1、靜脈血栓的預(yù)防,相關(guān)概念,靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。 包括兩種類(lèi)型： 深靜脈血栓形成（DVT） 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現(xiàn)形式。,靜脈血栓形成病因,經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的三個(gè)主要因素，任何外界的危險(xiǎn)因素最終都通過(guò)這3個(gè)中的一個(gè)或多個(gè)因素引發(fā)血栓形成。,針對(duì)以上的危險(xiǎn)因素，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)提出危險(xiǎn)等級(jí)：,極高危級(jí)：VTE 6分,或血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件評(píng)估為極高危級(jí) 高危組：VTE評(píng)分4分或血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件評(píng)估為高危級(jí) 中危組：

2、VTE2分，或血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件評(píng)估為中危級(jí) 低危組：VTE2分，或血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件評(píng)估為低危級(jí),VTE評(píng)分表,VTE評(píng)分表,VTE評(píng)分表,藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥, 近期有活動(dòng)出血及凝血障礙； 嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/L,藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌癥, 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109,絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療的禁忌證。如果病人確實(shí)存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT的發(fā)生。我科室目前采用的是氣壓治療。采用多腔的充氣加壓, 使整個(gè)下肢處于梯度加壓的狀態(tài)( 小腿所受壓力大于大腿部) , 并能產(chǎn)生一種

3、類(lèi)似“擠奶”的波動(dòng)作用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán), 預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的黏附, 增加血流速度, 降低靜脈血栓的發(fā)生率。,圍手術(shù)期靜脈血栓的高發(fā)時(shí)間,據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，靜脈血栓在手術(shù)中及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時(shí)間內(nèi)。 術(shù)后預(yù)防的時(shí)限7-10天，可以延遲至30-35天 不推薦聯(lián)合用藥。,靜脈血栓的預(yù)防,1 極高危組病人 2高危組病人 3 中危組病人 4 低危組病人,1. 極高危組病人,在高危組采取的措施基礎(chǔ)上，可采用置入臨時(shí)性下腔靜脈濾過(guò)器預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生（建議血管外科會(huì)診）。一但肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預(yù)防。,2.

4、高危組病人,可以選擇：,機(jī)械性預(yù)防,藥物預(yù)防,彈力襪 間歇?dú)怏w壓迫裝置,建議低分子肝素4100Uqd-bid使用,3. 中危組病人,在術(shù)后活動(dòng)的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒(méi)有抗凝禁忌癥前提下選擇藥物抗凝。,4 .低危組的病人,術(shù)后有效的活動(dòng)即可降低發(fā)病率。,深靜脈血栓預(yù)防指南（ACCP,2008）指南解讀,1推薦總則 2普通外科手術(shù),1.推薦總則,1.4.3 我們推薦,對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓。 1.4.5.1 我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),

5、特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害。 1.5.1 我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心。,2 普通外科手術(shù),2.1接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防。 2.2對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在4060歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。,2.1 普通外科手術(shù),2.3 對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素3400 U,每天1次。 2.4 對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000 U,每天3次,或低分子量肝素3400 U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用。,2.1 普通外科手術(shù),2.5 對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開(kāi)始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低。 2.6 對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們