1、第二節(jié) 頸部局部解剖,第十一章 面頸顱部局部解剖,一、概述,1、位于脊柱前，重要臟器、血管、神經(jīng)縱行排列。 2、形態(tài)差異 3、解剖層次結(jié)構(gòu)復(fù)雜：肌肉、筋膜、氣管、血管 4、能靈活運動 5、各器官之間充滿蜂窩組織，位置可隨體位變動,境界 上：下頜骨下緣、乳突尖、上項線及枕外隆突的連線與頭部分界； 下：胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰和第7頸椎棘突的連線與胸部、上肢和背部分界。,二 頸部的境界和分區(qū),頸部,斜方肌,頸部（狹義）,項部,頸部（狹義）,胸鎖乳突肌,頸前三角,胸鎖乳突肌區(qū),頸后三角,分區(qū),鎖骨上三角,將二側(cè)頸前三角合稱頸前區(qū)，以舌骨為界，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)包括頦下三角和

2、左、右下頜下三角；舌骨下區(qū)包括左、右頸動脈三角和左、右肌三角。胸鎖乳突肌區(qū)及頸后三角合稱頸側(cè)區(qū),鎖骨上三角,1頸前區(qū),(1)下頜下三角：又稱二腹肌三角。介于二腹肌前、后腹與下頜骨下緣之間。 (2)頸動脈三角：介于胸鎖乳突肌、二腹肌后腹及肩胛舌骨肌上腹之間。 (3)肌三角：又稱肩胛舌骨肌氣管三角，介于胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌上腹及頸前正中線之間。 (4)頦下三角：由兩側(cè)頸前三角之一部分組成，介于兩側(cè)二腹肌前腹與舌骨之間。,2頸側(cè)區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū) 介于胸鎖乳突肌前后緣之間，即該肌所在的部位 。 頸后三角 (1)枕三角：又稱肩胛舌骨肌斜方肌三角，位于肩胛舌骨肌下腹之上。 (2)鎖骨上三角：又稱肩胛舌骨

3、肌鎖骨三角，位于肩胛舌骨肌下腹之下，又稱鎖骨上窩。,1舌骨 第3頸椎平面 尋找或結(jié)扎舌動脈 頸外動脈結(jié)扎的常用部位 2甲狀軟骨 頸總動脈分叉處標志,三 頸部的體表標志,3環(huán)狀軟骨 約相當于第6頸椎平面。 環(huán)甲膜-搶救窒息的緊急措施之一 4氣管頸段 在環(huán)狀軟骨下緣至胸骨頸靜脈切跡之間觸及，其正常位置居正中。,環(huán)甲膜,5 胸鎖乳突肌 是頸部重要肌性標志 前緣和后緣是手術(shù)切口標志 后緣中點是神經(jīng)點 淺面和深面,6鎖骨上窩 位于鎖骨上方。在此窩的鎖骨上緣處，可捫及鎖骨下動脈的搏動。 7胸骨上窩 為位于胸骨頸靜脈切跡上方的凹陷，在此部可觸及氣管頸段。,1頸總動脈及頸外動脈 投影于下頜角與乳突尖連線的中點

4、至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的連線，或左側(cè)胸鎖乳突肌兩腳間的連線 2鎖骨下動脈 相當于自胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨中點處凸向上方的弧形線，該線的最高點距鎖骨上緣處約1cm。,(三)頸部主要血管、神經(jīng)干和胸膜頂?shù)捏w表投影,3頸外靜脈 為自下頜角至鎖骨中點的連線。 4副神經(jīng) 為自下頜角與乳突尖連線的中點、經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中點稍上方至斜方肌前緣中、下1/3交點的連線。 5胸膜頂 相當于自胸鎖關(guān)節(jié)至鎖骨內(nèi)、中1/3交點處凸向上的弧形線。,1頸筋膜 臨床上，筋膜是手術(shù)分層的標志 筋膜之間存在著潛在的筋膜間隙，可為炎癥蔓延的途徑 頸筋膜由淺入深可分為五層,(四)頸筋膜、筋膜間隙及其連通,頸淺筋膜： 為全身淺筋膜的一部分 頸闊肌在此

5、層內(nèi)，頸闊肌在手術(shù)中是分層的標志 深面：頸叢皮神經(jīng)、頸外靜脈和頸淺淋巴結(jié) 切口對位縫合,頸深筋膜淺層 上方：下頜骨下緣、顴弓、乳突基底、上項線及枕外隆突； 下方：胸骨柄前緣、鎖骨、肩峰及第7頸椎棘突。形成封套，又稱封套層 包裹二肌、二腺，形成肌鞘和腺鞘。 二?。盒狈郊　⑿劓i乳突肌 二腺：下頜下腺、腮腺,頸深筋膜淺層,舌骨,頸白線,頸深筋膜中層 梯形，上：舌骨 下：鎖骨和胸骨柄 頸深筋膜淺，中兩層在中線結(jié)合形成23mm頸白線，在胸骨柄上方約3mm處，二層又復(fù)分開，形成胸骨上間隙， 頸白線血管較少，可經(jīng)此分離舌骨下肌群。,頸臟器筋膜 分為臟、壁二層，臟層包繞頸部臟器表面，壁層包于全部臟器的外圍，并

6、向外包被頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈或頸總動脈及迷走神經(jīng)，形成 頸鞘(頸動脈鞘、頸血管鞘)，上附于顱底，下止于胸鎖關(guān)節(jié)深面。,椎前筋膜： 又名頸深筋膜深層，上達顱底，下續(xù)胸內(nèi)筋膜 該筋膜將其淺面的頸深淋巴結(jié)、頸鞘內(nèi)的大血管、神經(jīng)與其深面的膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)干及頸叢隔開,(1)下頜下間隙 主要位于下頜下三角內(nèi)，由頸深筋膜淺層在頜下腺處分為深淺兩層形成，淺、深二層向上分別附著于下頜骨下緣和下頜舌骨肌線。 內(nèi)容物：含有頜下腺、頜下淋巴結(jié)、面前靜脈及頜外動脈。頜下間隙與舌下、頦下、翼頜及咽旁等間隙相交通 牙源性感染,2頸部筋膜間隙及其通連,位于頦下三角，上界下頜骨正中聯(lián)合，下界舌骨，兩側(cè)以二腹肌前腹為界。下頜舌

7、骨肌形成此間隙的底，借此與舌下間隙分隔. 腺源性間隙感染較多見。,(2)頦下間隙,1）咽旁間隙 位于翼內(nèi)肌、腮腺深葉與咽側(cè)壁之間 上達顱底 下至舌骨平面 前界翼下頜韌帶 后界椎前筋膜外側(cè)份 由莖突及莖突諸肌分為咽旁前間隙及咽旁后間隙 通連：咽旁間隙與翼頜、顳下、舌下、頜下、腮腺及咽后等間隙相通 感染：牙源性多見，亦可由扁桃體炎或相鄰間隙感染擴散而來。,(3)內(nèi)臟周圍間隙：,2)內(nèi)臟旁間隙：為咽旁間隙向下的延續(xù)，該間隙前連氣管前間隙，后通食管后間隙。 3)氣管前間隙：為頸臟器筋膜臟、壁兩層在氣管前方圍成的潛在間隙。 內(nèi)容：含淋巴結(jié)及血管等。 交通：前縱隔,4)咽后間隙：位于咽后壁與椎前筋膜之間，

8、該間隙上起顱底；下通食管后間隙；外側(cè)以頸鞘為界。 交通：咽后間隙感染因易于擴散至縱隔而特別危險，故又稱“危險地帶”。 5)食管后間隙：為咽后間隙向下的延續(xù)。,位于椎前筋膜與椎骨骨膜之間。,(4)椎前間隙：,下頜下三角(下頜下區(qū)) (一)境界 上界:下頜骨下緣 前下界:二腹肌前腹 后下界：二腹肌后腹 底由下頜舌骨肌、舌骨舌肌及咽上縮肌等構(gòu)成。,二、下頜下三角,1皮膚 2 頸淺筋膜 包被頸闊肌，在頸闊肌深面與頸深筋膜淺層表面，有面神經(jīng)下頜緣支及頸支通行。 下頜下區(qū)的手術(shù)切口常采用低于下頜角及下頜下緣1.52.0cm處進行，,(二)層次 由淺入深為：,3頸深筋膜淺層 在下頜下區(qū)下方附于舌骨，向上分為

9、淺、深兩層，形成下頜下腺鞘 淺層附著于下頜骨下緣，深層附著于下頜舌骨線,內(nèi)容物： 下頜下腺 頜下淋巴結(jié) 頜外動脈 面前靜脈 舌神經(jīng) 頜下腺導(dǎo)管 舌下神經(jīng),均位于頜下腺的深面，經(jīng)下頜舌骨肌深面進入舌下區(qū)，依次由上向下排列,(三)內(nèi)容及毗鄰,舌神經(jīng)與頜下腺導(dǎo)管的鑒別 聯(lián)系舌神經(jīng)通過頜下神經(jīng)節(jié)與頜下腺相連，頜下腺導(dǎo)管直接發(fā)自頜下腺 位置關(guān)系在舌骨舌肌表面舌神經(jīng)位于導(dǎo)管上方；下頜舌骨肌后緣拉開，舌神經(jīng)自外上鉤繞導(dǎo)管，經(jīng)其下方轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)及上方 形態(tài)舌神經(jīng)較頜下腺導(dǎo)管粗而略扁，且堅韌,下頜下腺摘除術(shù)注意要點： 1切口設(shè)計在下頜骨下緣下152cm處，平行下頜下緣，長58cm, 深度達頸深筋膜淺面，向上翻瓣，注

10、意保護面神經(jīng)下頜緣支。 2于下頜角的前下方分別結(jié)扎頜外動脈和面前靜脈。 3結(jié)扎下頜下腺導(dǎo)管時，注意舌神經(jīng)及下頜下腺導(dǎo)管的鑒別（三點）。 4切除下頜下腺導(dǎo)管時，盡量靠近導(dǎo)管的開口處。 5.切除下頜下腺時，保留下頜下神經(jīng)節(jié)的節(jié)后分泌纖維。 6.保護舌下神經(jīng)。,上：環(huán)狀軟骨 下：頸靜脈切跡 上部位置較表淺（距皮膚12cm），下部位置較深。6-8個氣管環(huán)。氣管軟骨呈“U”形，缺口朝后方。頭部后仰時，氣管可上升約1.5cm,三、氣管頸段,層次(由淺入深)：皮膚頸淺筋膜頸深筋膜淺層頸深筋膜中層,(一)氣管頸段前方層次及毗鄰,毗鄰： 頸白線 頸總動脈 食管 喉返神經(jīng) 氣管前間隙 在2-4氣管環(huán)表面，甲狀腺峽

11、部,氣管頸段周圍有蜂窩組織，具有一定的移動性 氣管頸段的正常位置在近環(huán)狀軟骨處最淺，距皮膚僅12cm；近胸骨頸靜脈切跡處則可深達34cm 深、淺、長、短與頭的俯仰有密切關(guān)系：即頭俯時，氣管頸段位置深而較短；頭仰時，其位置淺而較長。故氣管切開術(shù)多采用仰臥位，使頭后仰，以利于顯露氣管 氣管切開術(shù)時，頭部應(yīng)處于正中位,(二)氣管頸段位置的移動性,臨床行氣管切開術(shù)要點,采取頭正中后仰位，使頦下點、喉結(jié)和頸靜脈切跡三點保持在一條直線上。 在第35氣管軟骨環(huán)范圍內(nèi)切開 勿切開第一氣管軟骨環(huán)，以免術(shù)后發(fā)生喉狹窄。 不應(yīng)低于第5氣管軟骨環(huán)，以免傷及頭臂干或其他大血管。 不宜過深，以免傷及氣管后壁及食管,境界

12、前上：二腹肌后腹 前下：肩胛舌骨肌上腹 后：胸鎖乳突肌,四、頸動脈三角,(二)層次,由淺入深為： 1皮膚。 2頸淺筋膜 1）頸闊肌 2）深面：頸皮神 經(jīng)、耳大神經(jīng) 、 頸外靜脈 3頸深筋膜淺層,1頸總動脈 分叉部位：甲狀軟骨上緣 （1）頸內(nèi)、外動脈的鑒別 頸內(nèi)動脈初在后外側(cè)，繼而轉(zhuǎn)到后內(nèi)側(cè) 頸內(nèi)動脈頸部無分支，頸外動脈有分支 暫時阻斷試驗,(三)內(nèi)容及毗鄰,(2)頸外動脈的毗鄰： 在頸動脈三角內(nèi)，頸外動脈的淺面自上而下有舌下神經(jīng)、面總靜脈和舌靜脈越過； 內(nèi)側(cè)：咽側(cè)壁及喉上神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)支； 后：舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng) 外側(cè):頸內(nèi)靜脈,3頸內(nèi)靜脈 位于頸內(nèi)動脈和頸總動脈的外側(cè)。 4面總靜脈 越過

13、舌下神經(jīng)及頸外、內(nèi)動脈的淺面，約平舌骨高度，注入頸內(nèi)靜脈。,5舌下神經(jīng) 經(jīng)二腹肌后腹深面進入頸動脈三角，呈弓形跨過頸內(nèi)、外動脈的表面，于舌骨大角上方，進入下頜下三角。舌下神經(jīng)發(fā)出降支，在頸鞘淺面下行，且與第2、3頸神經(jīng)分支組成舌下神經(jīng)袢，由袢發(fā)出分支，布于舌骨下肌群。,6喉上神經(jīng) 發(fā)自迷走神經(jīng)，向前下分為內(nèi)、外側(cè)二支，斜行于頸內(nèi)、外動脈的深面，分別布于喉和環(huán)甲肌。 7二腹肌后腹 在二腹肌后腹深面至該肌下緣，有一排重要血管、神經(jīng)行經(jīng)頸動脈三角，自后向前依次排列為：副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、舌下神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及面動脈。,四 胸鎖乳突肌區(qū),層次 皮膚 頸淺筋膜 頸叢皮神經(jīng) 頸外靜脈及頸淺淋巴結(jié) 胸鎖乳突肌及其鞘,胸鎖乳突肌鞘深面的結(jié)構(gòu)及毗鄰 頸深淋巴結(jié)及頸鞘 頸深淋巴結(jié)主鏈 頭頸部癌瘤最常轉(zhuǎn)移處 頸深上淋巴結(jié) 口腔頜面部癌瘤最常轉(zhuǎn)移處 角淋巴結(jié) 舌根癌 頸內(nèi)靜脈 頸總動脈 迷走