1、遵循指南提高基層高血壓防治水平,湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院 劉育進(jìn),主要內(nèi)容,我國高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 高血壓測量與診斷評估 高血壓治療 高血壓治療的常見誤區(qū),我國高血壓患病率持續(xù)增長,四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）,我國人群高血壓流行的一般規(guī)律,通常： 高血壓患病率隨年齡增長而升高； 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升高，甚至高于男性； 高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)； 鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高 我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點(diǎn)： 1.從南方到北方，患病率呈遞增趨勢； 2.不同民族之間患病率有差異，如藏族、蒙古族和朝鮮族

2、等 較高，而壯族、苗族和彝族等較低。,我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素 年齡 膳食高鹽、低鉀 性別 超重、肥胖 遺傳因素 長期超量飲酒 長期精神緊張 缺乏體力活動,生活方式：高鈉、低鉀膳食,鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān) 鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān) 膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng) 鹽攝入過高 每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg 人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d 中國人食鹽攝入量：北方1218g/d，南方78g/d 低鉀：我國膳食普遍低鉀,高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素

3、,我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡 合理，鹽攝入量比較高， 每日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平,中國居民膳食指南( 2007 版)推薦,農(nóng)村 城市 推薦,生活方式：超重和肥胖,血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)； 我國超重率為22.8，肥胖率為7.1，估計全國有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬； BMI24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者34倍； 基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險：男性增加50，女性增加57 體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2 中國成人正常BMI：1924 kg/m2 超重：體重理想體重10；WHO：BMI2

4、5，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI24 肥胖：體重理想體重20；WHO：BMI30，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI28,生活方式：超重和肥胖,我國東北地區(qū)33個社區(qū)的25196例成人的橫斷面調(diào)查：超重/肥胖人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險是BMI正常人群的2倍和8倍。 身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。 腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的4倍以上,我國居民肥胖趨勢明顯,馬冠生，李艷平，武陽豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315,生活方式：飲酒、精神緊張,飲酒 酗酒 （50g酒精/天） 每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升

5、高 我國人群每周至少飲酒一次：男30-66，女2-7 男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險增加40 精神緊張 長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加,我國高血壓知曉率/治療率/控制率低,每年新增加高血壓病患者1000萬 每5個成年人中就有1人是高血壓患者 我國患病人數(shù)多，目前我國高血壓人數(shù)約為2億,我國高血壓人群的特點(diǎn),絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上 正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/2 正常高值血壓人群比例為34% 老年人占的比例較高 合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高 高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素 最主要的心血管風(fēng)險是腦卒

6、中,我國人群高血壓流行情況小結(jié),高血壓患病率的變化趨勢 我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢 目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5 我國高血壓流行的兩個顯著特點(diǎn) 從南到北，逐漸遞增； 民族之間患病率有差異 高血壓發(fā)病的重要危險因素 高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一； 超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素 高血壓防治現(xiàn)狀 中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%,高血壓定義,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，

7、可考慮診斷為高血壓。 患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。 收縮壓 舒張壓 高血壓類型 140mmHg 90mmHg 收縮壓和舒張壓（雙期）高血壓140mmHg 90mmHg 單純性收縮期高血壓（ISH）140mmHg 90mmHg 單純性舒張期高血壓,血壓測量 血壓測量目前主要有三種方式。,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。 袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。 用水銀柱式血壓計聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動明顯處。 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯

8、氏音第V時相。 相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,被測量者測量前1小時內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。 被測量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計與心臟處同一水平。 確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。,血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法,如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。 12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯

9、氏音第IV時相 (變音)作為舒張壓讀數(shù)。,診室血壓測量（OBPM）,是目前評估血壓水平，臨床診室及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。 優(yōu)點(diǎn)：OBPM簡便實(shí)用，但不能反映24h血壓情況。 血壓計：水銀血壓計常用；醫(yī)用自動血壓計逐步取代之。 體位： 坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg 站立3min，SBP下降20mmHg，和或DBP下降10mmHg稱為體位性低血壓。,家庭血壓測量（HBPM）自測血壓（SBPM）,HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。 HBPM可測量清醒常態(tài)下血壓狀況。可靠，真實(shí)，簡便。 HBPM：推薦上臂

10、式電子血壓計，不推薦手腕，手指式血壓計 評估血壓長時變異 方法：初診，血壓未達(dá)標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早(6:009:00)和晚(18:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，僅計算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。 最少連續(xù)測量3天。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。,動態(tài)血壓測量（ABPM）,自動間斷定時測量24h日常生活狀態(tài)下血壓； 較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況； 間隔15、20、30、60分鐘測量一次； 有效測量次數(shù)達(dá)80%以上； 由于價格及操作問題，難以日常頻繁使用； 應(yīng)用對象：可用于診斷白大

11、衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量,動態(tài)血壓測量24H參數(shù),24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP 晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高 夜間血壓下降百分率： （白天平均一夜間平均值）/白天平均值（100%） 動脈血壓的正常值：24小時平均值130/80mmHg,白晝平均值135/85mmHg，夜間平均值|120/70mmHg,3種血壓測量方式的特點(diǎn),3種血壓測量方式診斷閾值,血壓測量小結(jié),血壓測量的規(guī)范化關(guān)系到高血壓診斷及療效評估的真實(shí)性； 正確認(rèn)識和應(yīng)用及評估診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓； 血壓測量程序規(guī)范化； 實(shí)際行動貫

12、徹執(zhí)行中國血壓測量指南,血壓水平的定義和分類,高血壓患者診斷性評估,確定血壓水平及其它心血管危險因素 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,影響高血壓患者預(yù)后的因素,包括： 心血管的危險因素 靶器官損害 并存臨床情況,影響高血壓患者預(yù)后的因素,心血管危險因素 高血壓（1-3級） 男性55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L） 血脂異常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10mol/L 中國高血壓防治指南201

13、0修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,靶器官損害（TOD） 左心室肥厚心電圖SV1+RV538mv或RaVL+SV32440mmmms超聲心動圖LVMI男125，女120g/m2 頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用） 踝/肱血壓指數(shù)0.9（*選擇使用） 估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/ 中國高血壓防治指南

14、2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,伴隨臨床疾患腦血管病 腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變 出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5% 中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,將合并糖尿病患者劃為

15、很高危人群,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。 定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,高血壓的治療目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)： 對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 基本目

16、標(biāo)： 對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。,高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值,高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)， 從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險,非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果,非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果,降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量 小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量 盡量應(yīng)用長效制劑 使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物， 以有效控制夜

17、間血壓與晨峰血壓 治療原則： 聯(lián)合用藥 增加降壓效果又不增加不良反應(yīng) 個體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選 擇適合患者的降壓藥物,藥物治療,“理想”降壓藥國際公認(rèn)的9條標(biāo)準(zhǔn) 有效控制血壓！ 24小時平穩(wěn)降壓 一天一次，服用方便，易為病人接受和堅持 不良反應(yīng)很少，患者易于堅持 能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓引起的心腦腎血管結(jié)構(gòu)的改變，最大限度地降低冠心病、中風(fēng)和心力衰竭的危險性 使治療者有良好的生活質(zhì)量 能減少心血管危險因素 與其它藥物相容，不影響其它疾病的治療 價格適宜，療效費(fèi)用比值高,常用降壓藥種類的臨床選擇,常用降壓藥種類的臨床選擇,特殊人群降壓治療,高血壓急癥的定義,原發(fā)性和

18、繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，稱為高血壓急癥。 收縮壓220mmHg和（或）舒張壓130mmHg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥。 常見高血壓急癥包括以下情況： 高血壓伴有急性腦卒中 高血壓腦病 急性心肌梗死 急性左心室衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定型心絞痛 主動脈夾層動脈瘤等,高血壓急癥的處理原則,不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即降壓，在緊急處理的同時立即送醫(yī)急救。 視情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉。 應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上1小時血壓下降20%2

19、5%；2-6h 降至160/100mmHg；夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。,醫(yī)生治療高血壓存在的誤區(qū),藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量； 對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等； 不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，而輕易更換病人正在服用的藥物； 不結(jié)合病人目前的身體狀況； 不考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力。,高血壓患者存在的誤區(qū),期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常； 希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生； 按照廣告或患友的建議用藥； 沒有癥狀就不服藥，血壓正常就停藥； 中藥沒有毒，西藥都有毒； 藥

20、物要經(jīng)常更換，否則就無效了； 去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情； 早上的藥要吃過早飯才能服。,高血壓治療技巧,降壓應(yīng)“適可而止”； 切記“欲速則不達(dá)”； 血壓降低閾值應(yīng)以個體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。,小結(jié)：2010年中國高血壓防治指南要點(diǎn),1.我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2.高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。 3.我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵曉率、治療率和控制率的根本。,小結(jié)：2010年中國高血壓防治指南要點(diǎn),4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。 5鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物