1、糖尿病周圍神經(jīng)病變 的中西醫(yī)診治,北京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 秦建國,概念,糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN),是糖尿病導致的神經(jīng)病變中最為常見的一種,發(fā)病率為30%90%。其主要臨床特征為四肢遠端麻木、疼痛等感覺障礙及運動障礙，臨床表現(xiàn)主要有肢體麻木、拘急疼痛、肌肉無力或萎縮、腱反射減弱或消失等。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為雙側對稱性多發(fā)神經(jīng)病變及單側非對稱性多發(fā)神經(jīng)病變。病變早期呈現(xiàn)相對可逆性，后期發(fā)展為頑固性難治性神經(jīng)損傷。發(fā)病機制主要與血管病變、代謝紊亂、神經(jīng)生長因子減少、遺傳因素、自身免疫功能及血液流變學改變等多種因素相互作用有關。本病患者性別差異不明顯，男女幾乎相當，患病年齡780歲不等，隨年齡的增長患

2、病率上升，高峰見于5060歲。T2DM患者中約有20%的神經(jīng)病變先于糖尿病癥狀的出現(xiàn)，糖尿病高血糖狀態(tài)控制不良者患病率明顯增高。,病理機制,糖尿病人神經(jīng)改變主要有兩個方面：一是營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的改變，二是神經(jīng)本身的改變。血管的改變主要表現(xiàn)有血管腔變窄、玻璃樣變性及內(nèi)膜下有PAS陽性物質(zhì)的積存。電鏡發(fā)現(xiàn)有毛細血管內(nèi)膜和細胞周圍基膜增生，另外有血小板的凝聚增加，因血小板的聚集或纖維素的沉積使微血管狹窄或閉塞，因而使神經(jīng)發(fā)生缺血性改變。多發(fā)性神經(jīng)病變的神經(jīng)改變有瓦勒氏變性、局部的軸索腫脹，這些改變既影響粗的和細的有髓鞘纖維，也影響無髓纖維各人側重可以不同，但是髓鞘受累在先抑或軸索病變在先尚有不少爭論

3、。單神經(jīng)病變一般多認為由于神經(jīng)的缺血性梗塞，如曾在坐骨、股、閉孔神經(jīng)的近端發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的微梗塞。 目前認為糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機理主要與高血糖導致的代謝異常，多元醇代謝異常，異常血脂與氨基酸代謝，超氧化物和自由基的作用，蛋白糖化，微血管異常與NO的功能異常，前列腺素代謝、肉毒堿代謝、神經(jīng)生長因子和非酶促蛋白糖基化等因素有關。但是高血糖導致代謝異常是神經(jīng)病變發(fā)病的潛在啟動與關鍵因素。,診斷,(一)臨床特征 1.癥狀 (1)肢體表現(xiàn)對稱性感覺異?；?和)疼痛。感覺異常往往先于疼痛出現(xiàn)，感覺異常有麻木、蟻行、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺等，多從遠端腳趾上行可達膝關節(jié)以上，分布呈襪套或手套樣，感覺常減退。疼痛

4、呈現(xiàn)刺痛、灼痛、鉆鑿樣疼痛，位于深處，好似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不敢接觸衣被，往往夜間睡眠后數(shù)小時疼痛加重，白天或行走后減輕。 (2)病變累及運動神經(jīng)時出現(xiàn)運動障礙，表現(xiàn)為肢體無力，晚期有營養(yǎng)不良性肌肉萎縮?；蛞娡葱辕d攣、肌束震顫。也可伴發(fā)神經(jīng)關節(jié)病或夏科關節(jié)病及腱反射障礙。 2.體征 四肢遠端呈現(xiàn)手套、襪套樣痛覺、溫度覺減退，上肢肱二、三頭肌腱反射消失多見；跟腱反射、膝腱反射常減弱或消失；震動覺、位置覺消失或減低，特別以深感覺減退較為明顯。另外，可見皮膚營養(yǎng)不良性改變，如菲薄、干燥、脫屑等，指趾甲增厚失去光澤等。,(二)理化檢查 實驗室檢查包括物理學檢查、感覺定量試驗（QST

5、）和神經(jīng)傳導速度（NCS）。 （1）腱反射及震動覺的檢查 NPN的患者早期出現(xiàn)腱反射，尤其是下肢遠端反射（踝反射）的減弱或消失。雙下肢震動、位置覺減弱或消失。國外提倡將這兩項檢查作為檢測指標，但正常老年人也可以出現(xiàn)對稱性下肢遠端震動覺的消失，缺乏特異性。 （2）SM單絲觸覺試驗 用SM單絲輕觸其皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為10g檢查時在患者雙足背皮膚無甲處各觸碰4次，記錄未能感知的次數(shù)，5次者很可能患有DPN。 （3）神經(jīng)傳導速度 感覺神經(jīng)傳導速度減慢最為敏感，下肢運動神經(jīng)傳導速度(MCV)小于45m/s,感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）小于40m/s。 （4）其他 體感誘發(fā)電位的改變可

6、以反映軸突、Schwann細胞受損情況，以及中樞傳導徑路上的損害，是檢測周圍神經(jīng)病變的一項敏感指標。,（三）診斷標準 1.西醫(yī)診斷標準 DPN的確診需結合病史、體檢和電生理學檢查資料，除病史和臨床表現(xiàn)外，物理學檢查、QST和NCS中至少兩項異常，才能確診。 主要診斷依據(jù)包括： 1.有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù); 2.有四肢末梢感覺異?；蚋杏X障礙，跟腱、膝反射減弱或消失，并排除其他原因所致神經(jīng)病變; 3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。 為了給臨床治療和隨訪提供定量判斷的依據(jù)，目前臨床多使用Toronto臨床評分系統(tǒng)。,Toronto臨床評分系統(tǒng),注:癥狀分:出現(xiàn)一項記1分,無為0分;反射分:每一側

7、反射消失2分,減退1分, 正常0分,最高分4分;感覺試驗分:每出現(xiàn)一次異常記1分,無異常0分;得分越高, 神經(jīng)功能受損越嚴重?？偡肿罡?9分。,（四）鑒別診斷 應與其他原因引起的多發(fā)性神經(jīng)炎相鑒別。 1.中毒性末梢神經(jīng)炎 常有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，疼痛癥狀較突出。 2.感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 常呈急性或亞急性起病，發(fā)病前多有呼吸道或腸道感染史,表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓,運動障礙較重，感覺障礙相對較輕，1-2周后有明顯的肌肉萎縮。腦脊液蛋白定量檢查增高,細胞計數(shù)正?；蛟龈摺?3. 結節(jié)性動脈炎 病變累及四肢的患者，四肢末端疼痛，可伴有其他臟器損害癥狀，往往有發(fā)熱、皮膚損害、肌肉和關節(jié)疼痛、腎

8、小球腎炎等，皮膚和肌肉活檢呈特異性改變，可明確診斷。 4.脊髓空洞癥本病緩慢起病，有分離性感覺障礙、手部萎縮麻痹與營養(yǎng)障礙，以及下肢錐體束征。 5.糖尿病性肌萎縮:應與腰骶管狹窄癥、壓迫性多神經(jīng)根神經(jīng)病、腫瘤、進行性肌萎縮癥等鑒別。 6.痛性糖尿病性胸腹神經(jīng)?。簯c急腹癥、脊髓病變或帶狀皰疹鑒別。,三、治療 （一）基礎治療 1.嚴格控制血糖 糖尿病性神經(jīng)病變（DPN）的發(fā)病與高血糖密切相關，因而控制血糖是根本的治療原則。首先要嚴格控制飲食，并進行適當?shù)捏w育鍛煉。然后視病情輕重而使用相應的降糖藥物。2型糖尿病應早期聯(lián)合用藥，以保護胰島細胞功能。但須注意嚴格控制血糖存在一定的危險性，它使發(fā)生嚴重低

9、血糖的風險增加3倍，老年患者尤須審慎胰島素的用量。 2.消除引起DPN的各種因素，如高血壓、高脂血癥、高黏血癥、動脈粥樣硬化等。,(二)西醫(yī)治療 1.有效的擴張血管,改善神經(jīng)的營養(yǎng)狀態(tài) 常用的血管擴張劑大致分成四類:抗腎上腺素類藥、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、前列腺素衍生物類。這類藥物主要改善神經(jīng)內(nèi)膜的微循環(huán)。鈣拮抗劑還可以促進神經(jīng)和毛細血管的生長，增加血流量，如尼莫地平,可予30mg口服，每日3次；或4-8mg入生理鹽水250-500ml靜脈點滴，每日1次?？捎?542治療，一般10-20mg稀釋后靜脈點滴，每日1次，10-15日為1療程?？梢悦黠@改善癥狀，而且副作用少，能長期耐受

10、。,糖尿病神經(jīng)病變時也常見營養(yǎng)神經(jīng)的微血管血栓形成。其原因多為紅細胞聚集性增高，纖維蛋白原增多，血液粘滯度增加，引起神經(jīng)組織缺血、缺氧現(xiàn)象。因此，抗凝、溶栓、改善外周循環(huán)三大類藥物在治療中也可以改善癥狀。抗凝多選低分子肝素制劑，皮下注射，4100IU-5000IU每日1-2次，效果明確，出血副作用少見，無須嚴格監(jiān)測出凝血指標。溶栓藥物國內(nèi)以尿激酶多用，使用方法以30-60萬U生理鹽水稀釋后靜脈點滴，每日1次。必須注意患者出血傾向的發(fā)生。,2神經(jīng)生長因子類 內(nèi)源性的神經(jīng)生長因子主要由肝臟、肌肉、雪旺氏細胞及脊髓產(chǎn)生。對脊神經(jīng)損害有保護作用。目前臨床上主要使用的是外源性的神經(jīng)生長因子，內(nèi)含有神經(jīng)生

11、長因子的蛋白水解的制劑和神經(jīng)節(jié)苷酯類制劑（GM1），對糖尿病神經(jīng)病有一定的療效。GM120-80mg入液靜脈點滴，每日1次，15-30日1療程。,3甲基維生素B12 近年來對維生素B12的代謝產(chǎn)物甲基維生素B12的研究取得了可喜的進展。甲基維生素B12是蛋氨酸轉變成為S-腺苷蛋氨酸中轉甲基酶的輔酶的活性形式。治療給予大劑量的維生素B12可以緩解糖尿病神經(jīng)病變。,4.自由基清除劑 大劑量Vc、VE能夠清除多種自由基，改善神經(jīng)癥狀，可以作為輔助治療。近年來，臨床使用硫辛酸治療糖尿病神經(jīng)病變，特別是對感覺障礙療效明顯。劑量0.6g入生理鹽水250-500ml靜脈點滴，每日1次，15-30次1療程。

12、5.醛糖還原酶抑制劑 這類藥物托瑞司他臨床對輕重度感覺異常和客觀檢查如心血管反射、震動感覺均有改善，主要不良反應為轉氨酶增高。中成藥如金匱腎氣丸對醛糖還原酶亦有抑制作用。,6對癥治療 糖尿病神經(jīng)病的疼痛可以給予苯妥英鈉、卡馬西平、阿米替林等治療。近年研究，拉莫三嗪通過阻斷電壓敏感性鈉通道而穩(wěn)定神經(jīng)元細胞膜并抑制突觸前谷胺酸的釋放，在減輕疼痛方面具有較好作用。安非拉酮抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素再攝取，也是多巴胺再攝取的弱抑制劑。在疼痛緩解方面優(yōu)于安慰劑。,六、進展 (一) 糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病所致神經(jīng)病變中最常見的一種，發(fā)病率在30%90%。其發(fā)病機制的研究較為活躍。多元醇通路異常的

13、作用得到證實。有試驗證實DPN可能還由于神經(jīng)纖維再生缺陷引起。鈣鈉通道也可能起一定作用。,(二)使用鈣離子拮抗劑治療DPN是糖尿病治療學上重要進展，其中對尼莫地平的研究較深入。其機制可能與下列因素有關：增加神經(jīng)血流量，改善神經(jīng)缺血缺氧；增加神經(jīng)內(nèi)毛細血管密度，促進微血管生長；改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應；特異性阻滯神經(jīng)鈣內(nèi)流，對神經(jīng)起直接保護作用。,(三)對受壓的神經(jīng)采取手術治療，從而恢復患者的感覺和肌肉力量。神經(jīng)減壓術可以在手臂、手、腿和腳上進行，通過切開韌帶或纖維組織，松解神經(jīng)通路上的受壓部位。這使神經(jīng)所受的壓迫減輕，改善神經(jīng)的血供，并使神經(jīng)可以隨鄰近關節(jié)的運動而滑動。在神經(jīng)受壓的早期和中

14、期即接受減壓術，可以恢復神經(jīng)的血運，使麻木和刺痛的癥狀消失，并使肌力得到恢復；在神經(jīng)受壓后進行減壓術，仍有助于神經(jīng)再生。,但若神經(jīng)損傷已經(jīng)不可逆時才進行治療，則很難恢復。通過這種手術恢復感覺和肌力，最合適的手術對象是剛剛開始感覺到手足麻木和刺痛，不能保持平衡或不能控制手足部某些肌肉的糖尿病患者。術前患者必須通過檢查，以確定感覺和運動喪失的程度。神經(jīng)感覺試驗可以達到這一檢查目的。糖尿病患者存在手術切口不易愈合的問題，恢復會慢一些。因此也要強調(diào)在手術治療的同時將血糖控制達標。,中醫(yī)辨證治療,本病中醫(yī)診斷為消渴筋痹，屬中醫(yī)“麻木”、“血痹”、“痛證”、“痿證”等范疇。,1 基礎治療 氣虛血瘀者宜常食

15、黃豆、扁豆、香菇、絞股藍；氣虛血瘀夾濕者宜食薏苡仁；肝腎虧虛者宜常食龜肉、荸薺；陽虛血瘀者宜常食韭菜、芫荽、蜂膠；痰瘀互結者宜常食銀耳、木耳、洋蔥、海帶、紫菜、蘿卜。亦可針對患者病情選用食療方劑，如氣虛血瘀者可選用參苓山藥二米粥(黨參、茯苓、山藥、粟米、大米)；陰虛血瘀者可選用黃杞燉鱉湯(黃芪、枸杞子、鱉肉)；陽虛血瘀者可選用姜附燉狗肉湯(熟附片、生姜、狗肉)；肝腎虧虛，肌肉萎縮者可選牛髓二山排骨湯(牛骨髓、山茱萸、山藥、豬排骨)或當歸生姜羊肉湯(當歸、生姜、羊肉)。 DPN患者的活動內(nèi)容很多，需要注意的是活動要在飯后進行，運動量適度、因人而異、循序漸進、持之以恒，注意選擇舒適透氣的鞋子，選擇

16、平坦的路面。,DPN以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點。其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀貫穿于DPN的始終。臨證當首辨其虛實，虛當辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實當辨瘀與痰之所別，但總以虛中夾實最為多見。治療當在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡之品，取其“以通為補”、“以通為助”之義。本病除口服、注射等常規(guī)的方法外，當靈活選用熏、洗、灸、針刺、推拿等外治法，內(nèi)外同治，以提高療效，縮短療程。,2辨證論治 21 氣虛血瘀證 癥狀：手足麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚，少氣懶言，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色白光 白，自汗畏風，易于感冒，舌質(zhì)

17、淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉澀。 治法：補氣活血，化瘀通痹。 方藥：補陽還五湯(醫(yī)林改錯)加減。 生黃芪15g，當歸尾12g，川芎20g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g 加減：病變以上肢為主加桑枝、桂枝尖；以下肢為主加川牛膝、木瓜；若四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，可選用當歸四逆湯(傷寒論)合黃芪桂枝五物湯(金匱要略)化裁。,22 陰虛血瘀證 癥狀：腿足攣急，酸脹疼痛，肢體麻木，或小腿抽搐，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。 治法：滋陰活血，柔肝(筋)緩急。 方藥：芍藥甘草湯(傷寒論

18、)合四物湯(太平惠民和劑局方)加減。 白芍20g，甘草10g，地黃20g，當歸10g，川芎10g，木瓜20g，牛膝10g，炒枳殼10g 加減：腿足攣急、時發(fā)抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心煩熱加地骨皮、胡黃連。,23 痰瘀阻絡證 癥狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。 治法：祛痰化瘀，宣痹通絡。 方藥：指迷茯苓丸(證治準繩)合黃芪桂枝五物湯(金匱要略)加減。 茯苓20g，姜半夏10g，枳殼10g，黃芪20g，桂枝10g，白芍20g，蒼術10g，川芎10g， 生甘草10g，薏苡

19、仁10g 加減：胸悶嘔惡、口黏加藿香、佩蘭，枳殼易枳實；肢體麻木如蟻行較重者加獨活、防風、僵蠶；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。,24 肝腎虧虛證 癥狀：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細無力。 治法：滋補肝腎，填髓充肉。 方藥：壯骨丸(丹溪心法)加減。 龜板15g，黃柏12g，知母10g，熟地黃15g，白芍15g，鎖陽10g，虎骨10g(用狗骨或牛骨代替)，牛膝10g，當歸10g 加減：腎精不足明顯加牛骨髓、菟絲子；陰虛明顯加枸杞子、女貞子。,25氣滯血瘀證 癥狀：四肢麻木伴有郁脹疼痛，或痛如錐刺，按之則舒，肌膚甲錯，面色晦暗，口

20、唇發(fā)紫，舌質(zhì)可見紫色瘀斑、舌苔薄偏干，脈澀。 治法：行氣活血通絡。 方藥：四逆散(傷寒論)合桃紅四物湯(醫(yī)宗金鑒) 加減。 柴胡10g，枳殼實10g，白芍20g，甘草10g，生地黃20g，川芎10g，當歸10g，桃仁10g，紅花10g，丹參10g 加減:疼痛嚴重者加罌粟殼、三七粉、元胡、威靈仙。,26 濕熱阻絡證 癥狀：下肢麻木伴有灼熱疼痛，或局部紅腫，患肢捫之發(fā)熱，甚則兩足喜踏涼地，舌質(zhì)黯苔黃白而膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。 治法：清熱利濕，活血通絡。 方藥：加味二妙散(丹溪心法)加減。 蒼術20g，黃柏10g，牛膝12g，當歸10g，防己10g，薏苡仁10g，龜板10g，黃芩10g， 茯苓15g，澤

21、瀉10g，秦艽10g 加減:疼痛較重者加雞血藤、木瓜。,27 氣陰兩虛，津枯風動證 癥狀：始則足趾麻木覺冷，或如蟲行皮中，行走如踩棉花，漸次蔓延及膝、上肢。繼而痛如針刺電灼，甚或掣痛，或如撕裂，下肢遠端無汗，皮膚干燥，皮溫增高，肌肉萎縮，肌無力，神疲自汗，口干便難，舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄少津，或有剝裂。 治法：益氣養(yǎng)陰，熄風通絡。 方藥：黃芪丸 (金匱要略) 合天麻散(普濟方)加減。 黃芪20g，太子參10g，生地20g，茯苓10g，山萸肉10g，酸棗仁10g，當歸10g，枸杞10g， 全蝎6g，白僵蠶10g，生玳瑁10g 羚羊角粉3g（沖），丹參10g 加減:神疲乏力較重者可加人參、山藥。,

22、28 腎陽虛衰，絡脈瘀阻證 癥狀：形寒肢冷，四肢腰背冷痛，痛有定處，神疲自汗，少氣懶言，大便溏薄，小便清長，舌胖暗苔薄白，脈沉細。 治法：益氣溫腎，活血通絡。 方藥：附桂八味丸(三因方)合補陽還五湯(醫(yī)林改錯)加減。 黃芪20g，熟地20g，山藥30g，茯苓10g，澤瀉10g，炮附子10g，桂枝10g ，白芍12g，山萸肉20g，當歸10g，川芎20g，元胡10g，地龍10g 加減:四肢寒涼較重者可加巴戟天、仙靈脾。,29 脾虛肺燥證 癥狀：肢體麻木或疼痛，下肢痿弱，倦怠乏力，少氣懶言，皮膚干燥無華，納呆便溏，咽喉不利或口渴，舌紅或淡、苔黃或白而少津，脈細無力。 治法：健脾清肺，潤燥利濕。 方

23、藥：清燥湯(醫(yī)門法律)加減。 黃芪15g，白術12g，陳皮10g，澤瀉10g，人參6g，茯苓10g，炙甘草10g，豬苓10g，炒神曲10g，麥冬10g，當歸10g，生地黃10g，五味子10g，升麻10g，黃連12g，蒼術15g，炒黃柏12g，柴胡10g 加減：血虛麻木甚者可加當歸、雞血藤、丹參；肢厥冷痛者可加炮附子、仙靈脾、肉桂；瘀血重者可加牛膝、川芎、桃仁。,210 氣虛營弱證 癥狀：肢體麻木或有蟻行感，下肢痿弱無力，氣短乏力，倦怠嗜臥，面色無華，心悸頭暈或自汗畏風，舌淡苔白，脈細無力。 治法：益氣養(yǎng)血。 方藥：人參養(yǎng)榮湯(和劑局方)加減。 白芍20g，當歸10g，肉桂10g，陳皮10g ，

24、人參6g，炒白術10g，黃芪15g，熟地15g，五味子10g，茯苓10g，炒遠志10g，雞血藤15g，炙甘草10g 加減：肢體瘙癢者可加地膚子、白鮮皮、何首烏；肢體拘攣者可加木瓜、白芍、赤芍、 伸筋草；肢體浮腫者可加茯苓、防己、桂枝,211 寒凝血瘀證 癥狀：肢體(尤其是下肢)冷痛，入夜尤甚，得溫痛緩，重者晝夜皆痛，趺陽脈微弱或無，舌淡嫩或胖、苔白或潤，脈沉細或弦緊。 治法：益氣散寒，活血通脈。 方藥：黃芪桂枝五物湯(金匱要略)合桃紅四物湯(醫(yī)宗金鑒)加減。 黃芪20g，桂枝10g，干姜10g，杭白芍20g，桃仁10g，川芎10g，當歸10g，熟地20g， 紅花10g，附子10g(先煎) 加減：疼痛較重者可用桂枝芍藥知母湯（金匱要略）加減，（生姜、桂枝、知母、蒼術、甘草、麻黃、炮附子、防風、白芍）；寒邪重者可加細辛、葛根、桂枝。,3 其他療法 31 中成藥 血府逐瘀膠囊，用于瘀血內(nèi)阻，頭痛或胸痛等。 筋骨痛消丸，用于血瘀寒凝型膝關節(jié)骨質(zhì)增生引起的膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等。 32 針灸 梅花針 取穴以脊柱兩側為主，