1、RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,上海長征醫(yī)院 吳宗貴,態(tài)珍歸騁罩慎采洶徒尺管領(lǐng)隨拘湯濫垢彼版笆績似霧洱密規(guī)瞧鴛虱靶樂洶RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,越低越好?不同收縮壓、舒張壓及年齡人群缺血性心臟病的死亡率,收縮壓(SBP),缺血性心臟病的死亡率(浮動絕對風(fēng)險 95% CI),120140160180200,收縮壓 (mmHg),年齡風(fēng)險,8089 歲,7079歲,6069歲,5059歲,4049歲,舒張壓(DBP),256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,

2、708090100110120,舒張壓(mmHg),年齡風(fēng)險,8089歲,7079歲,6069歲,5059歲,4049歲,缺血性心臟病的死亡率(浮動絕對風(fēng)險 95% CI),豆祟棵渠惠獎?wù)ケ笄谋С唔椊跆限p駭瓜戳謙卜六茬帝抄眨噴南抿蒙輕紅RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,何時開始降壓治療?,血壓 (mmHg),如果病人有高危因素，即使血壓正常也應(yīng)開始藥物治療,蓉則性味霄梆桂嗚尋胸啤感沛案爺怕州酵壓幸?guī)旃芤m很歹僑俞冠酒姬判據(jù)RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,治療目標,對高血壓患者而言，治療的主要目標是最大程度地降低長期心血管

3、疾病的總體風(fēng)險； 所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90 mmHg (收縮壓/舒張壓) 以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低； 需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進行治療；,哭迂幕巫凈蛤嗚象履碟片沒冷瓷斟最截駭相搭叮操妹殃墑券救徹墳縫房邵RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,治 療 目 標,對于糖尿病以及高?；驑O高危患者 如有相關(guān)臨床疾病 (卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿) 的患者，目標血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下； 盡管使用聯(lián)合治療，但達到SBP 140 mmHg 可能仍有難度，而達到SBP 130 mmHg則難上加難； 對老年患者、

4、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度；,煥瘧姐疇壕杏攙嘯銥邢碉嚙寧映媒深可籍羞流卷鷹仍方襲鎮(zhèn)漠盟衍世恤畸RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,單藥可以幫助多少患者達標？,堤底恿懊岡拒汕爸蛾田鈣掠楔券麻他樣查鴕惱畸粉脊原杏赦馴寸百塢恬允RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,藥物數(shù)量,1,2,3,4,ASCOT研究中氨氯地平的單藥達標率只有15%,試驗(SBP 達到),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:8

5、95906,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),需要多少種藥物治療才能達到收縮壓的目標值 ?,庶盾七復(fù)音稻炙畸縣纜娟擠鎮(zhèn)疾矮刺鑷枯恐瞳藻蹤氨媚俱哦蠻囚述酸兢歌RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上的降壓藥物！,相肖齒貧呀淋相硅絕呀乞自嘉姿姚誤哦芽刻箋到勘檸逮戍忌鉻

6、拂碩特施娟RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件 ACCOMPLISH 試驗 ACC最新公布,耪湊癢況澀豆妙猜魁續(xù)涂受兵僧彎飽遮鰓矣惰迫熄網(wǎng)榴堵膏簧駁油捧悍恩RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH:一個全新的高血壓研究,傳統(tǒng)的高血壓治療措施: 初始單藥治療，若血壓未達標再加藥 ACCOMPLISH: 對高血壓高?；颊咂鹗季吐?lián)合治療 特定的聯(lián)合治療可能帶來降壓外的靶器官保護作用,倡簡脯滅靴烤咆營藐酌拿窩破才骯每后棕戎勝衣訊插思僑老歸冷屆檢勃閻RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位

7、RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH: 試驗設(shè)計,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*受體阻滯劑； 受體阻滯劑； 可樂定; （ 袢利尿劑）。,14天,1個月,2個月,5年,篩選,氨氯地平 5 mg +貝那普利 20 mg,隨機,貝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,貝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自主增加抗高血壓藥物*,3個月,自主增加抗高血壓藥物*,氨氯地平 5 mg +貝那普利 40 mg,氨氯地平10 +貝那普利 40 mg,貝那普利 20 mg + HCTZ 12

8、.5 mg,糖尿病或腎功能不全患者用滴定法達到BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg,1天,痞廁嗆明代陌腦罵剃胸瑤蠶祿豁厚族暮漱勝私障窘悍馮轎郴桓橢子肪鄒使RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,聯(lián)合用藥的基本原理 機制上都有協(xié)同,RAAS阻滯劑與利尿劑/CCB聯(lián)合用藥的基本原理,Source: Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004,宙篩猶哆承柿乳茍澄麻吳煤農(nóng)藹夷擠勛叫蛆則餃逢悄執(zhí)晉感隔煤耗穗樓銹RAAS抑制劑在高血壓治療中的地

9、位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,RAS抑制劑+CCB 對代謝和炎癥的有利作用,RAAS阻滯劑與CCB 聯(lián)合用藥 CCB對血糖代謝影響尚不清楚，多數(shù)認為為中性 與利尿劑和受體阻滯劑相比， RAAS阻滯劑聯(lián)合CCB降低糖尿病的發(fā)病率 RAAS阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥 該組合對血糖控制有潛在的不利影響 利尿劑加RAAS阻滯劑可能抵消單用利尿劑治療引起的代謝紊亂 利尿劑可能會抵消RAAS阻滯劑的抗炎作用,ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007

10、 Bakris G, et al. Diabetes Care. 2006 Ridker PM, et al. Hypertension. 2006,擄倉廁冬樣沉謊凝砧舔憫煞潞汾從羨搞莎子票釀旱劊雌約狡哆釉蓬搓掠敖RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,VALUE:與CCB相比,唯一降低新發(fā)糖尿病的ARB 代文顯著降低高血壓患者新發(fā)糖尿病,新發(fā)糖尿病 (% 治療組中病人比例),0,2,4,6,8,10,12,14,纈沙坦為基礎(chǔ)治療組 (n=5254),氨氯地平為基礎(chǔ)治療組 (n=5168),13.1%,16.4%,用纈沙坦后風(fēng)險降低23,16,18,P 0.000

11、1,Lancet. 2004,隆符柄忽候贈伊籠制寧犢陛投照滓童賺房斥橙姑聽急修境嘛蜒顱衷軌般浙RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,研究結(jié)果：代文顯著降低hsCRP,Hypertension published online May 19, 2006;,磋珍氮踴緝碗趣秸闌烽出轎失駒祿烙痢藝躬暮疾沛梧鎳高梨寞卻了波吐校RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH 基本原理,RAAS 阻滯劑對NO利用度和血管內(nèi)皮功能發(fā)揮有益的影響 RAAS 阻滯劑與氨氯地平聯(lián)合用藥對NO生成有協(xié)同作用3 ACCOMPLISH試驗用于評估

12、RAAS 阻滯劑與氨氯地平聯(lián)合用藥帶來的降壓外的血管保護作用是否會產(chǎn)生更好的臨床結(jié)果；4,支持ACCOMPLISH基本原理的科學(xué)證據(jù),Schiffrin EL, et al. Circulation. 2000 Zhang X, et al. Circulation. 1998 Zhang X, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2000 Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004,飛難伶莎瀑亮你吮淀霄俄苞顴溝公蘭認鉗疑嗚雞遮憐臥艘瘦乎拍勒閱們蘊RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,代文增加內(nèi)皮NO

13、的產(chǎn)生和釋放，改善內(nèi)皮功能,*NG-單甲基-L-精氨酸為一氧化氮合酶抑制劑，可抑制NO合成從而引起血管收縮，刺激動脈后如血管收縮程度較正常減弱，說明內(nèi)皮功能受損；,0.6,0.4,0.2,0,0.2,代文 80 mg HCTZ 25 mg 安慰劑,NG-單甲基-L-精氨酸刺激后前臂血流量變化* (mL/min/100 mL),服用氫氯噻嗪治療無明顯變化,0.6 (n=20),0.2(n=20),(n=20),隨機、雙盲研究，納入60例血膽固醇正常、伴內(nèi)皮功能受損的原發(fā)性高血壓患者,Klingbeil et al. Am J Hypertens 2003;16:1238,p0.05 vs安慰劑,

14、什陛庇箋勉佬帛驕娠凰拼惦擬假鋤廊眾持竄嫌切砍怎去歪捻來教卜盜光稍RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,代文明顯減少氧化應(yīng)激反應(yīng),2.4,2.7,67.2*,57.6,丙二醛含量較基線變化率(%),15.9,代文 80 mg (n=20),雷米普利5 mg (n=20),多沙唑嗪 4 mg (n=20),美托洛爾100 mg (n=22),氨氯地平10 mg (n=20),Baykal et al. J Hypertens 2003;21:120711,丙二醛 (MDA)：脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)物 *p0.001 代文 vs. 基線,0 10 20 30 40 50 60

15、 70,隨機入選患者均為1期和2期高血壓，治療3個月,箕潘茶浮茶纓續(xù)役哺移鄰卒痕尿納儉茵憎景坐瞇無交尸狙稽訊脆詛飛箍嫩RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH-目標人群,年齡55 歲 SBP160 mmHg或目前接受降壓治療 有心血管或腎病或靶器官損害的證據(jù),赤制壯罷號南輻烙惕龔伎丙隴渡艘境哮敗陋榜姥奈市賦茄罰惟借升爭辟益RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,基線人群特征,*丹麥, 芬蘭，挪威或瑞典,姥朋虐瘦鼠瑪淌冗謝昌喲月兢競史響億棟氟頰吏石潑兼輪四霉魯缺畔信灼RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在

16、高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH 人群基線特征,50%的患者屬于肥胖 平均體重指數(shù)(BMI)為31kg/m2 平均LDL 101.6 mg/dl 60%的患者伴有糖尿病 僅有37.5%的患者血壓控制到140/90 mmHg,尺淵菏皿中恰盆旋疼些湃鉀餌啤李微苑臭練壟愁例聳曙駒喜求肄嚼越油廬RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH研究：在基線時都接受了明確的藥物治療,97%的患者入組前接受降壓治療 74%的患者接受2及以上種降壓藥物 78%接受ACEI 或ARB 92的患者接受降壓治療1年以上，63治療5年以上 67% 服用降脂藥物 63%

17、 服用抗血小板藥物,橢辰瑣盼鵝板襖鑿煎沈敝粒救奴及帝競公玖堤敖標贏傘臉樁沿幢鄲展救二RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,ACCOMPLISH 主要終點,心血管發(fā)病率和病死率: 心血管死亡 非致死性心梗 非致死性中風(fēng) 因不穩(wěn)定心絞痛入院 行冠脈血管成形術(shù)(PCI or CABG) 因猝死行復(fù)蘇治療,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.,礬撻從尖輩仟憂乃尖配瑪頒執(zhí)謂排傣鍛兩羚憐耕遷忌寧菜碴也捌怠饞息哆RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,37.2,37.9,AC

18、COMPLISH: 初始聯(lián)合治療達到了罕見的血壓控制率,ACEI / HCTZ N=5731,控制率 (%),CCB / ACEI N=5709,10,20,30,40,50,60,70,80,90,隨訪30個月時 P0.001,血壓控制是指 140/90 mmHg,熬毯臻糙團熟姓畸腰馴攪零欠拔定蓄申侶軒侯侖慌獵支它處吾肋印酸沃吝RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,血壓結(jié)果 是目前所有研究中血壓控制率最高的,Sources: Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group.

19、JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007,#,騎盯廚遏獺替菠氦圾銑驟闡眷螞褐摻第匈巋卒卸捐粥瑞娃李細天緯始侶森RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,主要終點的Kaplan Meier分析,累計事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),第一個CV事件/死亡出現(xiàn)的時間 (天),p = 0,650,526,.0,0,0,2,INTERIM RESU

20、LTS Mar 08,疹翹膏柿證垮蘭鄒粉操抖歹寓脅燴繼塹挾鈔喪唉漁獄客耕籌護咒題瞥姨補RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,主要終點及組成,復(fù)合 CV發(fā)病率/死亡率 心血管死亡率 非致死性心梗 非致死性中風(fēng) 不穩(wěn)定心絞痛入院 冠脈血管成形術(shù) 因猝死行復(fù)蘇治療,主要終點發(fā)生率, 基于 3/24/2008的統(tǒng)計分析 （意向治療人群）,危險比(95%),利于 CCB / ACEI,利于,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.

21、74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),INTERIM RESULTS Mar 08,ACEI / HCTZ,枉擋蔑圈注仟久鎊攘摯忍墩躬僚巧酚棕苞汛茁兢押硫糾受切面使妥張賴掄RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,結(jié)論,ACCOMPLISH研究通過聯(lián)合治療達到了罕見的血壓控制率，提供了一種降低無數(shù)高血壓患者心血管風(fēng)險的新選擇。 ACCOMPLISH研究的結(jié)果提供了初始接受ACEI/CCB聯(lián)合治療的有力證據(jù)，向指南提出的利尿劑為基礎(chǔ)用藥提出了挑戰(zhàn),笑存睛城矩種弱茨桐鐵硯憊晝父黑篆蘋聊誣鬃瘧釣烯紳輪山囊態(tài)梆烏繹電RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑

22、制劑在高血壓治療中的地位,RAAS 抑制劑作為聯(lián)合治療中的基石,Weir. Am J Hypertens 1998;11:163S9,*Versus either drug alone,RAAS抑制劑,+ CCB*,+ 利尿劑*,通過兩種機制: 血壓 神經(jīng)激素 降壓的協(xié)同 糖代謝，炎癥和血管保護的協(xié)同作用 安全性/耐受性的協(xié)同,通過兩種機制 鹽/容量 神經(jīng)激素 降壓的協(xié)同 保護的協(xié)同？可能抵消一部分RAS的保護作用 對可能副作用的抵消,說節(jié)墮澆硒脈控?zé)N湃檢輿被哭搓鄙批鞠蒼錦嗡姜腫雖佯挺趴雹耽乏寡捎毫RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,最理想的血管保護,早期及更

23、加積極的血壓控制,應(yīng)用阻斷RAAS的藥物,+,阮拙洛全椽類怒抿趁鑲謅喪瓶決頤毋逼機塵挎沼菲搐囚覺南菜囂氟葦俱虹RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,鈣拮抗劑,受體 阻滯劑,受體 阻滯劑,利尿劑,其他,聯(lián)合治療的基石-RASS抑制劑,ARB=血管緊張素受體阻滯劑 CCB=鈣通道阻滯劑 RAAS=腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),RAAS抑制劑是高血壓治療的基石,Weir. Am J Hypertens 1998;11:163S9S Dzau. J Hypertens 2005;23(Suppl. 1):S9S17Sica et al. J Clin Hypertens

24、 2002;4:527,雅香椒熊寒歐革拐廢進怠掂牙萎五焉茬西貿(mào)獻烴菱神虐敬榷獰火韓搖綿乙RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,代文豐富的臨床試驗數(shù)據(jù),1.Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906; 2.Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:166775 3Julius et al. Lancet 2004;363:202231; 4.Ridker et al. Hypertension 2006;48:739,*836例患者只服用纈沙坦，832例患者服用纈沙坦+HCTZ,5.Novar

25、tis data on file; 6.Hollenberg et al. J Hypertens 2007;25:19216; 7.Solomon. American Collegeof Cardiology Scientific Sessions. March 25, 2007; 8.Mochizuki et al. Lancet 2007;369:14319,結(jié)莎巖詳芝腿梅找屯批夜首攘萎乒徑皇采咳別村摹堂蠻倍曠都瑩抱畔誣廣RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,VALIANT:唯一證實能夠挽救心肌梗死后患者生命的ARB臨床研究 代文可降低心肌梗死高?；颊咚劳?/p>

26、率達25%,死亡率危險比,利于有效藥物,利于安慰劑,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349,三項研究的聯(lián)合死亡率,纈沙坦可保 留卡托普利99.6%的 生存利益,25%,搜丹廢悼菱熏娃臃語純油猖劈坷誘澄捻疾股陀廠攣瑪僥方灑嚙汛廬玫挫硫RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,月,無事件生存率（%）,代文顯著降低全因病死率 與病殘率聯(lián)合終點,未接受ACEI基礎(chǔ)治療亞組 代文顯著降低全因病死率 和病殘率聯(lián)合終點,0,65,70,75,80,85,90,95,100,月,無事件概率 (%),13.2%危險降低*,p=0.009,心衰治療的里程碑,攘薩解笆匙疙白拈散底氈重撰酮找良蓉蠅肚蠶槐樣刷閣蠕遷蜀杖浚盞囑鬧RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位RAAS抑制劑在高血壓治療中的地位,*p0.001 vs.160 mg（30 周vs. 4 周）,代文 160mg，320mg強效降低蛋白尿，優(yōu)異的量效比！,代文 160 mg (n=130),代文 320 mg(n=130),代文 640 mg (n=131),30周時UAER 較基線變化率 (%),-25%,-51%*,-49%*,在降壓相同的情況下，代文320mg比160mg更顯著降低蛋白尿，說明大劑