1、顱腦手術(shù)麻醉,相關(guān)生理概念,腦代謝（CMRO2）,腦是機(jī)體代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧耗量的20% ； 腦依靠有氧代謝，能量儲(chǔ)備有限，缺氧耐受差； 腦代謝率增加，腦血流與之相應(yīng)增加 。,腦血流（CBF）,腦血流占心輸出量的12 15； 腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比； 腦灌注壓（CPP）是平均動(dòng)脈壓與頸內(nèi)靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內(nèi)動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓變化在50150 mmHg 范圍時(shí),腦血流可保持相對恒定； 缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范圍內(nèi)，對腦血流量的調(diào)節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。,顱內(nèi)壓（ICP）,顱內(nèi)壓決定于腦實(shí)質(zhì)、腦脊

2、液及腦血流三個(gè)部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調(diào)節(jié)平衡，將導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高； 正常值為70200mm H2O。,麻醉的影響,血管活性藥物,血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能透過血腦屏障，對腦血管無直接作用，但可通過影響血壓增加腦灌注壓，間接使腦血流增加。 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使腦血流增加和顱內(nèi)壓升高。應(yīng)用阻滯劑時(shí)，如能維持腦灌注壓，則對腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。,吸入麻醉藥,所有吸入麻醉藥均有不同程度的腦血管擴(kuò)張作用，使腦血流增加，顱內(nèi)壓升高； 氟類吸入麻醉藥物可降低腦代謝。,靜脈麻醉藥,除氯胺酮外，絕大多數(shù)具有量依賴性的降低腦血

3、流和顱內(nèi)壓的作用。其作用與抑制腦電活動(dòng)和降低腦代謝有關(guān)。 不影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和對CO2的反應(yīng)。 氯胺酮可增加腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科手術(shù)麻醉少用。,肌肉松弛藥,琥珀膽堿可引起一過性的腦血流和腦代謝增加，顱內(nèi)壓升高。 非去極化肌松藥因?yàn)椴荒芸邕^血腦屏障,對腦血流和腦代謝無直接影響?？赏ㄟ^影響血壓或心率間接影響腦血流和腦代謝。,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。,低溫,低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù)。但由于全身低溫帶來的生理影響，在顱腦手術(shù)中不建議常規(guī)使用。,顱內(nèi)高壓,顱內(nèi)高壓常見原因,顱內(nèi)占位性

4、病變：顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫； 顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底陷入癥等； 腦體積增加：各種原因引起的腦水腫； 腦脊液分泌和吸收失調(diào)：如腦積液回流不暢、腦積水； 腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加：如顱內(nèi)動(dòng)、靜脈畸形。,顱內(nèi)高壓的癥狀,顱內(nèi)高壓的三個(gè)主要表現(xiàn)是頭痛、惡心嘔吐和視乳頭水腫。 顱內(nèi)壓極度增高時(shí)，出現(xiàn)神志模糊、瞳孔散大、對光反射消失。 后顱凹病變使顱內(nèi)壓升高時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、呼吸變慢等。 延髓小腦扁桃體疝時(shí)，可出現(xiàn)頸強(qiáng)直，呼吸停止。,顱內(nèi)高壓的 治療原則,原發(fā)病及繼發(fā)病征兼治。降低顱壓是臨時(shí)性措施；解除顱壓增高的原因和終止其發(fā)病機(jī)理是根治性治療。 對急性顱內(nèi)高壓病人必須首先處理危及生命的病情，包括止

5、血、保持呼吸道通暢、充分供氧排碳、有效治療休克、提升血壓以維持腦灌注壓，以及有效降低顱內(nèi)高壓。 對慢性顱內(nèi)高壓主要是針對原發(fā)病進(jìn)行確診和治療，采取直接降低顱壓的措施雖屬重要，但不能替代原發(fā)病的手術(shù)治療。,降低顱內(nèi)高壓的途徑,減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流術(shù)。腰椎穿刺放液治療。但腰椎穿刺減壓禁用于阻塞性腦積水、腦挫傷性水腫等病人，否則因椎管內(nèi)壓力下降可引起枕骨大孔疝。 縮小腦體積，針對腦水腫主要采用高滲性利尿藥和腎上腺皮質(zhì)激素等。 減少顱內(nèi)血容量，通過過度通氣可使腦血管收縮來減少血容量。 腦減壓，施行手術(shù)切除腫瘤或清除血腫。,顱內(nèi)高壓的處理,首先必須針對原發(fā)病因進(jìn)行處理 1 脫水劑、

6、利尿劑和液體限制輸入； 2 皮質(zhì)激素； 3 過度通氣； 4 降低靜脈壓 ； 5 腦血管收縮藥的應(yīng)用； 6 低溫； 7 減少腦脊液容量； 8 手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。,脫水劑、利尿劑,1.甘露醇 0.251.0g/kg 2.山梨醇 200ml/次 3.速尿 2040mg/次 4.人體白蛋白 2040ml/次,激素,改善毛細(xì)血管通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 地塞米松 1020mg/天 氫化考的松 100200mg/天,過度通氣,過度通氣可以使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓； 腦酸中毒時(shí)，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳。,降低靜脈壓,通過體位：頭高位、坐位。,減少腦脊液,腦室穿刺引流 腰穿引流

7、,腦血管收縮劑,硫賁妥鈉 利多卡因 異丙酚等。,降溫,可使腦血流降低，腦氧代謝降低。體溫每降低1C，腦耗氧量降低5%。 低溫以3532 C為準(zhǔn)，先給予冬眠藥以控制機(jī)體御寒不良反應(yīng)，然后施行物理降溫，用冰袋置于四肢大動(dòng)脈處，頭戴冰帽，控制體溫降至預(yù)定溫度。最適用于嚴(yán)重腦外傷病人，低溫可增加未被破壞腦細(xì)胞對缺氧的耐受力，傷后3小時(shí)內(nèi)開始降溫的療效最好。 低溫治療中應(yīng)避免寒顫發(fā)生，否則全身耗氧增加。,血腦屏障,血腦屏障,血腦屏障（Blood Brain Barrier, BBB）的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，圍繞著腦血管形成一個(gè)五層的粘連物，阻止了細(xì)胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過血腦屏障

8、的唯一通道是分子自身穿過內(nèi)皮細(xì)胞。,改變血腦屏障的因素,顱內(nèi)腫瘤可破壞血腦屏障； 高血壓、高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可破壞血腦屏障； 長時(shí)間低氧（612小時(shí)）可出現(xiàn)不可逆性血腦屏障破壞； 脫水利尿藥可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞皺褶，發(fā)生細(xì)胞連接破壞； 類固醇類藥物地塞米松具有穩(wěn)定和修復(fù)已破壞的血腦屏障作用。,血腦屏障完整病人的輸液,水分子能自由通過完整的血腦屏障，液體的移動(dòng)取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。水分子過多進(jìn)入腦組織可以加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注。神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴(yán)格避免低滲溶液輸注，防止血漿滲透濃度降低。,血腦屏障破壞病人的輸液,血腦屏障破壞時(shí)，不論輸注晶

9、體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。 為達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和盡快擴(kuò)容，以輸注膠體液和血液制品為宜，1 L等滲鹽水提高血管內(nèi)容量約200 ml；1 L 5白蛋白提高500ml；1 L羥乙基淀粉提高750 ml。 過分限制輸液量是不明智的，補(bǔ)液不足可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持，加重腦損傷。,麻醉前評估和準(zhǔn)備,術(shù)前評估與準(zhǔn)備,顱內(nèi)壓（ICP）急劇增高與腦疝危象，需采取緊急脫水治療，以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。 對呼吸困難嚴(yán)重缺氧者，盡快建立有效通氣。 低血壓和心率增快者，應(yīng)查明原因。閉合性顱腦外傷或腦瘤病人，一般極少出現(xiàn)低血壓和快心率，一旦出現(xiàn)提示并存有其它合并癥，如

10、肝脾破裂、骨折等，應(yīng)及時(shí)輸液、補(bǔ)充血容量、糾正休克后方可手術(shù)，必要時(shí)對顱腦和其它損傷部位同時(shí)手術(shù)止血。,術(shù)前評估與準(zhǔn)備,長期顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、不能進(jìn)食、有脫水及電解質(zhì)紊亂者，術(shù)前應(yīng)盡量糾正，同時(shí)采取降顱壓、高營養(yǎng)及糾正電解質(zhì)紊亂，待衰竭狀態(tài)改善再開顱手術(shù)。 腦損傷、高血壓腦出血等病人常因血小板釋放活性物質(zhì)促成并發(fā)腦血管痙攣，其危害程度取決于腦缺血累及的范圍，應(yīng)予及時(shí)糾正，否則易導(dǎo)致不可逆性全腦缺血損傷，嚴(yán)重者致殘、昏迷甚至死亡。 對癲癇狀態(tài)應(yīng)在術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜藥以制止癲癇發(fā)作。,術(shù)前評估與準(zhǔn)備,神經(jīng)外科手術(shù)病人使用術(shù)前藥應(yīng)慎重，特別是已有顱內(nèi)壓增高的病人對中樞神經(jīng)抑制藥往往特別敏感，因

11、此一般不必使用。,麻醉藥和麻醉方法,麻醉藥物選擇,原則： 誘導(dǎo)快，半衰期短；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，術(shù)中無知曉；不增加顱內(nèi)壓和腦代謝；不影響腦血流及其對CO2的反應(yīng)；不影響血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；臨床劑量對呼吸抑制輕；停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀；無殘余藥物作用。,麻醉藥物選擇-異丙酚,按2 mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動(dòng)脈血壓，因此對顱內(nèi)高壓病人要特別注意，避免影響顱內(nèi)灌注壓。,麻醉藥物選擇-依托咪酯,依托咪酯具有腦保護(hù)作用，特別適用于心功能不全的神經(jīng)外科手術(shù)病人。麻醉誘導(dǎo)劑量為0.150.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質(zhì)功能

12、，故不宜連續(xù)靜脈輸注。,麻醉藥物選擇-七氟烷,吸入0.51MAC時(shí)，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。吸入45%高濃度時(shí)EEG呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。但其誘導(dǎo)和蘇醒均快，仍不失為神經(jīng)外科手術(shù)較好的吸入全麻藥。,麻醉藥物選擇-琥珀膽堿,琥珀膽堿配合全麻藥施行快速誘導(dǎo)氣管插管簡捷有效，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透傷、青光眼、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增高、骨骼肌張力過高綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、癱瘓及惡性高熱家族史等患者應(yīng)用琥珀膽堿，可能引起高血鉀反應(yīng) 。,麻醉方法選擇,局麻 全麻 1.吸入全麻 2.靜脈全麻 3.靜吸復(fù)合全麻 低溫麻醉 控制性降壓,麻醉誘導(dǎo)和維

13、持,全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。 常用異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，肌松用非去極化肌松藥。 將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。 麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)，多以復(fù)合麻醉維持。,術(shù)中輸液原則,限制輸液速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定； 不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓； 失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%35%； 監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜； 糾正電解質(zhì)紊亂。,圍手術(shù)期監(jiān)測,圍手術(shù)期監(jiān)測,1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測； 2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血； 3、脈搏氧飽和度判

14、斷肺換氣功能及氧合； 4、呼末二氧化碳分壓指導(dǎo)過度通氣； 5、體溫監(jiān)測是否有高熱；,圍手術(shù)期監(jiān)測,6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)； 7、中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)充血容量； 8、動(dòng)脈血?dú)馀袛嗨狎?yàn)失衡； 9、腦電圖監(jiān)測術(shù)中癲癇誘發(fā)； 10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經(jīng)通路的功能完整性；,圍手術(shù)期監(jiān)測,11、經(jīng)顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞； 12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡； 13、顱內(nèi)壓監(jiān)測可準(zhǔn)確測得顱內(nèi)壓值。,幾種常見顱腦手術(shù)的麻醉處理,嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉,顱腦損傷病人的特點(diǎn): 1病人處于昏迷狀態(tài)； 2難以詢問病史及受傷經(jīng)過； 3多為飽食后受傷，易產(chǎn)生反流誤吸； 4意識不清可致舌

15、后墜阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄積； 5外傷累及丘腦下部、腦干及邊緣系統(tǒng)，引起呼吸、循環(huán)、胃腸道功能紊亂及體溫變化。,嚴(yán)重腦外傷手術(shù)麻醉,麻醉注意事項(xiàng)： 昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷； 氣管內(nèi)插管時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)注意固定頭部； 應(yīng)保證腦灌注壓，降低ICP和治療腦水腫； 術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療。,后顱凹手術(shù),病情特點(diǎn)： 小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)。 顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2 升高和其他因素的影響而形成腦疝。 術(shù)前可因神志不清及保護(hù)

16、性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。,可能存在的臨床表現(xiàn),吞咽困難、飲水發(fā)嗆、流涎等，極易造成誤吸； 呼吸中樞功能不全、呼吸肌收縮乏力，咳嗽反射減弱，對麻醉藥的敏感性增加，易發(fā)生呼吸停止或通氣不足。 循環(huán)功能障礙，血壓波動(dòng)，心率和心律變化，心動(dòng)過緩和逸搏可能系迷走神經(jīng)刺激引起；低血壓可能是腦橋或髓質(zhì)受壓的結(jié)果；室性和室上性心律失常是腦干多個(gè)部位受壓的結(jié)果。 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)神志障礙，蘇醒延遲或持續(xù)昏迷。 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路受阻，骨骼肌運(yùn)動(dòng)障礙，對肌松藥的敏感性改變。 枕大孔區(qū)病變，因牽拉腦干和脊髓病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位和頸部活動(dòng)受限，增加氣管插管的難度,麻醉注意事項(xiàng),麻醉誘導(dǎo)平順，避免嗆咳

17、、屏氣等加重顱內(nèi)壓的因素。 采用適當(dāng)過度通氣降低顱內(nèi)壓。分離腫瘤和腦干粘連時(shí)保留病人的自主呼吸，可及早判斷手術(shù)操作是否涉及呼吸中樞，避免造成不可逆性損傷。 心率及心律的變化除常見的原因?yàn)闋坷X干引起，如果停止?fàn)坷纯蓮?fù)原，一般不需要使用抗心律失常藥。 誘導(dǎo)前應(yīng)適量補(bǔ)充平衡鹽液、膠體液或代血漿等以保證血容量充足。 術(shù)后保持頭位穩(wěn)定，避免搬動(dòng)病人時(shí)劇烈活動(dòng)頭頸部，否則有導(dǎo)致腦干移位而出現(xiàn)呼吸驟停意外。,動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血,特點(diǎn)： 起病急劇, 突然頭痛、嘔吐、偶爾癲癇發(fā)作，伴意識障礙；若破入腦室或侵入腦干, 很快轉(zhuǎn)入深昏迷, 四肢癱瘓, 眼球固定, 針尖樣瞳孔, 高熱, 病情迅速惡化, 幾小時(shí)內(nèi)死

18、亡。 手術(shù)目的在于清除血腫、降低顱壓和解除腦疝。對出血不多、病情不重者暫不宜手術(shù)。對起病急而瞬間陷入深昏迷者, 手術(shù)無價(jià)值。只有對起病之初意識障礙不重, 經(jīng)內(nèi)科治療有加重趨勢, 年紀(jì)較輕, 無嚴(yán)重心、肺、腎病變者，應(yīng)力爭盡快手術(shù)。,動(dòng)脈粥樣硬化性腦出血,著重了解主要臟器功能及服藥史。 伴有高血壓史，或長期服用、阻滯劑者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)慎重用藥,減少對心血管功能抑制, 減少喉鏡刺激引起顱內(nèi)壓升高和心血管反應(yīng)。 術(shù)中盡量避免血壓過度波動(dòng)。對中樞損害、顱壓較高的病人, 應(yīng)防止血壓過度下降，因可降低顱內(nèi)灌注壓及腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。 對病情較重的病人, 術(shù)中應(yīng)控制血壓下降不低于麻醉前水平的30%。,腦膜瘤切除術(shù),病情特點(diǎn)： 瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多； 有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大； 靜