1、急 診 醫(yī) 學(xué),Emergency Medicine,國(guó)際急救標(biāo)志“生命之星”,急診的若干問(wèn)題,什么是急診？ 什么是急診醫(yī)學(xué)？ 為什么急診醫(yī)學(xué)要獨(dú)立成一個(gè)學(xué)科？ 它的學(xué)科特點(diǎn)是什么？ 它存在和發(fā)展的必要性？,急診病人的特點(diǎn)誰(shuí)最急？,Time is life,4/100,病例1,右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。 ？科疾??？ 外科！ 出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙。 ？科疾??？ 急診科！,Time is life,5/100,病例2,多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高。 ？科疾病？ 內(nèi)分泌科！ 出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭。 ？科疾??？ 急診科！,Tim

2、e is life,6/100,病例3,胸痛、氣短、心電圖變化 ？科疾?。?內(nèi)科！ 出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰 ？科疾??？ 急診科！,Time is life,7/100,第一章 急診醫(yī)學(xué)的范疇,急 診 醫(yī) 學(xué)Emergency Medicine 是醫(yī)學(xué)中一門新興的跨各臨床專業(yè)的學(xué)科。 主要研究如何最大可能將急性嚴(yán)重傷病人員從死亡的邊緣迅速搶救回來(lái)，并降低他們的并發(fā)癥和致殘率。,Time is life,8/100,小與大,急診科是醫(yī)院中很小的一個(gè)科室 急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個(gè)體系,Time is life,9/100,急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展最是美國(guó) 1968年麻省理工學(xué)

3、院建立“急癥醫(yī)療系”。 1968年成立美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACEP） 1972年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布加強(qiáng)急救工作法案。 1970年日本規(guī)定急救車標(biāo)準(zhǔn)。 1980年德國(guó)用直升機(jī)運(yùn)送傷病員，稱“空中救護(hù)車” ，世界空中急救最發(fā)達(dá)國(guó)家。,Time is life,10/100,我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展,1980.10.30，衛(wèi)生部頒發(fā) “加強(qiáng)城市急救工作”的指示。 1984年衛(wèi)生部頒發(fā) “城市醫(yī)院建立急診科(室)的方案”。 1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì) “急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”成立。 1988年9月在重慶舉行第一次全國(guó)急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)。 專業(yè)期刊 急診醫(yī)學(xué) 中國(guó)急救醫(yī)學(xué) 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),Time is life,11/100

4、,急救走向國(guó)際,Time is life,12/100,急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的春天,SARS給我們的教訓(xùn) 急診與公共衛(wèi)生事件,Time is life,13/100,突發(fā)公共事件,9.11恐怖事件,Time is life,14/100,SARS事件,SARS讓我們措手不及 SARS使我們損失慘重 SARS讓我們覺醒 “我們打敗了”,Time is life,15/100,痛定思痛我們的反思,感謝“SARS” 還債 筑起我們新的長(zhǎng)城 不是用血肉 而是用理性和科學(xué),Time is life,16/100,禽流感比非典更讓人不安,WHO警告:全球?qū)⒈l(fā)禽流感疫情,Time is life,17/100,急

5、救網(wǎng)站,Time is life,18/100,急診醫(yī)學(xué)的范疇,院前急救: 初步急救(first aid)=現(xiàn)場(chǎng)急救途中急救 復(fù)蘇學(xué) 危重病醫(yī)學(xué):ICU 災(zāi)害醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷學(xué) 毒理學(xué)和急性中毒 急診醫(yī)療管理學(xué),Time is life,19/100,海嘯2004.12.26,Time is life,20/100,急診緊急搶救應(yīng)急處理,心臟驟停CPCR 休克抗休克 昏迷保持氣道通暢 心衰強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管 ARDS 呼吸機(jī)支持通氣,Time is life,21/100,急診緊急搶救應(yīng)急處理,發(fā)熱退熱處理 腹痛查因、解痙 異物取異物 失眠安眠藥物 毒癮視情況處理 寂寞安慰,Time is life,

6、22/100,急診醫(yī)療服務(wù)的目的,利用緊急判斷和干預(yù)手段 著眼于病人生命的維持 著眼于生命體征的穩(wěn)定 著眼于病情危重程度的判斷 著眼于病因的判斷,Time is life,23/100,急診病人的特點(diǎn),病情復(fù)雜 危重、緊急、涉及面廣 沒有經(jīng)過(guò)分診，潛在的危險(xiǎn)多 需求強(qiáng)烈/期望值高 需求K病程-1 期望值K需求,Time is life,24/100,急診的工作特點(diǎn),工作環(huán)境差 勞動(dòng)強(qiáng)度大而收入低 無(wú)休止的夜班 面對(duì)的病人危重 醫(yī)護(hù)人員總體收入偏低 精神壓力大 病人需求、社會(huì)輿論、同行競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)院晉級(jí) 結(jié)果是大量急診醫(yī)護(hù)人員改行,Time is life,25/100,Time is life,2

7、6/100,急診工作的原則,醫(yī)護(hù)人員不是救世主 病人不是上帝 平靜的工作心態(tài) 敏銳的觀察力 全面的分析能力 強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí) 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,Time is life,27/100,第二章 急診醫(yī)療服務(wù)體系,emergency medical service system,EMSS EMSS 院前急救急診科處理+ICU 建立健全急救組織，形成急救網(wǎng) 急診醫(yī)療體系管理 組織體系與參與人員 建立急診醫(yī)療通訊網(wǎng)絡(luò) 改善城市救護(hù)站條件，改變救護(hù)車只運(yùn)不救狀況 加強(qiáng)醫(yī)院急診科建設(shè)，提高急診科應(yīng)急能力,Time is life,28/100,EMSS 一體化,院前急救急診室急救ICU救治,Time is

8、 life,29/100,Time is life,30/100,Time is life,31/100,EMSS系統(tǒng),完善的通訊指揮系統(tǒng)； 現(xiàn)場(chǎng)急救； 有監(jiān)測(cè)和急救裝置的運(yùn)輸工具； 高水平急診服務(wù)； 強(qiáng)化治療(ICU)。,Time is life,32/100,EMSS發(fā)展主題,教育、規(guī)范、法制,Time is life,33/100,專業(yè)化EMSS的發(fā)展方向,Time is life,34/100,完善突發(fā)公共事件的緊急救援體系是EMSS建設(shè)重點(diǎn),政府重視 國(guó)家突發(fā)公共事件應(yīng)急條例 緊急救援中心 醫(yī)療救治機(jī)構(gòu) 醫(yī)療救治信息系統(tǒng) 醫(yī)療救援專業(yè)技術(shù),溫家寶海嘯峰會(huì):同舟共濟(jì)建美好家園,Time

9、 is life,35/100,現(xiàn)代國(guó)際救援醫(yī)學(xué)理念,急救社會(huì)化 結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化 搶救現(xiàn)代化 知識(shí)普及化,Time is life,36/100,院前急救120,prehospital emergency medical care 院外急救的重要性:醫(yī)療角度、社會(huì)救災(zāi)角度 院外急救的特點(diǎn): 社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng) 時(shí)間緊急、流動(dòng)性大 急救環(huán)境條件差、病種多樣復(fù)雜 以對(duì)癥治療為主、體力強(qiáng)度大。,Time is life,37/100,急救指揮系統(tǒng),急救指揮系統(tǒng)科學(xué)化 平時(shí)任務(wù)、緊急任務(wù) 群眾急救普及化 設(shè)立、訓(xùn)練急救員 急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化 設(shè)置急救網(wǎng)絡(luò) 電話呼救 計(jì)算機(jī)顯示救護(hù)車動(dòng)態(tài)、自動(dòng)記錄呼救、資料存貯

10、與咨詢 醫(yī)院急救專業(yè)化,Time is life,38/100,急救指揮系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)化管理,我國(guó)城市院前急救模式,Time is life,39/100,衛(wèi)星定位GPS,上海,青島,天津,武漢,Time is life,40/100,北京急救中心獨(dú)立型,Time is life,41/100,重慶模式依附型,上海模式 單純型 我國(guó)大多城市采用,上海市醫(yī)療急救中心外貌,Time is life,42/100,廣州模式指揮型,成 都 市 急 救 指 揮 中 心,成都市人民南路一段122號(hào),Time is life,44/100,急救用品的配備,急救包 急救盒 急救箱 救護(hù)車,Time is life

11、,45/100,院前急救的任務(wù),總?cè)蝿?wù):采取及時(shí)有效的急救措施和技術(shù)，最大限度地減少傷病員的疾苦，降低致殘率，減少死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎(chǔ)。 具體: 對(duì)呼救病人的院外急救 災(zāi)害或事故時(shí)對(duì)傷員的院外急救 急救網(wǎng)絡(luò)中心的通訊聯(lián)絡(luò) 重大任務(wù)救護(hù)值班 急救知識(shí)的普及,Time is life,46/100,院前急救的內(nèi)容,醫(yī)療 維持呼吸系統(tǒng)功能 維持循環(huán)系統(tǒng)功能 各種創(chuàng)傷的止血、包扎和固定 解痙、鎮(zhèn)痛、止吐、止喘等對(duì)癥處理 搬運(yùn) 最常用擔(dān)架搬運(yùn) “抬起就跑”“暫等并穩(wěn)定傷情” 運(yùn)輸 既要快速，又要平穩(wěn)安全,Time is life,47/100,院外急救的原則,總原則: 先復(fù)蘇后固定、先止血后包扎

12、先重傷后輕傷、先救治后運(yùn)送 急救與呼救并重 Time is Life 10-20分鐘 白金時(shí)間 1小時(shí) 黃金時(shí)間 6小時(shí) 白銀時(shí)間 6小時(shí) 白布單時(shí)間,Time is life,48/100,院前急救人員應(yīng)掌握的主要知識(shí)和技術(shù),常見病情、傷勢(shì)的判斷。 心跳、呼吸驟停的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。 止血技術(shù)。 骨折固定技術(shù)。 傷口的清理和包扎技術(shù)。 搬運(yùn)傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。 呼吸的技巧。 各種災(zāi)害傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。 傷病員的心理治療。 急救時(shí)的催吐、灌腸、注射、給氧、搬運(yùn)、體位等操作技術(shù)和四大生命體征(T、P、R、Bp)的監(jiān)測(cè)。,Time is life,49/100,醫(yī)院急診室和急診科,急診室(Emerge

13、ncy Room)的基本設(shè)置 預(yù)檢分診、急診搶救室、急診手術(shù)室、急診診室 急診輸液室、急診監(jiān)護(hù)室、急診輔助部門 急診科(Emergency department)的任務(wù) 常見急診病人(90%)急、危重癥病人(5-10%) 突發(fā)事件和重大災(zāi)害、教學(xué)培訓(xùn)、管理和科研 急診科的管理 急診專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè),Time is life,50/100,危重病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室（ ICU ）,即加強(qiáng)病房(intensive care unit, ICU) 是指集中受過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，集中先進(jìn)的醫(yī)護(hù)、救治設(shè)備和急救藥品，集中對(duì)臨床各科的危重病人集中進(jìn)行全面連續(xù)監(jiān)護(hù)及治療的診療體系。,Time is life,51/1

14、00,ICU發(fā)展史,ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。 50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU) 。 美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。 50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。 我國(guó)ICU建立于80年代初。,Time is life,52/100,ICU的模式,綜合性ICU (general ICU)、?？艻CU SICU

15、外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急診ICU(emergency care unit) PICU，兒科ICU(pediatric ICU) 心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU) 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU) 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU) 危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU) 嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU),Time is life,53/100,ICU設(shè)置及儀器設(shè)備,500張床以下

16、的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU ICU床位占總床位的1%2% 一個(gè)ICU812張床 每張床占地不小于20平米，以25平米為宜 床位間隔大于1.5cm。 床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。 每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。 溫度241.5，相對(duì)濕度50-60。,Time is life,54/100,中心ICU病房,Time is life,55/100,ICU設(shè)備,監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。 監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。 治療設(shè)備

17、:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝 。,Time is life,56/100,鐵肺重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試,Time is life,57/100,呼吸機(jī),Time is life,58/100,除顫器,Time is life,59/100,制氧機(jī),血氧飽和儀,Time is life,60/100,ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求,ICU主任 ICU主治醫(yī)師12名 ICU住院醫(yī)師24名 ICU醫(yī)生與病人之比為12:1。 ICU護(hù)士長(zhǎng)12名 ICU護(hù)士與床位為34:1，ICU護(hù)士與病人為23:l。 I

18、CU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過(guò)程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。,Time is life,61/100,ICU基本功能,有心肺復(fù)蘇能力 有呼吸道管理及氧療能力 有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力 有緊急心臟臨時(shí)起搏能力 有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力 有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力 有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力 能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù) 轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,Time is life,62/100,ICU收治對(duì)象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者 心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持 嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷 理化因素所致危急病癥 嚴(yán)重

19、心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛 術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者 嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡 嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后監(jiān)測(cè),Time is life,63/100,ICU的管理及守則,急救裝備和措施應(yīng)常備不懈 監(jiān)測(cè)參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和判斷 報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速并及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增 工作人員用語(yǔ)必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房23次 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和隔離制度:腎透、氣管切開、明顯感染、免疫抑制病人，須住單

20、間。 適當(dāng)?shù)目諝鈨艋?、ICU工作人員，要經(jīng)常做鼻拭子培養(yǎng) 洗手盆每周應(yīng)用氫氧化鈉球97.5及福爾馬林處理兩次。 各種鮮花不應(yīng)拿入清潔區(qū)，病人只能通過(guò)玻璃窗觀賞。 安靜舒適的環(huán)境,Time is life,64/100,ICU的監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)如心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP) 有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管 呼吸功能的監(jiān)測(cè) 其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測(cè),Time is life,65/100,體溫監(jiān)測(cè),正常體溫 口腔舌下36.3-37.2，腋窩溫度36-37 直腸溫度36-37.5 測(cè)溫部位: 直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2 平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)

21、。 發(fā)熱分類(口腔溫度) 低熱37.4-38，中等高熱38-39 高熱39-40(41)，超高熱40以上(41以上),Time is life,66/100,腦功能監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光導(dǎo)測(cè)壓 適應(yīng)癥:進(jìn)行性顱內(nèi)壓、顱腦手術(shù)后、PEEP病人 影響因素: PaCO2、PaO2 、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓 腦電圖 腦血流圖 腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測(cè)定,Time is life,67/100,心率(heart rate,HR),正常值60-100次/分 心率監(jiān)測(cè)臨床意義 判斷心輸出量(CO) CO每搏輸出量(SV)HR(

22、50HR160) 求算休克指數(shù)HR/SBp 正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50% 估計(jì)心肌耗氧(MVO2) MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常1200，大于1200表示心肌耗氧增加,Time is life,68/100,動(dòng)脈壓(arterial blood presssure,Bp),影響血壓的因素: 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。 測(cè)量方法 無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓(NIBP) 無(wú)創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡(jiǎn)便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓

23、較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。 動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓 平均動(dòng)脈壓(mean arterial presssure,MAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值813.3kPa 。 MAP=DBp1/3(SBpDBp)COSVR。,Time is life,69/100,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。 是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為512cmH2O 。 CVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。 適應(yīng)癥: 各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各

24、種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。,Time is life,70/100,心電圖Electrocardiogram,ECG,應(yīng)用范圍: 心臟病人 心臟或非心臟手術(shù) 各類休克、心律失常 心力衰竭、心絞痛 心肌梗塞、心肌病 預(yù)激綜合征、病竇綜合征 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD 呼吸衰竭,Time is life,71/100,ECG臨床意義,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變 觀察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）,Time is life,72/100,ECG監(jiān)測(cè)的方法,心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holte

25、r) 遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇,Time is life,73/100,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,1970年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 Swan-Ganz導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F、7F、7.5F，全長(zhǎng)110cm，每10cm有黑色環(huán)形標(biāo)記。兒童有4F和5F，全長(zhǎng)60cm。 四腔Swan-Ganz導(dǎo)管:端孔為主腔開口用于監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和采集血標(biāo)本。距管端30cm處有一側(cè)孔, 用于監(jiān)測(cè)右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計(jì)位于距管端4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計(jì)算機(jī)相連。端孔1-2mm處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體(1.25-1.5m

26、l)。,Time is life,74/100,Swan-Ganz原理,心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。 心室舒張末壓(LVEDP)=肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)=肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 。 臨床意義 估價(jià)左右心室功能 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫 指導(dǎo)治療、判斷療效 選擇最佳PEEP 確定漂浮導(dǎo)管位置 監(jiān)測(cè)血氧飽和度、進(jìn)行科研觀察,Time is life,75/100,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),右房壓(RAP): 正常右房平均壓力2-6mmHg 右室壓(RVP) 收縮壓:20-30mmHg 舒張壓:0-5mmHg舒張末壓:

27、2-6 mmHg 肺動(dòng)脈壓(PAP) 收縮壓:2030mmHg 舒張末壓:812mmHg 平均壓:1020mmHg,Time is life,76/100,Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù),肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP) 正常值為0.81.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ?，反映血容量是否充足。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 正常值0.671.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。 0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血； 4kP

28、a: 肺水腫。 平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary arterial presssure ,MPAP) 正常值1.472.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。,Time is life,77/100,Hemodynamic monitoring,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為6090ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。 心臟指數(shù)(CI) 正常值2.84.2L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8為心源性休克。 體循環(huán)阻力指數(shù)(

29、system vascular resistance index,SVRI)體循環(huán)阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為17602600dynesec/cm5m2。 肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循環(huán)阻力 (PVR) 是監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45225dynesec/cm5m2。,Time is life,78/100,Hemodynamic monitoring,左心室做功指數(shù)(left ventricular stroke work i

30、ndex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為4468g/mm2。 右心室做功指數(shù)(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為48g/mm2。 氧輸出(deferent oxygen,DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。 DO2CI動(dòng)脈血氧含量(CaO2) 正常值520720ml/minm2。 氧耗量(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2。 氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為2232%。,Time is life,79/100,呼吸

31、功能的監(jiān)測(cè),床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。 一般觀察: 意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。 皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。 呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。 呼吸音。胸部X線。 簡(jiǎn)易測(cè)定法: 屏氣試驗(yàn) 吹氣試驗(yàn) 胸圍差測(cè)定法。,Time is life,80/100,呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察,呼吸頻率(RR) 正常成人RR為10-18次/分 每分鐘肺泡通氣量(MV)=潮氣量(VT)死腔量(VD)RR 異常呼吸類型 哮喘性呼吸、緊促式呼吸 深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸 蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸 點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸,Time is life,81/100,呼吸功能測(cè)定,肺容

32、量測(cè)定 潮氣量(tidal volume,VT) 補(bǔ)吸氣量(inspiratory reserve volume,IRV) 深吸氣量(inspiratory capacity,IC) 補(bǔ)呼氣量(expiratory reserve volume,ERV) 殘氣量(residual volume,RV) 功能殘氣量(functional residual capacity,FRC) 肺活量(vital capacity,VC) 肺總量(total lung capacity,TLC),Time is life,82/100,通氣功能測(cè)定,每分通氣量(minute ventilation,MV)

33、正常值:男6.6L/min，女4.2L/min 每分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA) VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s 最大通氣量(maximal ventilation volume,MVV) 單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。 正常成年男性104L，女性82.5L。 時(shí)間肺活量(TVC) 也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC) 死腔通氣量(volmne of dead space,VD) VD /VT正常值0.20.35。VD /VT 增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無(wú)效通氣量增加。,Time is life,83/100,換氣功

34、能測(cè)定,重復(fù)呼吸試驗(yàn) 肺彌散量(diffusing capacity of lung，DL) 通氣/血流比值(V/Q) 肺泡-動(dòng)脈血氧壓差(A-aD02) 氧合指數(shù)(Pa02/Fi02) 動(dòng)脈血?dú)夥治?Time is life,84/100,脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征,是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正常值96100%。影響因素: 正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。 體溫因素:低體溫致SpO2降低。 低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)50mmHg，SpO2。 測(cè)定部位

35、:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。 SpO2儀的精確度、血液中可吸收660nm和940nm光的物質(zhì)，如亞甲藍(lán)，靛胭脂，熒光素等影響SpO2測(cè)定值的準(zhǔn)確性。,Time is life,85/100,腎功能的監(jiān)測(cè),尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。 腎小管功能檢測(cè) 腎濃縮-稀釋試驗(yàn) 酚紅排泄率(PSP):15min25%，2h55% 尿/血滲透壓比值 腎小球功能檢測(cè) 腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) 血漿肌酐(SCR)正常值83-177mol/L(1-2mg/dl) 血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8

36、-20mg/dl) 內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),Time is life,86/100,肝功能的監(jiān)測(cè)和支持,有黃疸 一般檢測(cè):血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X測(cè)定。 溶血性黃疸:網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)。 肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸:鋇餐，血清總蛋白及白/球比例，血清蛋白電泳，凝血酶原。 肝細(xì)胞受損檢測(cè):空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。 無(wú)黃疸 磺溴酞鈉潴留試驗(yàn)，尿內(nèi)膽紅素定量試驗(yàn)，空腹血糖、血氨、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定等。,Time is life,87/100,常用血?dú)夥治鲋笜?biāo),pH:7.357.45 Pa

37、O2 :1213.3kPa(90100mmHg) PaCO2:4.76kPa(3545mmHg) SaO2(SAT):正常值96100% CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值1620ml/dl 實(shí)際HCO-3 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):2227mmol/L(24) 堿剩余(BE):-3+3mmol/L 緩沖堿(BB):包括HCO-3和P r -。正常值4555mmol/L。 血漿陰離子間隙(AGp):國(guó)外122mmol/L 國(guó)內(nèi)7-16mmol/L TCO2(CO2總量)正常值28-35mmol/L,Time is life,88/100,第三章 重大災(zāi)害與突發(fā)事故的醫(yī)療救援,自然災(zāi)害和人為事故的分類 自然災(zāi)害和人為事故受害者傷情的特點(diǎn) 重大災(zāi)害和突發(fā)事故的院前救援和處理順序 緊急出救 準(zhǔn)備后援 設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮所 檢傷 傷員分流 災(zāi)害與突發(fā)事件院內(nèi)急診保障預(yù)案,T