1、臨床護理實踐指南（2011版）,目 錄,第一章 清潔與舒適管理 第二章 營養(yǎng)與排泄護理 第三章 身體活動管理 第四章 常見癥狀護理 第五章 皮膚、傷口、造口護理 第六章 氣道護理,第七章 引流護理 第八章 圍手術(shù)期護理 第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估 第十章 急救技術(shù) 第十一章 常用標本采集 第十二章 給藥治療與護理 第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的 護理,第十四章 孕產(chǎn)期護理 第十五章 新生兒及嬰幼兒護理 第十六章 血液凈化?？谱o理操作 第十七章 心理護理,第一章 清潔與舒適管理,一、病室環(huán)境管理 二、床單位管理 三、晨晚間護理 四、口腔護理 五、會陰護理 六、協(xié)助沐浴和床上擦浴 七

2、、床上洗頭,第二章 營養(yǎng)與排泄護理,一、協(xié)助進食和飲水 二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 三、腸外營養(yǎng)支持 四、排尿異常的護理 五、排便異常的護理 六、導尿 七、灌腸 八、持續(xù)膀胱沖洗,第五章 皮膚、傷口、造口護理,一、壓瘡預防 二、壓瘡護理 三、傷口護理 四、造口護理 五、靜脈炎預防及護理 六、燒傷創(chuàng)面護理 七、供皮區(qū)皮膚護理 八、植皮區(qū)皮膚護理 九、糖尿病足的預防 十、糖尿病足的護理 十一、截肢護理,第六章 氣道護理,一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通氣道（管）放置 四、氣管插管 五、人工氣道固定 六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測 七、人工氣道濕化 八、氣道內(nèi)吸引 九、氣管導管氣囊上滯留物清除 十、經(jīng)口氣管插管患

3、者口腔護理 十一、拔除氣管插管 十二、氣管切開傷口換藥 十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗 十四、無創(chuàng)正壓通氣 十五、有創(chuàng)機械通氣,第七章 引流護理,一、胃腸減壓的護理 二、腹腔引流的護理 三、“”管引流的護理 四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護理 五、傷口負壓引流的護理 六、胸腔閉式引流的護理 七、心包、縱隔引流的護理 八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理,第八章 圍手術(shù)期護理,一、術(shù)前護理 二、術(shù)中護理 三、術(shù)后護理,第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估,一、體溫測量 二、脈搏、呼吸測量 三、無創(chuàng)血壓測量 四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測 五、心電監(jiān)測 六、血糖監(jiān)測 七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測 八、中心

4、靜脈壓監(jiān)測 九、Swan-Ganz導管監(jiān)測 十、容量監(jiān)測儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測 十一、二氧化碳分壓監(jiān)測 十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)測 十三、一般狀態(tài)評估 十四、循環(huán)系統(tǒng)評估 十五、呼吸系統(tǒng)評估 十六、消化系統(tǒng)評估 十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估,第十章 急救技術(shù),一、心肺復蘇（成人，使用簡易呼吸器） 二、環(huán)甲膜穿刺 三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法） 四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人） 五、洗胃 六、止血,第十一章 常用標本采集,一、血標本采集 二、血培養(yǎng)標本采集 三、血氣分析標本采集 四、尿標本采集 五、便

5、標本采集 六、呼吸道標本采集 七、導管培養(yǎng)標本采集,第十二章 給藥治療與護理,一、護理單元藥品管理 二、口服給藥 三、抽吸藥液 四、皮內(nèi)注射 五、皮下注射 六、肌內(nèi)注射 七、靜脈注射 八、密閉式靜脈輸液 九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液 十、中心靜脈導管（CVC）維護 十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護 十二、靜脈給藥輔助裝置應用 十三、密閉式靜脈輸血 十四、局部給藥,第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的護理,一、化學治療穿刺靜脈的選擇 二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理 三、化學治療引起口腔炎的護理 四、脫發(fā)的護理 五、骨髓抑制的護理 六、生物治療過敏反應的護理 七、

6、生物治療皮膚反應的護理 八、生物治療流感樣癥狀的護理 九、放射治療性皮膚反應的護理 十、放射性口腔黏膜反應的護理,第十四章 孕產(chǎn)期護理,一、子宮底高度和腹圍的測量 二、四步觸診 三、胎心音聽診 四、胎心電子監(jiān)測 五、胎動計數(shù) 六、分娩期護理 七、外陰部消毒 八、會陰保護 九、會陰切開縫合 十、會陰護理 十一、子宮復舊護理 十二、母乳喂養(yǎng) 十三、乳頭皸裂護理 十四、乳房按摩 十五、產(chǎn)褥期保健操 十六、引產(chǎn)術(shù)護理,第十五章 新生兒及嬰幼兒護理,一、眼部護理 二、臍部護理 三、臀部護理 四、沐浴 五、奶瓶喂養(yǎng) 六、非營養(yǎng)性吸吮 七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng) 八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測 九、吸氧

7、 十、暖箱護理 十一、光照療法 十二、氣管插管內(nèi)吸痰 十三、臍靜脈插管換血療法護理 十四、臍靜脈置管術(shù)后護理 十五、外周動、靜脈同步換血療法 十六、新生兒復蘇 十七、體重測量 十八、身高測量 十九、頭圍、胸圍、腹圍測量 二十、嬰幼兒喂養(yǎng) 二十一、口服給藥,第十六章 血液凈化?？谱o理操作,一、血液透析 二、血液灌流 三、血漿置換 四、血液濾過 五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD） 六、自動化腹膜透析（APD） 七、更換腹膜透析短管 八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理 九、腹膜平衡試驗（PET） 十、腹膜透析新患者培訓,第十七章 心理護理,一、收集心理社會資料 二、護患溝通 三、患者情緒調(diào)節(jié) 四

8、、壓力與應對 五、尊重患者權(quán)利 六、利用社會支持系統(tǒng) 七、疼痛評估與控制 八、臨終關懷,附錄:1.Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005年） 2.Norton壓瘡危險因素評估表 3.Braden壓瘡危險因素評估表 4.美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期 5.靜脈炎分級標準 6.糖尿病足的Wagner分級法 7.兒童氣管插管型號選擇標準 8.皮膚急性放射損傷分級標準,第一章 清潔與舒適管理,一、病室環(huán)境管理 二、床單位管理 三、晨晚間護理 四、口腔護理 五、會陰護理 六、協(xié)助沐浴和床上擦浴 七、床上洗頭,第二章 營養(yǎng)與排泄護理,一、協(xié)助進食和飲水 二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 三、

9、腸外營養(yǎng)支持 四、排尿異常的護理 五、排便異常的護理 六、導尿 七、灌腸 八、持續(xù)膀胱沖洗,第三章 身體活動管理,一、臥位護理 二、制動護理 三、體位轉(zhuǎn)換 四、輪椅與平車使用,第四章 常見癥狀護理,一、呼吸困難的護理 二、咳嗽、咳痰的護理 三、咯血的護理 四、惡心、嘔吐的護理 五、嘔血、便血的護理 六、腹脹的護理 七、心悸的護理 八、頭暈的護理,第四章 常見癥狀護理,九、抽搐的護理 十、疼痛的護理 十一、水腫的護理 十二、發(fā)熱的護理,第五章 皮膚、傷口、造口護理,一、壓瘡預防 二、壓瘡護理 三、傷口護理 四、造口護理 五、靜脈炎預防及護理 六、燒傷創(chuàng)面護理,第五章 皮膚、傷口、造口護理,七、供

10、皮區(qū)皮膚護理 八、植皮區(qū)皮膚護理 九、糖尿病足的預防 十、糖尿病足的護理 十一、截肢護理,第六章 氣道護理,一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通氣道（管）放置 四、氣管插管 五、人工氣道固定,第六章 氣道護理,六、氣管導管氣囊壓力監(jiān)測 七、人工氣道濕化 八、氣道內(nèi)吸引 九、氣管導管氣囊上滯留物清除 十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護理 十一、拔除氣管插管,第六章 氣道護理,十二、氣管切開傷口換藥 十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗 十四、無創(chuàng)正壓通氣 十五、有創(chuàng)機械通氣,第七章 引流護理,一、胃腸減壓的護理 二、腹腔引流的護理 三、“”管引流的護理 四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）的護理 五、傷口負

11、壓引流的護理 六、胸腔閉式引流的護理,第七章 引流護理,七、心包、縱隔引流的護理 八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護理,第八章 圍手術(shù)期護理,一、術(shù)前護理 二、術(shù)中護理 三、術(shù)后護理,第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估,一、體溫測量 二、脈搏、呼吸測量 三、無創(chuàng)血壓測量 四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測 五、心電監(jiān)測 六、血糖監(jiān)測 七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測,第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估,八、中心靜脈壓監(jiān)測 九、Swan-Ganz導管監(jiān)測 十、容量監(jiān)測儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)監(jiān)測 十一、二氧化碳分壓監(jiān)測 十二、活化部分凝血活酶時間（APTT）監(jiān)

12、測,第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評估,十三、一般狀態(tài)評估 十四、循環(huán)系統(tǒng)評估 十五、呼吸系統(tǒng)評估 十六、消化系統(tǒng)評估 十七、神經(jīng)系統(tǒng)評估,第十章 急救技術(shù),一、心肺復蘇（成人，使用簡易呼吸器） 二、環(huán)甲膜穿刺 三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法） 四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人） 五、洗胃 六、止血,第十一章 常用標本采集,一、血標本采集 二、血培養(yǎng)標本采集 三、血氣分析標本采集 四、尿標本采集 五、便標本采集 六、呼吸道標本采集 七、導管培養(yǎng)標本采集,第十二章 給藥治療與護理,一、護理單元藥品管理 二、口服給藥 三、抽吸藥液 四、皮內(nèi)注射 五、皮下注射,第十二章 給藥治療與護理,六

13、、肌內(nèi)注射 七、靜脈注射 八、密閉式靜脈輸液 九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）輸液 十、中心靜脈導管（CVC）維護 十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護,第十二章 給藥治療與護理,十二、靜脈給藥輔助裝置應用 十三、密閉式靜脈輸血 十四、局部給藥,第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的護理,一、化學治療穿刺靜脈的選擇 二、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理 三、化學治療引起口腔炎的護理 四、脫發(fā)的護理 五、骨髓抑制的護理 六、生物治療過敏反應的護理,第十三章 化學治療、生物治療及放射治療的護理,七、生物治療皮膚反應的護理 八、生物治療流感樣癥狀的護理 九、放射治療性皮膚反應的護理 十

14、、放射性口腔黏膜反應的護理,第十四章 孕產(chǎn)期護理,一、子宮底高度和腹圍的測量 二、四步觸診 三、胎心音聽診 四、胎心電子監(jiān)測 五、胎動計數(shù) 六、分娩期護理,第十四章 孕產(chǎn)期護理,七、外陰部消毒 八、會陰保護 九、會陰切開縫合 十、會陰護理 十一、子宮復舊護理 十二、母乳喂養(yǎng) 十三、乳頭皸裂護理,第十四章 孕產(chǎn)期護理,十四、乳房按摩 十五、產(chǎn)褥期保健操 十六、引產(chǎn)術(shù)護理,第十五章 新生兒及嬰幼兒護理,一、眼部護理 二、臍部護理 三、臀部護理 四、沐浴 五、奶瓶喂養(yǎng),第十五章 新生兒及嬰幼兒護理,六、非營養(yǎng)性吸吮 七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng) 八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測 九、吸氧 十、暖箱護

15、理 十一、光照療法 十二、氣管插管內(nèi)吸痰,第十五章 新生兒及嬰幼兒護理,十三、臍靜脈插管換血療法護理 十四、臍靜脈置管術(shù)后護理 十五、外周動、靜脈同步換血療法 十六、新生兒復蘇 十七、體重測量 十八、身高測量 十九、頭圍、胸圍、腹圍測量,第十五章 新生兒及嬰幼兒護理,二十、嬰幼兒喂養(yǎng) 二十一、口服給藥,第十六章 血液凈化專科護理操作,一、血液透析 二、血液灌流 三、血漿置換 四、血液濾過 五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD） 六、自動化腹膜透析（APD）,第十六章 血液凈化?？谱o理操作,七、更換腹膜透析短管 八、腹膜透析導管外出口處換藥及護理 九、腹膜平衡試驗（PET） 十、腹膜透析新患者培

16、訓,第十七章 心理護理,一、收集心理社會資料 二、護患溝通 三、患者情緒調(diào)節(jié) 四、壓力與應對 五、尊重患者權(quán)利 六、利用社會支持系統(tǒng),第十七章 心理護理,七、疼痛評估與控制 八、臨終關懷,附錄1 Waterlow壓瘡危險因素評估表（2005年）,如果評分10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施,附錄2 Norton壓瘡危險因素評估表,評分14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施,評分18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險， 建議采取預防措施,附錄3 Braden壓瘡危險因素評估表,附錄4 美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期,1.可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。 2.期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。 3.II 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 4.期 全層皮膚