1、！,主講人：麥珍,深靜脈血栓形成的護(hù)理,深靜脈血栓形成的護(hù)理,一、理解深靜脈血栓的概述 （一）分類(lèi) （二）病因（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷（五）治療 二、重點(diǎn)掌握深靜脈血栓形成的護(hù)理 （一）術(shù)前護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 三、熟悉健康宣教 （一）功能鍛煉（二）出院指導(dǎo),一、概述,深靜脈血栓是（DVT）是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在沒(méi)有預(yù)防性治療的前提下，發(fā)生率分別為50%70%和40% 88%，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞（PE）.關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率是接受腹部手術(shù)患者的2倍。以前認(rèn)為DVT在歐美人種發(fā)生率高，亞洲人較少見(jiàn)，現(xiàn)在一方面隨著關(guān)節(jié)外科的成熟，老年人關(guān)節(jié)置換的比重日益增加；另一方面隨

2、著東方經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，東西方的飲食結(jié)構(gòu)差距逐步縮小，與血管栓塞性疾病有關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)，如血脂、血小板質(zhì)量及血液粘稠度等也逐漸接近歐美人，目前報(bào)道發(fā)現(xiàn)亞洲D(zhuǎn)VT在逐年上升。,（一）分類(lèi),1.周?chē)?血栓部位在腘靜脈以下，以血液倒灌為主，多由腓靜脈血栓發(fā)展而來(lái)。 2.中央型 血栓部位在髂-股靜脈，以血液回流障礙為主。 3.混合型 二者兼有。,（二）病因,1.靜脈血流緩慢 2.靜脈壁損傷 3.血液高凝狀態(tài),（三）臨床表現(xiàn),典型的DVT臨床特點(diǎn)：起病較急；患肢腫脹發(fā)硬、疼痛、活動(dòng)后加重；血栓部位壓痛、沿血管可捫及索狀物；血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢腫脹；皮膚青紫色，皮溫降低；足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，出現(xiàn)靜

3、脈性壞疽；下腔靜脈血栓時(shí)雙下肢、下腹、外生殖器明顯水腫。,（五） 治療,（2）機(jī)械預(yù)防方法 1）彈力襪 2）間歇?dú)鈮貉b置 3）足底靜脈泵 （3）藥物預(yù)防 主要是干擾血小板活性和凝血因子的產(chǎn)生，對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)。 1）低分子肝素有顯著的抗-Xa和抗凝血酶a的作用，使用方法：術(shù)前12小時(shí)或術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始給藥，1次/天，劑量依體重調(diào)整，治療至少710天。 2）維生素K拮抗劑 3）其他藥物 如低分子右旋糖酐 值得注意的是：在采取各種預(yù)防措施前，要權(quán)衡患者的個(gè)體差異；對(duì)DVT高?；颊邞?yīng)采取基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施；有高出血的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。,（五）治療,2.治療方法

4、 DVT的治療目的是緩解患者疼痛，改善患肢的血液循環(huán)。 （1）藥物治療 1）抗凝治療 抗凝治療是治療DVT的關(guān)鍵所在形成的血栓雖不能溶解，但通過(guò)，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，可預(yù)防血栓的滋長(zhǎng)、繁衍和再發(fā)，有利于促進(jìn)早期血栓的自體消溶。常用藥物有低分子肝素、肝素和華法令。 2）溶栓治療 常用的有鏈激酶和尿激酶，但容易引起出血。,（五）治療,3）輔助祛聚治療 常用的有阿司匹林、丹參等。 在抗凝溶栓治療過(guò)程中，要根據(jù)醫(yī)囑正確及時(shí)用藥，觀察患肢的皮溫、色澤、感覺(jué)和腫脹有無(wú)改善、及時(shí)了解在； 效果，并詳細(xì)記錄反饋醫(yī)生；觀察全身皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)，定時(shí)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，預(yù)防突發(fā)性出血，注意觀察患者神志、意識(shí)、肢體活動(dòng)情

5、況及生命體征的變化，防止栓子脫落引起肺、腦等重要臟器的栓塞。尤其對(duì)老年人和有高血壓病史的患者，在進(jìn)行抗凝溶栓治療是需格外謹(jǐn)慎，治療前應(yīng)充分告知患者、家屬可能出現(xiàn)的分險(xiǎn)。另外患者要絕對(duì)臥床休息10天左右，患者抬高制動(dòng)；禁止熱敷、按摩、理療等，預(yù)防栓子脫落；飲食宜清淡，避免高脂食物增加血液粘稠度；遵醫(yī)囑給患者補(bǔ)充足夠的液體，指導(dǎo)患者飲水20003000ml/d，防止血液濃縮，使之化水，既可補(bǔ)充血容量，又可降低血液粘稠度；急性期患者，一般疼痛較明顯，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)使用鎮(zhèn)靜止痛藥，以緩解疼痛，防止血管痙攣。,（五）治療,（2）手術(shù)治療 1）手術(shù)取栓術(shù) 2）安置下腔靜脈過(guò)濾器,二、護(hù)理,（一）術(shù)前護(hù)理

6、1.心理護(hù)理 2.特殊護(hù)理 1）加強(qiáng)超聲成像確定血栓部位 2 ）訓(xùn)練床上便器的使用和深呼吸、有效咳嗽的方法，以免引起尿潴留、便秘和墜積性肺炎。 3.術(shù)前準(zhǔn)備,（二）術(shù)后護(hù)理,1.生命體征的觀察 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察患者意識(shí)、生命體征的變化，有條件時(shí)使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀，0.5-1小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度一次。尤其是要注意神志、呼吸的變化，防止顱內(nèi)血、肺栓塞和腦栓塞的發(fā)生。 2.穿刺點(diǎn)的觀察 因患者術(shù)前應(yīng)用抗生素抗凝和溶栓藥物，如果術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)不理想，如保留導(dǎo)管溶栓的患者，不能長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，在翻身或大小便時(shí)容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，對(duì)少量滲血予及時(shí)更換敷料，局部用沙袋壓迫止血；出血

7、量較大時(shí)在穿刺點(diǎn)處用明膠海綿后加壓包扎，再加用沙袋壓迫，期間30分鐘觀察1次，注意局部有無(wú)皮下血腫形成。穿刺點(diǎn)用碘伏每日消毒并更換無(wú)菌敷料，按醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。,（二）術(shù)后護(hù)理,3.術(shù)后體位 術(shù)后平臥24小時(shí)，穿刺側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)6小時(shí)，如果有股靜脈或股動(dòng)脈保留導(dǎo)管，則下肢制動(dòng)的時(shí)間需持續(xù)到導(dǎo)管拔除后6小時(shí)，患肢略外展，膝部墊一軟枕 ，讓膝關(guān)節(jié)盡量放松，要避免膝部受壓和腓腸肌的緊張，有利于改善患肢的血液循環(huán)。 4.患肢肢端血運(yùn)的觀察 嚴(yán)密觀察患肢腫脹、血運(yùn)、皮溫、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。要重視患者的主訴，若患者站立后有下肢沉重、脹痛感，即警惕有DVT的可能。注意觀察患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺

8、靜脈怒張和肌肉深部壓痛，必要時(shí)測(cè)量雙下肢相應(yīng)的不同平面周敬，若雙下肢周徑相差0.5以上時(shí)，應(yīng)通知主管醫(yī)生。每日做腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛試驗(yàn)，陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。,（二）術(shù)后護(hù)理,5.并發(fā)癥的護(hù)理 DVT的近期最嚴(yán)重并發(fā)癥是肺栓塞，肺栓塞（PTE）是骨科病人術(shù)后猝死的一個(gè)重要原因，病人多在30秒內(nèi)死亡，60%-80%的肺動(dòng)脈血栓來(lái)源于下肢深靜脈。1）臨床癥狀 呼吸困難及氣促；胸痛（表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣疼痛）；暈厥；煩躁不安、驚恐、瀕死感；咯血；咳嗽和心悸。2）臨床體征 呼吸急促；心動(dòng)過(guò)速；血壓下降；發(fā)熱；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；哮鳴音，細(xì)濕啰音；呼吸音減低；胸腔積液的相應(yīng)體征；三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3）治療 關(guān)振鵬等搶救PTE的經(jīng)驗(yàn)是首先性肺動(dòng)脈造影術(shù)，在插管造影過(guò)程中，對(duì)早期松散血栓塊同時(shí)有碎栓作用；也可以根據(jù)具體病情選擇溶栓治療，但要防止血栓再度脫落。4）護(hù)理 密切觀察注意肺栓塞的癥狀，當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，聽(tīng)診可聞及肺部啰音，嚴(yán)重者休克時(shí)，應(yīng)立即給予高濃度氧氣吸入，并立即報(bào)告醫(yī)生處理。,三、健康宣教,（一）功能鍛煉 術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減輕血液瘀滯，可以預(yù)防DVT