痛、嗜睡和昏迷、情緒低落、視物不清、夜寐及心律失常。,地高辛與其他藥物間的相互作用,地高辛和許多藥物之間有相互作用： 抗酸藥 通便藥 部分抗生素 抗胃潰瘍性藥物 抗焦慮藥 大量的纖維素（抑制地高辛的吸收） 一些治療肺動脈高壓的藥物

13、可以導(dǎo)致地高辛的毒性增強(qiáng)： 硝苯地平 地爾硫卓 排鉀型利尿劑,報告內(nèi)容 PAH的治療,3 傳統(tǒng)的藥物治療 地高辛,急性血管擴(kuò)張試驗是評估每一位肺動脈高壓患者的重要內(nèi)容。反應(yīng)敏感的IPAH患者，長期應(yīng)用CCB，可以提高生存率。 IPAH患者急性血管擴(kuò)張試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈壓力至少下降10mmHg并降至等于或少于40mmHg，不伴有心臟輸出量下降。（歐洲心臟病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)） 試驗藥物：NO,腺苷等,報告內(nèi)容急性血管擴(kuò)張試驗,藥物：氨氯地平、硝苯地平、合心爽 劑量：個體化 有效反應(yīng)：感癥狀好轉(zhuǎn)，且氣短改善。 副作用：足、髁和下肢腫脹 頭疼 齒齦增生 燒心感,報告內(nèi)容鈣離子拮抗劑（CCB),20世紀(jì)80

14、年代90年代中期，CCB是唯一能治療肺動脈高壓的藥物，而且價格低廉。 如果患者沒有嚴(yán)重的肺動脈高壓，且對血管擴(kuò)張試驗有明確、快速反應(yīng)時會十分有效。首選鈣拮抗劑治療。會有癥狀改善，平均肺動脈壓下降，同時心排血量不變或有所改善。 對不合并右心衰且對急性血管擴(kuò)張試驗敏感的IPAH患者，給予鈣離子拮抗劑治療可提高患者的生活質(zhì)量和生存時間。,報告內(nèi)容鈣離子拮抗劑（CCB）,但遺憾的是只有極少數(shù)患者（約10）對急性藥物血管擴(kuò)張試驗敏感,可以使用； 需要強(qiáng)調(diào)：對急性血管擴(kuò)張試驗不敏感患者所占比例80%，這部分患者如使用該藥可能會使病情惡化，切忌遇到肺動脈高壓患者不分青紅皂白就使用此類藥物。 心率分類: 基礎(chǔ)心率快，使用合心爽一類； 基礎(chǔ)心率低，首先考慮二氫吡啶類。,報告內(nèi)容鈣離子拮抗劑（CCB),很少的患者，對CCB短時間反應(yīng)良好后，就不再敏感。 Stuart Rich醫(yī)生在1992年7月9日（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）發(fā)表的文章中，患者在10年后仍然敏感，有的已經(jīng)20年，有些是終身的。但沒有效果逐年提高的判斷。,反應(yīng)敏感性,報告內(nèi)容鈣離子拮抗劑（CCB),需要注意的問題,對繼發(fā)性肺動脈高壓，