1、1,南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,病理生理學(xué),施海燕,2,第十一章 休克,病生,3,休克綜合征,臨床表現(xiàn)（1895年） 面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細速、低血壓、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠。,SHOCK,4,休克的研究史,5,休克的概念,休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機體循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)功能紊亂、組織細胞灌注不足為主要特征，并可能導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭等嚴重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過程。,6,休克,概述 和 概念 一、病因與分類 二、發(fā)展過程 三、發(fā)病機制 四、各器官系統(tǒng)功能的變化 五、多器官功能障礙綜合癥(MODS) 六、休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),7,休克的病

2、因與分類,一、休克的病因 失血與失液、燒傷、創(chuàng)傷、感染、過敏、神經(jīng)刺激、心臟和大血管病變 二、休克的分類 按病因分類 按休克的始動發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類 按血流動力學(xué)特點分類,8,一、休克的病因,（一）失血性休克與失液性休克 1.失血 見于外傷、胃潰瘍、食管靜脈曲張、產(chǎn)后大出血等 休克發(fā)生與否取決于失血量和失血速度 15-20min內(nèi)失血25%-30% 失代償 休克 失血超過總血量45%-50% 迅速導(dǎo)致死亡 2.失液 見于劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大汗淋漓、糖尿病多尿等 引起血容量和有效循環(huán)血量的銳減,9,一、休克的病因,（一）失血性休克與失液性休克 （二）燒傷性休克,早期疼痛、低血容量燒傷性休克 晚

3、期繼發(fā)感染感染性休克,10,一、休克的病因,（一）失血性休克與失液性休克 （二）燒傷性休克 （三）創(chuàng)傷性休克,失血和強烈的疼痛刺激創(chuàng)傷性休克,11,一、休克的病因,（一）失血性休克與失液性休克 （二）燒傷性休克 （三）創(chuàng)傷性休克 （四）感染性休克,嚴重的感染 感染性休克伴有內(nèi)毒素休克、敗血癥休克,12,一、休克的病因,（一）失血性休克與失液性休克 （二）燒傷性休克 （三）創(chuàng)傷性休克 （四）感染性休克 （五）過敏性休克,注射某些藥物、血清制劑或疫苗，進食某些食物、接觸某些物品肥大細胞釋放組胺和緩激肽入血 血管平滑肌舒張、血管床容積增大、毛細血管通透性增加,13,一、休克的病因,（一）失血性休克與

4、失液性休克 （二）燒傷性休克 （三）創(chuàng)傷性休克 （四）感染性休克 （五）過敏性休克 （六）神經(jīng)源性休克,強烈的神經(jīng)刺激如劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷、中樞鎮(zhèn)靜藥過量血管運動中樞抑制血管平滑肌舒張、血管床容積增大,14,一、休克的病因,（一）失血性休克與失液性休克 （二）燒傷性休克 （三）創(chuàng)傷性休克 （四）感染性休克 （五）過敏性休克 （六）神經(jīng)源性休克 （七）心源性休克和心外阻塞性休克,心臟和大血管病變?nèi)绱竺娣e急性心肌梗死、急性心肌炎、室壁動脈瘤破裂、嚴重的心律失常 心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量和灌流量顯著下降心源性休克 心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等妨礙血液回流和心臟射血心輸出量急劇減少，

5、有效循環(huán)血量和灌流量顯著下降心外阻塞性休克,15,二、休克的分類,（一）按病因分類,（1）失血、失液性休克 （2）創(chuàng)傷性休克 （3）燒傷性休克,（4）感染性休克 （5）過敏性休克 （6）神經(jīng)源性休克,（7）心源性休克和心外阻塞性休克,16,休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié),17,休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié),有效灌流量的減少是休克發(fā)生的共同基礎(chǔ),18,（二）按休克的始動發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類,低血容量性休克 心源性休克 分布異常性休克,19,低血容量性休克,定義：指由于血容量減少引起的休克。 見于：失血、失液、創(chuàng)傷、燒傷等。 機制：大量體液喪失使血容量急劇減少，靜脈回流不足，心排出量減少和血壓下降，壓力感受器的負反饋調(diào)節(jié)沖動

6、減弱，引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，組織灌流量減少。 臨床典型表現(xiàn)：出現(xiàn)“三低一高”，即中心靜脈壓、心排出量、動脈血壓降低，而總外周阻力增高。,20,心源性休克,概念：心臟泵血功能衰竭，心輸出量急劇減少，有效循環(huán)血量下降，不能維持正常的組織灌流所引起的休克，稱為心源性休克。 原因：可因心臟內(nèi)部，即心肌源性的原因所致，也可因非心肌源性即外部的原因引起。,21,分布異常性休克概念,不同病因通過內(nèi)源性或外源性血管活性物質(zhì)的作用，使小血管特別是腹腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少，因此而引起的休克稱為分布異常性休克，也稱為血管源性休克

7、。,22,休克發(fā)生的原因、起始環(huán)節(jié)和共同基礎(chǔ),23,（三）按血流動力學(xué)特點分類,高排低阻型 低排高阻型 低排低阻型,心排出量 ,外周阻力 ,皮膚 血流增多溫暖 血流減少冷濕,臨床 感染性休克早期 低血容量性休克 失代償 心源性休克,血壓 稍降低 無明顯降低 明顯降低,脈壓 增大 明顯縮小,24,休克,概述 和 概念 一、病因與分類 二、發(fā)展過程 三、發(fā)病機制 四、各器官系統(tǒng)功能的變化 五、多器官功能障礙綜合癥(MODS) 六、休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),25,微循環(huán)障礙學(xué)說,認為休克是以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征，以失血性休克的微循環(huán)變化最為典型，分為三個階段。,微循環(huán)：是指微動脈和微靜

8、脈之間微血管的血液循環(huán)。結(jié)構(gòu)包括：微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管（迂回通路）、通血毛細血管（直捷通路）、動-靜脈短路和微靜脈。,27,直捷通路：多見于骨骼肌，非營養(yǎng)通路,動-靜脈短路：主要見于皮膚和皮下組織，調(diào)節(jié)體溫,微循環(huán)相關(guān)知識：,真毛細血管：進行物質(zhì)交換，營養(yǎng)通路,28,正常的生理條件下，毛細血管前括約肌的狀態(tài)是影響微血管血液灌流的主要環(huán)節(jié)。,毛細血管前括約肌有節(jié)律的收縮和舒張，主要是由局部產(chǎn)生的舒血管的物質(zhì)進行反饋調(diào)節(jié)，以保證毛細血管交替性開放。,微循環(huán)相關(guān)知識：,29,真毛細血管網(wǎng)血流減少,30,毛細血管前括約肌,神經(jīng)因素-交感，受體血管收縮 體液因素（全身性兒茶酚胺

9、、AngII、TXA2 血管收縮) （局部性乳酸、組胺、激肽、腺苷血管舒張）,31,少灌少流、灌少于流，缺血性缺氧,休克I期(缺血性缺氧期),32,休克I期微循環(huán)改變的機制,作用于-受體， 皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮，前阻力增加，真毛細血管關(guān)閉,作用于-受體，動-靜脈吻合支開放,灌少于流,1.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮，兒茶酚胺增加,2.血管緊張素、血管加壓素、內(nèi)皮素、心肌抑制因子等增加,少灌少流,缺血性缺氧,營養(yǎng)性血流減少，非營養(yǎng)性血流增加,33,休克I期微循環(huán)的改變,微循環(huán)痙攣 少灌少流、灌少于流，導(dǎo)致缺血性缺氧 小血管持續(xù)收縮，毛細血管前阻力增加明顯 大量真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉 動-靜脈短

10、路大量開放 營養(yǎng)性血流減少，非營養(yǎng)性血流增加,34,休克I期微循環(huán)改變的代償意義,（2）自身輸血增加回心血量,（3）自身輸液增加回心血量,（1）血液重新分布保證心、腦血供,（4）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心肌收縮力增強，心率加快，增加心排出量,35,（1）血液重新分布,休克早期兒茶酚胺引起微血管痙攣性收縮，但不同器官血管對兒茶酚胺反應(yīng)不一：皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎臟的血管-受體密度高，對兒茶酚胺比較敏感，收縮明顯；而腦動脈和冠狀動脈-受體密度低，所以無明顯變化。 微循環(huán)血管對兒茶酚胺反應(yīng)的不均一性，使減少了的血液總量重新分布，起到“移緩救急”的作用，保證了心、腦血供。,36,休克早期，肌性微靜脈和小靜

11、脈收縮，肝脾儲血庫緊縮，迅速而短暫地減少血管床容量，增加回心血量，有利于維持動脈血壓。,休克早期，毛細血管前阻力大于后阻力，使得毛細血管內(nèi)流體靜壓降低，組織間液回流進入血管，增加回心血量，有利于維持動脈血壓。,（2）自身輸血靜脈回流量增加,（3）自身輸液組織間液向血管內(nèi)回流增加,37,休克I期臨床表現(xiàn),腦：神志清楚、精神緊張、煩躁不安,心：脈搏細速、脈壓差減少、血壓不一定降低,皮膚：臉色蒼白、四肢濕冷,內(nèi)臟：少尿（腎血流減少）,脈壓減小比血壓下降更具休克早期診斷意義,38,(一)休克I期,1.微循環(huán)的變化特點：少灌少流、灌少于流，缺血性缺氧,3. 代償意義： 通過血液重新分布、自身輸液、自身輸

12、血等 維持動脈血壓保證心、腦血供,2.微循環(huán)變化的機制：交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮、其他體液因子,4.臨床表現(xiàn)：神清，脈細 ，臉白，肢冷，少尿,休克早期、微循環(huán)痙攣期、缺血性缺氧期、休克代償期,39,灌多流少，淤血性缺氧,休克II期(微循環(huán)淤血性缺氧期),40,休克期微循環(huán)改變的特點,微循環(huán)擴張 灌多流少，導(dǎo)致淤血性缺氧 毛細血管前阻力減小 內(nèi)臟皮膚的微血管舒張 血液大量進入真毛細血管網(wǎng) 毛細血管后阻力增大 血漿外滲血液濃縮使血黏度增高 微靜脈血流緩慢淤滯,41,缺氧引起酸中毒,局部舒血管代謝產(chǎn)物增多：組胺、腺苷、激肽、K+等,腸源性內(nèi)毒素激活巨噬細胞，生成NO增多等,微血管平滑肌舒張,休克期毛細

13、血管前阻力減小的機制,微血管平滑肌對兒茶酚胺反應(yīng)性降低,42,休克期毛細血管后阻力增大的機制,組胺、激肽、前列腺素,白細胞滾動、貼壁、黏附于內(nèi)皮細胞，嵌頓毛細血管,血流緩慢甚至淤滯,酸性代謝產(chǎn)物,溶酶體酶水解產(chǎn)物,毛細血管通透性增加,血漿外滲 血液濃縮 血黏度增高,血流受阻細胞受損,紅細胞血小板易黏附聚集,淤血性缺氧,血液流變學(xué)的改變,毛細血管后阻力增大,43,失代償 毛細血管通透性增高，血漿外滲，“自身輸液”停止 靜脈系統(tǒng)容量血管擴張，血管床容積增大，“自身輸血”停止 皮膚內(nèi)臟血管反應(yīng)性低下，喪失“移緩救急”調(diào)節(jié)重要生命器官血流的能力,休克期微循環(huán)改變的后果,44,休克期臨床表現(xiàn),腦：神志淡

14、漠、昏迷,心：心博無力，心音低鈍,皮膚：發(fā)涼加重、發(fā)紺、花斑,內(nèi)臟：腎血流進一步減少，少尿、無尿,血壓進行性下降，心、腦功能障礙,45,（二）小結(jié)休克期,微循環(huán)的改變特點：灌多流少，淤血性缺氧 微循環(huán)改變的機制：酸中毒、局部舒血管物質(zhì)增多、內(nèi)毒素、 血液流變學(xué)變化 微循環(huán)改變的后果：自身輸液、自身輸血、“移緩救急” 均停止 臨床表現(xiàn)：血壓進行性下降，心、腦功能障礙， 皮膚發(fā)紺、花斑，少尿甚至無尿,休克進展期、微循環(huán)擴張期、微循環(huán)淤血性缺氧期、失代償期,46,休克期病人的治療,在家兔創(chuàng)傷性休克實驗中實踐： 病因?qū)W治療 糾正酸中毒以提高血管對活性藥物的反應(yīng) 充分輸液以擴充血容量 恰當(dāng)使用血管活性藥

15、物以疏通微循環(huán) 動脈血壓下降到生命臨界值時用縮血管藥升壓 無生命危險時在充分擴容的基礎(chǔ)上用擴血管藥,47,血流停止、不灌不流，DIC,（三）休克期,48,休克期微循環(huán)改變的特點,微循環(huán)衰竭 微血管反應(yīng)性顯著下降： 微血管舒張，微循環(huán)血流停止，不灌不流 微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物失去反應(yīng) 發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,49,休克時誘發(fā)DIC的因素,1. 血液濃縮、血流緩慢、酸中毒：血液處于高凝狀態(tài) 2.感染性休克：細菌毒素損傷血管內(nèi)皮細胞 凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 3.創(chuàng)傷性休克：組織因子釋放啟動外源性凝血途徑 4.異型輸血引起溶血：紅細胞破壞釋放ADP，激活血小板,50,休克期臨床表現(xiàn),循環(huán)

16、衰竭：血壓進行性下降，靜脈塌陷 毛細血管無復(fù)流現(xiàn)象：休克晚期即使大量輸血補液，血壓回升，有時仍不能恢復(fù)毛細血管血流。 重要器官功能障礙或衰竭,51,休克期的后果難治,并發(fā)DIC，使病情惡化 微血栓阻塞循環(huán)通道，使回心血量銳減 凝血與纖溶過程中的產(chǎn)物FDP、補體等增加血管通透性，加重微血管舒縮功能紊亂 DIC時出血，導(dǎo)致循環(huán)血量進一步減少，加重循環(huán)障礙 器官栓塞梗死，器官功能障礙 多器官功能障礙 促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)失衡及氧自由基和溶酶體酶的損傷作用,52,（三）小結(jié)休克期,微循環(huán)衰竭期、休克晚期、休克難治期、DIC期,微循環(huán)的改變： 微血管反應(yīng)性顯著下降（血流停止、不灌不流） DIC（休克時誘發(fā)

17、DIC的因素） 臨床表現(xiàn)： 循環(huán)衰竭、毛細血管無復(fù)流現(xiàn)象、重要器官功能障礙或衰竭 休克難治的機制 DIC、多器官功能障礙（MODS）,53,休克的發(fā)展過程,失血性休克為例 期 早期 微循環(huán)痙攣期 缺血性缺氧期 代償期 期 進展期 微循環(huán)擴張期 淤血性缺氧期 可逆性失代償期 期 晚期 微循環(huán)衰竭期 DIC期 難治期 微循環(huán)的改變、機制、意義或后果、臨床表現(xiàn),54,休克,概述 和 概念 一、病因與分類 二、發(fā)展過程 三、發(fā)病機制 四、各器官系統(tǒng)功能的變化 五、多器官功能障礙綜合癥(MODS) 六、休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),55,休克的發(fā)病機制,神經(jīng)-體液機制 組織-細胞機制 分子機制,56

18、,神經(jīng)-體液機制,血管活性胺 兒茶酚胺、組胺、5-羥色胺 調(diào)節(jié)肽 內(nèi)皮素、血管緊張素、血管加壓素、心房鈉尿肽、降鈣素基因相關(guān)肽、激肽、內(nèi)源性阿片肽 炎癥介質(zhì) 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）：指因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合癥。P.174,57,（一）細胞損傷,細胞膜變化（最早） 線粒體變化 溶酶體變化,（二）代謝障礙,物質(zhì)代謝變化 能量不足，鈉泵失靈 局部酸中毒,組織-細胞機制,58,休克,概述 和 概念 一、病因與分類 二、發(fā)展過程 三、發(fā)病機制 四、各

19、器官系統(tǒng)功能的變化 五、多器官功能障礙綜合癥(MODS) 六、休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),59,各器官系統(tǒng)的功能變化,腎、肺、心、腦、胃腸道、肝、凝血-抗凝血、免疫等,腎功能的變化 功能性甚至器質(zhì)性腎功能衰竭 肺功能的變化（呼吸衰竭多見） 呼吸功能障礙（急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合征） 肺部主要病理變化：急性炎癥導(dǎo)致的呼吸膜損傷,60,各器官系統(tǒng)的功能變化,心功能的變化 心肌抑制因子（MDF） 由缺血的胰腺產(chǎn)生；可能就是TNF和IL-1等細胞因子；是小分子多肽，它主要作用是使心肌收縮力下降，還引起內(nèi)臟血管收縮（胰腺血流量減少）和抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)的功能（對MDF的清除減少）。,腎

20、、肺、心、腦、胃腸道、肝、凝血-抗凝血、免疫等,61,腦功能的變化 早期神志清醒，進展期神志淡漠神志昏迷。 腦缺血時的細胞損害有一定的區(qū)域和神經(jīng)元選擇性，可能與易損區(qū)的細胞代謝活躍程度和血液供應(yīng)有關(guān)。 谷氨酸的大量釋放，引起興奮性神經(jīng)毒性效應(yīng)，影響神經(jīng)細胞膜的離子轉(zhuǎn)運功能,各器官系統(tǒng)的功能變化,腎、肺、心、腦、胃腸道、肝、凝血-抗凝血、免疫等,62,休克,概述 和 概念 一、病因與分類 二、發(fā)展過程 三、發(fā)病機制 四、各器官系統(tǒng)功能的變化 五、多器官功能障礙綜合癥(MODS) 六、休克和MODS防治的病理生理基礎(chǔ),63,五、多器官功能障礙綜合癥(MODS),MODS（multiple orga

21、n dysfunction syndrome）: 指在嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合癥 。,64,MODS的病因,1.感染性病因 如敗血癥和嚴重感染 2.非感染性病因 如大手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷,65,MODS的發(fā)病經(jīng)過與臨床類型,速發(fā)單相型（原發(fā)型） 損傷因子直接引起 病程呈單相，只有一個高峰 遲發(fā)雙相型（繼發(fā)型） 原發(fā)因子第一次打擊作用后經(jīng)過一個緩解期又受到致炎因子第二次打擊（第一次輕可恢復(fù)，第二次嚴重可致死） 病程呈雙相，有兩個高峰,66,1.全身炎癥反應(yīng)失控,繼發(fā)型MODS的發(fā)病機制,播散性炎癥細胞活化,炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠隔部位引起全身性炎癥,SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合癥指因感染或非感染病因作用于機體而引起的失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合癥。,67,1.全身炎癥反應(yīng)失控 2.促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂,繼發(fā)型MODS的發(fā)病機制,SIRS非特異性的炎癥反應(yīng)亢進 CARS代償性抗炎反應(yīng)綜合征：指