1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)教研室,概述概念與分類(lèi),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵 犯腦或脊髓實(shí)質(zhì)、被膜和血管等，引起急、 慢性炎癥(或非炎癥)性疾病,CNS,病原體,概述概念與分類(lèi),細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲(chóng) 螺旋體 朊蛋白,腦膜 腦實(shí)質(zhì) 脊髓 脊髓膜,血行感染 直接感染 神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒, neurotropic virus, HSV),概述CNS感染途徑,第一節(jié) 病毒感染性疾病,一、單純皰疹病毒性腦炎 (herpes simplex virus encephal

2、itis, HSE),HSV,病因及發(fā)病機(jī)制,HIV - DNA病毒 I 型單純皰疹病毒感染成人 少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染 II型皰疹病毒主要感染性器官,病因及發(fā)病機(jī)制,病因及發(fā)病機(jī)制,病 理,病 理,可發(fā)生于任何年齡 一般急性起病，也可亞急性起病 有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等 1/4患者有口唇皰疹史 腦實(shí)質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識(shí)障礙、精神癥狀、 癲癇發(fā)作、定位體征,臨床表現(xiàn),腦電圖,輔助檢查,CT,輔助檢查,MRI,輔助檢查,CSF：壓力正?；蛟龈?，細(xì)胞數(shù)增多 CSF 病原學(xué)檢查：HSV抗原；HSV特異性 IgM、IgG抗體；HSV-DNA 腦組織活檢：出血壞死 電鏡： Cowdry A 包

3、涵體 病毒分離、培養(yǎng),輔助檢查,發(fā)熱、精神癥狀、意識(shí)障礙、抽搐及局灶性 神經(jīng)體征 CSF：紅、白細(xì)胞數(shù)增多 EEG：額顳為主的彌漫性異常 CT或MRI：額顳葉出血性病灶 抗單純皰疹病毒治療有效,診 斷,帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、 預(yù)后好、CSF查出該病毒抗體 腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR 急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損 巨細(xì)胞病毒性腦炎：少見(jiàn)、亞急性或慢性、體液、PCR,鑒別診斷,病因治療： 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋）1530mg/kg/d 剛昔洛韋療效是阿昔洛韋的25100倍 臨床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒,治 療,免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)

4、移因子、腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)癥治療： 全身支持療法：,治 療,二、病毒性腦膜炎 (viral meningitis),病因及發(fā)病機(jī)制,85%95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸 病毒科，有60多個(gè)亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、 ?？刹《镜?。蟲(chóng)媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴細(xì) 胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見(jiàn)。,病因及發(fā)病機(jī)制,美國(guó)每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超過(guò)其他病原體導(dǎo)致腦膜炎病人數(shù)的總 和，我國(guó)尚缺乏有關(guān)的流行病學(xué)資料。腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑， 少數(shù)通過(guò)呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染， 腸粘膜細(xì)胞有與腸道病毒結(jié)

5、合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生 病毒血癥，再經(jīng)血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,臨床表現(xiàn),本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見(jiàn)，成人也 可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、 食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強(qiáng)和Kernig征等?；純翰〕坛３^(guò)1周，成年可持續(xù)2周或更長(zhǎng)。 臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類(lèi)及亞型的不同而異，如幼兒 可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強(qiáng)較輕甚至缺如；手-足-口綜合征常見(jiàn)于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見(jiàn)于?？刹《?型腦膜炎。,診 斷,CSF：壓力可能增高，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)101000106

6、/L， 早期以多形核細(xì)胞為主，848小時(shí)后淋巴細(xì)胞為主； 蛋白可輕度增高，糖水平正常 急性腸道病毒感染可通過(guò)咽拭子、糞便等分離病毒， PCR檢查CSF病毒DNA具有高敏感性及特異性,治 療,本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持療法和防治合并癥 對(duì)癥治療如嚴(yán)重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉 抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，目前腸道病毒的試驗(yàn)性用藥是免疫血清球蛋白(ISG)和leconaril(抗微小核糖核酸病毒藥)。 如疑為腸道病毒感染應(yīng)關(guān)注糞便處理，注意洗手,三、其他病毒感染性腦病或腦炎,(一)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifocal leuc

7、oencephalopathy, PML),亞急性或慢性起病，表現(xiàn)偏癱、感覺(jué)異常、視野缺損及其他腦局灶體征，腦神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)和脊髓病變較少見(jiàn)，隨著病灶數(shù)量增加可出現(xiàn)癡呆,臨床表現(xiàn),CSF檢查正常 EEG：非特異的彌漫性或局灶性慢波 CT：白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū)，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng) MRI：T2均質(zhì)高信號(hào)，T1低或等信號(hào) 診斷主要根據(jù)病人進(jìn)行性彌漫腦損害典型臨床表現(xiàn)、EEG、血清學(xué)JCV抗體水平增高及神經(jīng)影像學(xué)所見(jiàn) 確診有賴(lài)于腦活檢病理檢查或CSF檢出JCV-RNA,診 斷,PML缺乏有效治療方法，a-干擾素對(duì)自然殺傷細(xì)胞有激活作用，可試用于本病治療,治 療,(二)亞急性硬化性全腦炎(subacute

8、 sclerosing panenecphalitis, SSPE),臨床表現(xiàn),本病多見(jiàn)于12歲以下兒童，2歲前?；歼^(guò)麻疹，經(jīng)68年的無(wú)癥狀期隱襲起病，緩慢進(jìn)展，不發(fā)熱。臨床分為： 早期：認(rèn)知和行為改變，如健忘、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、淡漠、注意力不集中、性格改變和坐立不安等 運(yùn)動(dòng)障礙期：數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣(響聲?？烧T發(fā))、舞蹈手足徐動(dòng)、肌張力障礙、失語(yǔ)和失用癥，可有癲癇發(fā)作 強(qiáng)直期：出現(xiàn)肢體肌強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)、Babinski征、去皮層或去大腦強(qiáng)直，可有角弓反張，最終死于合并感染或循環(huán)衰竭,腦脊液：細(xì)胞數(shù)、蛋白和糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出現(xiàn)寡克隆帶，血清和CSF麻疹病毒抗體增高。

9、EEG：可見(jiàn)23次/秒慢波同步性爆發(fā)，肌陣攣期58秒出現(xiàn)一次。 CT：廣泛性皮質(zhì)萎縮、白質(zhì)多數(shù)低密度灶和腦室擴(kuò)張等。 本病診斷主要根據(jù)臨床典型病程、周期性同步放電EEG、CSF-IgG增高及寡克隆帶、血清及CSF麻疹病毒抗體增高等， 確診根據(jù)腦活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體或腦組織分離出麻疹病毒。 鑒別診斷：需與兒童和青少年癡呆性疾病，如脂質(zhì)沉積病、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、肌陣攣性癲癇、線(xiàn)粒體腦肌病等鑒別,診斷及鑒別診斷,SSPE目前無(wú)特效療法，以支持療法和對(duì)癥治療為主，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防合并癥,治 療,(三) 進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎(progressive rubella panencephalitis, PRP

10、),本病約在20歲發(fā)病，行為改變、認(rèn)知障礙和癡呆常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，肌陣攣不如SSPE明顯，可有癲癇發(fā)作。 無(wú)頭痛、發(fā)熱和頸強(qiáng)等，病程與SSPE相似，發(fā)展至昏迷、腦干受累于數(shù)年內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),EEG：為彌漫性慢波，無(wú)周期性 CT：可見(jiàn)腦室擴(kuò)大 CSF：淋巴細(xì)胞增多、蛋白增高 血清和CSF抗風(fēng)疹病毒抗體滴度升高，外周血分離出病毒可以確診。,診 斷,第二節(jié) 朊蛋白病,Prion Disease是一類(lèi)由具傳染性的朊蛋白所致的散發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 人類(lèi)朊蛋白?。篊JD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白癡呆 動(dòng)物朊蛋白?。貉蝠W病、傳染性水貂腦病、麋鹿和騾鹿慢性消耗病、牛海綿狀

11、腦病,概 述,朊蛋白(Prion protein, PrP)-既具有傳染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,概 述,概 述,一、Creutzfeldt-Jakob 病,又稱(chēng)為皮質(zhì)紋狀體脊髓變性 1型和2型存在于散發(fā)性CJD 3型Type-3為醫(yī)源性(iatrogenic) 4型是新變異型-與瘋牛病(MCD)具有相似的種系特異性 PrP基因突變形成遺傳性家族型CJD,概念及分類(lèi),大體,病理,Microscopic pathology,病理,臨床表現(xiàn),2578歲，平均58歲，新變異型平均26歲 隱襲起病，緩慢進(jìn)行性發(fā)展 初期：神經(jīng)癥表現(xiàn)，頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào) 中期：進(jìn)行性癡呆、脊髓前角損害出現(xiàn)肌萎 縮

12、、肌陣攣(最具特征性)、錐體束征 晚期：尿失禁、無(wú)動(dòng)性緘默、昏迷與去皮層強(qiáng)直狀態(tài)，可因褥瘡或肺感染而死亡,CSF：14-3-3蛋白可呈陽(yáng)性 血清S100蛋白：隨病情進(jìn)展而持續(xù)性增高 腦電圖：棘慢復(fù)合波,輔助檢查,輔助檢查,EEG,輔助檢查,在2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆 肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無(wú)動(dòng)性緘默4項(xiàng)中具2項(xiàng) 腦電圖特征性改變 診斷：具備3項(xiàng)為很可能CJD，僅具1、2項(xiàng)為可能CJD，確診需靠腦活檢,診 斷,Alzheimer病 進(jìn)行性核上性麻痹 橄欖腦橋小腦萎縮 腦囊蟲(chóng)病 肌陣攣性癲等鑒別,鑒別診斷,二、Kuru病,Kuru病是人類(lèi)發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)致死性朊蛋白病，僅發(fā)生于新幾內(nèi)亞高原的土著居

13、民，主要傳播方式是生食感染本病的亡故親人的肉。在Kuru病首先發(fā)現(xiàn)含異常朊蛋白的淀粉樣斑塊，稱(chēng)為Kuru斑。該病已極罕見(jiàn)，不贅述,三、Gerstmann-Straussler-Scheinker綜合征,Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)綜合征是朊蛋白引起的家族性神經(jīng)變性疾病，為常染色體顯性遺傳。 病變?yōu)樾∧X、大腦和基底節(jié)海綿狀變性，顯著的淀粉樣斑塊沉積，合并脊髓小腦束和皮質(zhì)脊髓束變性。 發(fā)病年齡1966歲，平均40歲，發(fā)病及進(jìn)展緩慢。病初主要表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，最終合并癡呆、緩慢進(jìn)展的痙攣性截癱，腦干受累出現(xiàn)橄欖腦橋小腦變性癥狀。病程持續(xù)210年。 EEG為

14、彌散性慢波，無(wú)周期性改變。 無(wú)特效治療。,四、致死性家族性失眠癥,致死性家族性失眠癥(fatal familial insomnia, FFI)是罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病，至1998年為止僅發(fā)現(xiàn)9個(gè)家系23例FFI病人。本病由Lugaresi(1986)首先報(bào)告。病變特點(diǎn)是丘腦變性。 發(fā)病年齡1861歲，病程736個(gè)月。睡眠障礙是本病突出的早期癥狀，病人總睡眠時(shí)間不斷地顯著減少，嚴(yán)重者一晝夜睡眠不超過(guò)1小時(shí)，催眠藥無(wú)效。本病早期征象也包括自主神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)錐體束征、小腦體征、癡呆和肌陣攣等。同一家族某些病人可出現(xiàn)CJD臨床表現(xiàn)， EEG可見(jiàn)彌散性慢波，周期性異常波罕見(jiàn)。 FFI臨床表現(xiàn)多

15、變，基因型檢查有助于診斷。 本病無(wú)特效治療。,第三節(jié) 艾滋病的神經(jīng)系統(tǒng)病變,病原體HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒(retrovirus)，是有包膜的RNA病毒，含RNA依賴(lài)的DNA聚合酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)。有兩種亞型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2僅在非洲西部和歐洲的非洲移民及性伴中發(fā)生，很少引起免疫缺陷和AIDS。本病高危人群包括同性戀、雜亂性交及異性性接觸、藥癮、血友病、多次輸血和HIV感染者的嬰兒 病毒與細(xì)胞表面CD4受體結(jié)合，破壞CD4+淋巴細(xì)胞，引起機(jī)體嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷，病毒藉胞飲或融合作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞膜通透性改變，發(fā)生溶解壞死，使輔助性T細(xì)胞(Th)減少和細(xì)胞免

16、疫功能受損，導(dǎo)致真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等病原體機(jī)會(huì)性感染，淋巴瘤發(fā)病率明顯增加，肺孢子蟲(chóng)Carinii導(dǎo)致Kaposi肉瘤。HIV不僅是引起免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒，也是危險(xiǎn)的嗜神經(jīng)病毒，尸檢發(fā)現(xiàn)90%的艾滋病患者可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。病毒通常不直接損害神經(jīng)組織，可通過(guò)持續(xù)性胞內(nèi)感染和免疫介導(dǎo)的間接損傷、受染的單個(gè)核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、興奮毒性氨基酸、胞內(nèi)鈣超載、自由基、脂質(zhì)炎性介質(zhì)(花生四烯酸和血小板活化因子)、HIV基因產(chǎn)物如膜糖蛋白GP120的間接細(xì)胞毒性等引起組織炎癥損害。促使HIV感染后疾病發(fā)作因素包括HIV生物學(xué)變異、強(qiáng)毒力病毒株、宿主免疫機(jī)制與伴隨感染相互作用，伴隨感染包括巨細(xì)胞

17、病毒、人類(lèi)單純皰疹病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人類(lèi)嗜T淋巴細(xì)胞病毒-1型(HTLV-1)等。,病因及發(fā)病機(jī)制,HIV腦炎病理特征是多核巨細(xì)胞形成多數(shù)神經(jīng)膠質(zhì)小結(jié)，遍布大腦白質(zhì)、皮質(zhì)和基底節(jié)，以及小腦、腦干和脊髓。死亡病例多見(jiàn)半卵圓中心彌漫性髓磷脂蒼白和神經(jīng)膠質(zhì)增生。成人艾滋病常見(jiàn)空泡性脊髓病，胸髓后索、側(cè)索明顯白質(zhì)空泡形成。全身HIV感染引起免疫抑制，導(dǎo)致單純皰疹病毒性腦炎、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病、新型隱球菌腦膜腦炎、弓形體病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤等相應(yīng)病理表現(xiàn)。,病 理,艾滋病神經(jīng)綜合征可為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，臨床根據(jù)起病快慢、病程長(zhǎng)短、病毒侵及神經(jīng)系統(tǒng)部位、伴其他病原體感染等，分為以下三類(lèi)。 1H

18、IV原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染 HIV急性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染：初期無(wú)癥狀或首發(fā)癥狀是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，包括：急性可逆性腦?。罕憩F(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退和情感障礙；急性化膿性腦膜炎：頭痛、頸強(qiáng)、畏光和四肢關(guān)節(jié)疼痛，偶見(jiàn)皮膚斑丘疹，可見(jiàn)腦膜刺激征；單發(fā)腦神經(jīng)炎(如Bell麻痹)、急性上升性或橫貫性脊髓炎、炎癥性神經(jīng)病(Guillain-Barr綜合征) (2) HIV慢性原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染 包括：AIDS癡呆綜合征：是皮質(zhì)下癡呆，隱襲進(jìn)展，見(jiàn)于約20%的AIDS患者；早期出現(xiàn)淡漠、回避社交、性欲降低、思維減慢、注意力不集中和健忘等，可見(jiàn)抑郁或躁狂、運(yùn)動(dòng)遲緩、下肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)和帕金森綜合征等，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、

19、無(wú)動(dòng)性緘默、運(yùn)動(dòng)不能、截癱和尿失禁等；CT或MRI可見(jiàn)皮質(zhì)萎縮、腦室擴(kuò)張和白質(zhì)改變等；復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎：表現(xiàn)慢性頭痛、腦膜刺激征，可伴三叉、面和聽(tīng)神經(jīng)損害，CSF呈慢性炎性反應(yīng)，HIV培養(yǎng)陽(yáng)性；慢性進(jìn)展性脊髓病：胸髓后索、側(cè)索病變明顯，可見(jiàn)脊髓白質(zhì)空泡樣變性(空泡樣脊髓病)，表現(xiàn)進(jìn)行性痙攣性截癱，伴深感覺(jué)障礙、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和癡呆，多在數(shù)周至數(shù)月完全依賴(lài)輪椅，少數(shù)在數(shù)年內(nèi)呈無(wú)痛性進(jìn)展；頗似亞急性聯(lián)合變性，原位雜交或HIV分離培養(yǎng)可證實(shí)；周?chē)窠?jīng)病：可表現(xiàn)遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病、多數(shù)性單神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病、進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病和神經(jīng)節(jié)神經(jīng)炎(ga

20、nglioneuritis)等，多發(fā)性神經(jīng)病最常見(jiàn)。HIV引起肌病少見(jiàn) 2機(jī)會(huì)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 自廣泛應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物以來(lái)， AIDS患者各種機(jī)會(huì)性感染發(fā)病率降低或病情減輕。腦弓形體病：是AIDS常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，廣泛應(yīng)用抗弓形體藥如甲氧芐啶-新諾明后已減少；病情緩慢進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、意識(shí)模糊狀態(tài)和局灶性或多灶性腦病癥狀體征，如腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱、癲癇發(fā)作、頭痛和腦膜刺激征等；MRI可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)一或多處大塊病灶，有環(huán)形增強(qiáng)；PCR可檢出弓形體DNA；確診有賴(lài)于腦活檢；真菌感染：6%11%的病例可見(jiàn)新型隱球菌腦膜炎；病毒感染：?jiǎn)渭儼捳畈《?、巨?xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒等引起腦膜炎、腦炎和脊髓炎，

21、乳頭多瘤空泡病毒引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。患?xì)菌感染：分枝桿菌、李斯特菌、金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎較多見(jiàn) 3繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 AIDS細(xì)胞免疫功能破壞使腫瘤易感性增加，常見(jiàn)原發(fā)性淋巴瘤，發(fā)生率為0.6%3%；與弓形體病不易區(qū)分，表現(xiàn)意識(shí)模糊、頭痛、腦神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語(yǔ)和癲癇發(fā)作等；腦脊液蛋白增高，單個(gè)核細(xì)胞輕度增多，糖含量可降低；MRI可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)增強(qiáng)病灶。Kaposi肉瘤罕見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,活檢：皮膚、淋巴結(jié)、骨髓和胸膜 病毒、真菌血培養(yǎng) CSF病原學(xué) EEG：局灶性異常 CT和MRI：彌漫性腦損害病灶 MRS和鉈-SPECT：與腫瘤鑒別,診斷及鑒別診斷

22、,1診斷 艾滋病神經(jīng)綜合征可根據(jù)患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)和病毒學(xué)檢查綜合判定，CT顯示進(jìn)行性腦萎縮有助于艾滋病合并癡呆診斷，確診有賴(lài)于腦活檢、HIV抗原及抗體檢測(cè)，可行立體定向腦活檢，ELlSA法測(cè)定p24核心抗原。釓-增強(qiáng)MRI可檢查脊髓病，CSF檢查可幫助診斷脊髓病、周?chē)窠?jīng)病，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度可診斷周?chē)窠?jīng)病和肌病，必要時(shí)輔以肌肉和神經(jīng)組織活檢 2鑒別診斷 兒童須與先天性免疫缺陷鑒別，前者常見(jiàn)腮腺炎及血清1gA增高，后者少見(jiàn)，病史和HIV抗體有助于鑒別。成人須與應(yīng)用激素、血液或組織細(xì)胞惡性腫瘤等引起獲得性免疫缺陷區(qū)別。,治療,HIV感染聯(lián)合藥物治療通過(guò)抑制HIV復(fù)制和增強(qiáng)免

23、疫功能延長(zhǎng)生命。目前臨床常用藥物包括： 核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)：如阿波卡韋(abacavir)、去羥肌苷(didanosine)、拉米夫定(lamivudine)、司他夫定(stavudine)、扎西他賓(zalcitabine)和齊多夫定(zidovudine)等 非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)：如甲磺酸地拉韋定(delavirdine mesylate)、依非韋倫(efavirenz)和奈韋拉平(nevirapine)等 蛋白酶抑制劑(PI)：如安潑那韋(amprenavir)、印地那韋(indinavir)、奈非那韋(nelfinavir)、利托那韋(ritonavir)和沙

24、奎那韋(saquinavir)等。 目前主張高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法治療，患者外周血CD4細(xì)胞350106/L時(shí)開(kāi)始治療，采用“雞尾酒療法”，各類(lèi)藥物通過(guò)合適的組合用以增強(qiáng)藥效。例如，兩種NRTI與一種NNRTI組合、兩種NRTI與一種PI組合等。由于抗HIV藥物抗病毒能力、依從性、耐藥性和毒性，藥物不能將病毒完全從體內(nèi)清除，最近有學(xué)者主張采用間斷療法。目前，大部分組成雞尾酒療法的藥物已經(jīng)國(guó)產(chǎn)化，如去羥肌苷、司他夫定和奈韋拉平等，可以組成四種雞尾酒處方，藥品費(fèi)用已大幅度降低 藥物副作用不同，核苷類(lèi)可引起致命性乳酸酸中毒，伴肝臟脂肪變性；非核苷類(lèi)可伴皮疹；蛋白酶抑制劑引起胃腸道障礙和血轉(zhuǎn)氨酶水平增高

25、。治療HIV藥物的神經(jīng)副作用包括肌病(齊多夫定)，神經(jīng)病(司他夫定、地拉夫定、扎西他賓)，感覺(jué)異常(利托那韋、安潑那韋)及夢(mèng)魘和幻覺(jué)(依非韋倫)等 治療機(jī)會(huì)性感染藥物，如腦弓形體病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性霉素B。巨細(xì)胞病毒導(dǎo)致神經(jīng)根病進(jìn)行性疼痛早期可用更昔洛韋(ganciclovir)及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥如阿米替林等治療。,第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎,TBM約占全身性結(jié)核病的6%，結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM 病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細(xì)胞滲出為主，腦膜和腦表面可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)，腦積水可導(dǎo)致腦室擴(kuò)張

26、，可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜。動(dòng)脈炎可導(dǎo)致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng),病因及病理,1常為急性或亞急性起病，慢性病程，常缺乏結(jié)核接觸史。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，通常持續(xù)12周。如早期未及時(shí)治療，48周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如為結(jié)核性動(dòng)脈炎可引起卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類(lèi)似腫瘤的慢性癱瘓 2體檢常見(jiàn)頸強(qiáng)、Kernig征和意識(shí)模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳

27、頭水腫；可見(jiàn)眼肌麻痹、復(fù)視和輕偏癱，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。 3老年人TBM癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。,臨床表現(xiàn),約半數(shù)患者皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或胸部X線(xiàn)平片可見(jiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。 腦脊液壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；單個(gè)核細(xì)胞顯著增多，常為50500106/L，早期可見(jiàn)多形核細(xì)胞增多，易誤診細(xì)菌性腦膜炎；蛋白增高，通常為12g/L，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)可超過(guò)5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改變可高度提示診斷。腦脊液抗

28、酸涂片僅少數(shù)病例陽(yáng)性，CSF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時(shí)間；也可用PCR檢出。 CT可顯示基底池和皮層腦膜對(duì)比增強(qiáng)或腦積水等。,輔助檢查,診斷 根據(jù)結(jié)核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結(jié)合CSF淋巴細(xì)胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可做出診斷 鑒別診斷 (1) 亞急性意識(shí)模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞增多也見(jiàn)于其他許多情況，例如，隱球菌腦膜炎臨床經(jīng)過(guò)、表現(xiàn)和CSF改變與之極為相似，應(yīng)盡量尋找結(jié)核菌和新型隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；其他包括病毒性腦膜炎、部分治療的細(xì)菌性腦膜炎、梅毒和腫瘤等，可通過(guò)涂片、培養(yǎng)、血清學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查等鑒別

29、 (2) 極少數(shù)患者可合并腦結(jié)核瘤，表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，檢查可見(jiàn)視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹(繼發(fā)于高顱壓)、偏癱、視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀；CT增強(qiáng)顯示大腦半球單發(fā)病灶，CSF檢查通常正常。,診斷及鑒別診斷,本病治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應(yīng)立即開(kāi)始抗癆治療。 1抗癆治療 異煙肼(isoniazidum, INH)、利福平(rifampicinum, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol

30、um, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)是TBM最有效的聯(lián)合用藥方案(表9-1)，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽(tīng)神經(jīng)毒性作用應(yīng)盡量不用 WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個(gè)月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療1824個(gè)月。由于中國(guó)人為異煙肼快速代謝型，成年患者日劑量可加至9001 200mg。藥物副作用包括肝功能障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)，多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)，視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)、癲癇發(fā)作

31、(異煙肼)和耳毒性(鏈霉素)等。應(yīng)注意保肝治療，異煙肼可合用吡哆醇(維生素B6)50mg/d 2皮質(zhì)類(lèi)固醇 用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人。常選用潑尼松，成人60mg/d或兒童13mg/(kg.d)口服，34周后逐漸減量，23周后停藥。須特別注意，若不能排除真菌性腦膜炎時(shí)激素應(yīng)與抗真菌藥物合用 3重癥患者在全身用藥同時(shí)可鞘內(nèi)注射地塞米松510mg、a-糜蛋白酶4 000u、透明質(zhì)酸酶1 500u，每隔23天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后12周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高病人慎用。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果

32、糖或甘油鹽水等，同時(shí)須注意及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)和保護(hù)腎臟,治療,第五節(jié) 新型隱球菌腦膜炎,新型隱球菌廣泛分布于自然界，如水果、奶類(lèi)和土壤等，為條件致病菌，當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)致病。新型隱球菌CNS感染可單獨(dú)發(fā)生，更常見(jiàn)于全身性免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和粘膜，經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi),病因及發(fā)病機(jī)制,大體可見(jiàn)腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池小肉芽腫、結(jié)節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)膠樣滲出物，腦室擴(kuò)大等。病變?cè)缙阽R下可見(jiàn)腦膜淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腦膜、腦池、腦室和腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌，但腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)。,病 理,1本病起病隱襲，進(jìn)

33、展緩慢，早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進(jìn)行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀，也可無(wú)發(fā)熱。仔細(xì)檢查皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)，糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時(shí)常提示真菌感染可能性 2神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見(jiàn)明顯的頸強(qiáng)和Kernig征，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作等，大腦、小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等局灶性體征。大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，引起多數(shù)腦神經(jīng)

34、受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽(tīng)力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛、輕截癱及錐體束征、雙下肢和軀干感覺(jué)缺失等。,臨床表現(xiàn),1腦脊液：澄清，有大量隱球菌時(shí)粘稠，壓力正常或增高。淋巴細(xì)胞增高至10500106/L，常達(dá)1000106/L，早期細(xì)胞數(shù)可正?；蚨嘈魏思?xì)胞增多，免疫抑制患者細(xì)胞數(shù)也可正常。蛋白含量增高通常不超過(guò)2g/L，含量更高提示蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。糖降低(1535mg/dl)。CSF離心沉淀后涂片墨汁染色檢出隱球菌可確診。CSF隱球菌抗原檢查較墨汁染色敏感，懷疑隱球菌感染如艾滋病患者應(yīng)同時(shí)檢查CSF和血清。腦脊液、尿液、血、糞便和唾液等隱球菌培養(yǎng)常為陰性，通常需

35、24天，最遲10天才出現(xiàn)隱球菌菌落 2CT和MRI可證實(shí)與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變、鄰近眶周或副鼻竇的感染源和腦積水等。肺部X線(xiàn)檢查多數(shù)患者可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)病、斑片樣或粟粒樣浸潤(rùn)、空洞或胸膜滲出等，類(lèi)似結(jié)核病灶、肺炎樣改變或肺占位病變。,輔助檢查,診斷 根據(jù)慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌癥、艾滋病、應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療)，慢性隱襲病程，臨床表現(xiàn)腦膜炎癥狀體征等，CSF墨汁染色檢出隱球菌可確診 鑒別診斷 由于本病臨床表現(xiàn)、CSF常規(guī)檢查頗似其他亞急性或慢性腦膜炎，如結(jié)核性腦膜炎或梅毒腦膜炎，臨床常易誤診，CSF病原體檢查可鑒別；也要注意與腦膿腫及部分治療的化膿性腦膜炎鑒別，CSF

36、檢查和CT增強(qiáng)掃描有助于鑒別。,診斷及鑒別診斷,1抗真菌治療 (1) 兩性霉素B：是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物，先用試驗(yàn)劑量1mg加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，2小時(shí)滴完；翌日用0.3mg/kg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，6小時(shí)注入，之后每日增加劑量25mg，直至1mg/(kg.d)，通常維持12周。也可經(jīng)椎管、小腦延髓池和側(cè)腦室給藥，增加腦局部或腦脊液藥物濃度。因常見(jiàn)腎臟毒性，可能迫使中斷治療25天，或與氟康唑或5-氟胞嘧啶合用減少用量，或改用腎毒性較小的脂-基劑型(如兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物、兩性霉素B硫酸膽固醇)；該藥副作用還包括高熱、寒戰(zhàn)、血栓性靜脈炎、頭痛、嘔吐、血壓降低、低鉀

37、血癥和氮質(zhì)血癥，偶可出現(xiàn)心律失常、癲癇發(fā)作、白細(xì)胞或血小板減少等。 (2) 氟康唑(fluconazole)：對(duì)隱球菌腦膜炎有特效，口服吸收良好，腦脊液及血藥濃度高，200400mg/d，每日1次口服，510日達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度，療程612個(gè)月。副作用包括惡心、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣和皮疹等；或用伊曲康唑(itraconazole)200mg，2次/日，餐時(shí)口服。 (3) 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC)：與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效，單用療效差，初始劑量400mg/d，之后200mg/d口服或靜脈給藥，再用100200mg/d口服，維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月，可減少艾滋病患者隱球菌腦膜炎治愈后復(fù)

38、發(fā)可能性。主要副作用是骨髓抑制引起白細(xì)胞、血小板減少，常為可逆性，以及惡心、厭食、皮疹和肝腎功能損害等。 2對(duì)癥及全身支持治療 顱內(nèi)壓增高患者可用脫水劑，防治腦疝形成；腦積水可行側(cè)腦室分流減壓術(shù)，并注意水電解質(zhì)平衡。本病病程較長(zhǎng)、病情重、機(jī)體慢性消耗大，應(yīng)注意患者全身營(yíng)養(yǎng)、全面護(hù)理和防治肺感染、泌尿系感染等。,治療,第六節(jié) 螺旋體感染性疾病,一、神經(jīng)梅毒,早期是腦膜炎癥、腦膜血管周?chē)馨图?xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)腦膜小動(dòng)脈炎性閉塞導(dǎo)致腦、脊髓局灶性缺血壞死，顱底蛛網(wǎng)膜炎引起腦脊液循環(huán)障礙。脊髓癆可見(jiàn)脊髓后索、后根變性萎縮，腰骶段明顯。麻痹性癡呆可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞侵入皮質(zhì)小血管或大腦皮質(zhì)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致皮質(zhì)

39、神經(jīng)元喪失及膠質(zhì)細(xì)胞增生，僅麻痹性癡呆病人大腦皮質(zhì)可查到梅毒螺旋體。可見(jiàn)視神經(jīng)纖維變性、膠質(zhì)增生和纖維化。,病 理,本病常見(jiàn)無(wú)癥狀型、腦膜炎型和血管型，腦實(shí)質(zhì)型如脊髓癆和麻痹性癡呆已少見(jiàn)。 1無(wú)癥狀型神經(jīng)梅毒 瞳孔異常是唯一提示本病的體征，根據(jù)血清學(xué)試驗(yàn)和CSF細(xì)胞數(shù)5106/L可診斷，MRI可發(fā)現(xiàn)腦膜增強(qiáng)信號(hào)。 2腦膜神經(jīng)梅毒 常見(jiàn)于原發(fā)性梅毒感染1年內(nèi)，發(fā)熱、頭痛和頸強(qiáng)等癥狀頗似急性病毒性腦膜炎，無(wú)異常體征，偶見(jiàn)雙側(cè)面癱或聽(tīng)力減退、阻塞性或交通性腦積水 3腦膜血管梅毒 腦膜與血管聯(lián)合病變出現(xiàn)于原發(fā)感染后530年，內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)Huebner返動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈等最常受累，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、

40、偏盲和失語(yǔ)等，頗似腦梗死的癥狀體征，發(fā)病前可有持續(xù)數(shù)周的頭痛、人格改變等前驅(qū)癥狀。診斷根據(jù)年輕患者有罹患性病危險(xiǎn)因素、血清學(xué)及腦脊液檢查、MRI顯示腦膜增強(qiáng)信號(hào)等。 4脊髓膜血管梅毒 表現(xiàn)橫貫性(脊膜)脊髓炎如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及排尿障礙等，需注意與脊髓癆鑒別。 5麻痹性神經(jīng)梅毒 也稱(chēng)為麻痹性癡呆或梅毒性腦膜腦炎，常見(jiàn)記憶喪失、精神行為改變，后期出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆、四肢癱和癲癇發(fā)作等 6脊髓癆 見(jiàn)于梅毒感染后1520年，表現(xiàn)脊髓癥狀，如下肢針刺或閃電樣疼痛、進(jìn)行性感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)、括約肌及性功能障礙等，阿-羅瞳孔是重要體征，可見(jiàn)膝反射和踝反射消失、小腿震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)缺失。10%15%的患者出現(xiàn)內(nèi)臟危象，胃危象

41、表現(xiàn)突然胃痛伴嘔吐，持續(xù)數(shù)日，疼痛可迅速消失，鋇餐透視可見(jiàn)幽門(mén)痙攣；腸危象為腸絞痛、腹瀉和里急后重；咽喉危象為吞咽和呼吸困難；排尿危象為排尿痛和排尿困難。病情進(jìn)展緩慢，可自發(fā)或治療后緩解，針刺樣疼痛和共濟(jì)失調(diào)常持續(xù)存在。 7先天性神經(jīng)梅毒 妊娠期47月時(shí)梅毒螺旋體由母體傳給胎兒，可見(jiàn)除脊髓癆以外的所有類(lèi)型，出現(xiàn)腦積水及哈欽森三聯(lián)征(間質(zhì)性角膜炎、畸形齒和聽(tīng)力喪失)。,臨床表現(xiàn),CSF：淋巴細(xì)胞數(shù)顯著增多、蛋白含量增高、 糖含量減低或正常 確診：血清VDRL和FTA-ABS(熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn)) 產(chǎn)前診斷：羊水，單克隆抗體檢測(cè),輔助檢查,診斷 性亂交、艾滋病和先天性梅毒感染史、腦膜、腦血管

42、損害癥狀體征、阿-羅瞳孔、CSF淋巴細(xì)胞增多，血清和CSF梅毒試驗(yàn)陽(yáng)性 鑒別診斷 其他原因腦膜炎、腦血管病、癡呆和脊髓病等 血清密螺旋體抗體效價(jià)增高有重要價(jià)值,診斷及鑒別診斷,1病因治療 治療應(yīng)盡早開(kāi)始 青霉素G：為首選藥物，安全有效，可預(yù)防發(fā)生晚期神經(jīng)梅毒；1 2002 400萬(wàn)U/d，靜脈滴注，4h一次，每療程1014d 氨芐青霉素：240萬(wàn)U/d，肌肉注射，每療程1014d；可口服丙磺舒2g/d，減少腎臟排泄，增加血藥濃度 頭孢曲松鈉：1g肌注，1次/d，連用14日；或強(qiáng)力霉素200mg，2次/d，連用30日；或四環(huán)素500mg口服，4次/d，持續(xù)14日。治療后第3、6、12個(gè)月及第2、

43、3年進(jìn)行臨床檢查和血清梅毒試驗(yàn)，6個(gè)月時(shí)CSF細(xì)胞數(shù)仍增高、血清VDRL試驗(yàn)仍4倍增加者，可重復(fù)用大劑量青霉素靜脈滴注 2對(duì)癥治療 閃電樣疼痛可口服卡馬西平，內(nèi)臟危象用阿托品和吩噻嗪類(lèi)有效,治療,二、神經(jīng)萊姆病,病原體Borrelia burgdorferi通過(guò)蜱咬蟲(chóng)媒傳遞，感染人和動(dòng)物，但感染蜱咬后不一定發(fā)病。蜱叮咬后伯氏疏螺旋體侵入皮膚并在局部孵育播散，形成慢性游走性紅斑，受損皮膚可培養(yǎng)出螺旋體(期)。數(shù)日至數(shù)周螺旋體經(jīng)淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)或經(jīng)血液播散到各器官，形成循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致血管損傷，引起心肌、視網(wǎng)膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、腦膜和大腦病變，病理可見(jiàn)腦血管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及內(nèi)

44、膜增厚，可查到螺旋體(II期)；約10%患者變?yōu)閲?yán)重慢性病變(III期)時(shí)治療效果不佳,病因及發(fā)病機(jī)制,本病多發(fā)生在夏季，病程分三期： 期是蜱叮咬后332天，除慢性游走性紅斑(erythema chronicum migrans, ECM)，可有頭痛、肌痛、頸強(qiáng)直及罕見(jiàn)的面神經(jīng)癱瘓，ECM常在34周后消失。 期自發(fā)生股部、腹股溝或腋窩ECM后數(shù)周，出現(xiàn)無(wú)菌性腦膜炎或腦膜腦炎，表現(xiàn)腦膜刺激征如頭痛、頸強(qiáng)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)雙側(cè)面神經(jīng)麻痹，以及畏光、眼球活動(dòng)疼痛、疲勞、易怒、情緒不穩(wěn)、記憶和睡眠障礙、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周?chē)窠?jīng)、單個(gè)或多數(shù)神經(jīng)根，出現(xiàn)劇烈根痛或肢體無(wú)力；CSF淋

45、巴細(xì)胞增多?？沙霈F(xiàn)心臟傳導(dǎo)障礙、心肌炎、心包炎、心臟擴(kuò)大或心功能不全等。 期常見(jiàn)于原發(fā)感染后數(shù)月，特征是出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎，常見(jiàn)于HLA-DR2陽(yáng)性病人。少數(shù)病例可見(jiàn)慢性腦脊髓病，如記憶和認(rèn)知障礙、視神經(jīng)和括約肌功能異常等。,臨床表現(xiàn),腦脊液：淋巴細(xì)胞增多，100200106/L，蛋白輕度增高，糖含量正常。 病后45周可出現(xiàn)CSF-IgG指數(shù)增高及CSF寡克隆帶，提示鞘內(nèi)免疫球蛋白合成。 ELISA法可迅速檢出CSF和血清特異性伯氏疏螺旋體抗體，感染后34周出現(xiàn)IgM抗體，68周達(dá)峰，46個(gè)月恢復(fù)正常；68周出現(xiàn)IgG抗體，46個(gè)月達(dá)峰，數(shù)年內(nèi)仍可測(cè)出。 血液、CSF和皮膚可分離培養(yǎng)出伯氏疏螺旋體

46、，但不作為常規(guī)檢查。 腦電圖、CT和MRI檢查多為正常 慢性期CT及MRI可顯示腦部多灶性及腦室周?chē)∽?輔助檢查,1伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素、氨芐青霉素和頭孢曲松高度敏感，早期治療：四環(huán)素：250mg口服，4次/d，每療程1030日；Bell麻痹口服強(qiáng)力霉素(100mg，2次/d)或阿莫西林(500mg，4次/d)，34周；甲紅霉素：250mg口服，2次/d，1030日。 2腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松成人2g/d，兒童2080mg/(kg.d)、青霉素(200240萬(wàn)單位/d，q4h)或頭孢噻肟(2g, q8h)，靜脈滴注，連用24周。 3預(yù)防包括遠(yuǎn)離蜱感染區(qū)、使用驅(qū)蟲(chóng)劑和在疫區(qū)穿防護(hù)

47、服。Lyme病疫苗效果仍有爭(zhēng)議，12歲以下兒童禁用。,治 療,三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病,人類(lèi)鉤端螺旋體病是細(xì)螺旋體(Leptospira)的單獨(dú)類(lèi)別L.interrogan引起，分三個(gè)亞型：犬型(Canicola)、波摩那型(Pomona)和黃疸出血型。接觸受染動(dòng)物組織、尿液或被污染地下水、土壤或蔬菜等可引起感染，螺旋體通過(guò)皮膚粘膜破損處侵入人體，與動(dòng)物組織有較多接觸機(jī)會(huì)的實(shí)驗(yàn)室、屠宰場(chǎng)和食品加工人員易被感染,病因及發(fā)病機(jī)制,病人常在感染后12周突然發(fā)病，臨床經(jīng)過(guò)分三個(gè)階段： 早期(鉤體血癥期) 持續(xù)24日，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身乏力、眼結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀 中期(

48、鉤體血癥極期) 病后410日，表現(xiàn)腦膜炎癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐和頸強(qiáng)等；個(gè)別病例可見(jiàn)大腦或腦干損害，CSF可分離出鉤端螺旋體 后期(后發(fā)癥期或恢復(fù)期) 大部分病人完全恢復(fù)，部分出現(xiàn)兩種類(lèi)型神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：后發(fā)腦膜炎型：多為急性期后變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)腦膜刺激征，CSF淋巴細(xì)胞增多，蛋白增高超過(guò)1g/L，可檢出鉤端螺旋體IgM抗體，但不能分離出螺旋體；鉤體腦動(dòng)脈炎：急性期退熱后半月至5個(gè)月發(fā)病，是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，病理改變?yōu)槎喟l(fā)性腦動(dòng)脈炎，內(nèi)膜增厚、血管閉塞引起腦梗死，表現(xiàn)中樞性面舌癱、偏癱或單癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、假性延髓麻痹和病理征，可出現(xiàn)全身性、部分性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)；MRA或DSA

49、顯示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，CT或MRI可見(jiàn)大腦半球多發(fā)性或雙側(cè)梗死灶；個(gè)別病例主干動(dòng)脈閉塞后建立側(cè)枝循環(huán)，逐漸形成腦底異常血管網(wǎng)，狀如煙霧病。年輕病人預(yù)后良好，50歲以上患者常合并嚴(yán)重肝病和黃疸，病死率達(dá)50%。,臨床表現(xiàn),疾病早期用青霉素G治療，成人劑量120160萬(wàn)U/d，分34次肌注，療程至少1周。青霉素過(guò)敏者可用四環(huán)素，療程1周 腦膜炎和變態(tài)反應(yīng)性腦損害可合用皮質(zhì)類(lèi)固醇，腦梗死可用血管擴(kuò)張藥等,治療,第七節(jié) 腦寄生蟲(chóng)病,一、腦囊蟲(chóng)病,概 述,概述,發(fā)病機(jī)制,病 理,腦實(shí)質(zhì)型：臨床癥狀與包囊位置有關(guān) 腦膜炎型：頭痛、腦積水、腦膜炎、 顱內(nèi)壓增高型或腦室型 可致阻塞性腦積水 Brun綜合征 脊

50、髓型：非常罕見(jiàn),臨床表現(xiàn),血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多 CSF壓力升高，蛛網(wǎng)膜型可有細(xì)胞數(shù)升高，蛋白增高，糖降低。 血及CSF囊蟲(chóng)抗體陽(yáng)性 CT和MRI可見(jiàn)囊蟲(chóng)改變,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,生活于流行地區(qū)而有以上臨床表現(xiàn)者 皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲(chóng) 有豬絳蟲(chóng)感染史 血及腦脊液嗜酸細(xì)胞可增高 腦脊液及血囊蟲(chóng)抗體檢查可有陽(yáng)性 CT、MRI,診斷,其他原因所致癲癇 腦腫瘤 結(jié)核性或隱球菌性腦膜炎 腦膿腫,鑒別診斷,病因治療：常用藥物吡喹酮、阿苯達(dá)唑 一療程總量300mg/kg 用藥過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，必要時(shí)應(yīng)給予皮質(zhì)類(lèi)固醇或脫水劑治療 單個(gè)病灶(尤其是腦室內(nèi)者)可手術(shù)摘除,治 療,二、腦型血吸蟲(chóng)病,糞便中血吸蟲(chóng)卵污染水源，在中間宿主釘螺內(nèi)孵育成尾蚴，人接觸疫水后經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體，在門(mén)靜脈系統(tǒng)發(fā)育為成蟲(chóng)，數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，亦可遷延12年出現(xiàn)癥狀，原發(fā)感染后數(shù)年可復(fù)發(fā) 日本血吸蟲(chóng)寄居腸系膜小靜脈，異位寄居于腦小靜脈引起腦