1、xxxx醫(yī)院xx年臨床路徑管理實施方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步規(guī)范我院臨床路徑管理，根據(jù)xx省醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考評細(xì)則（千分表）相關(guān)要求，結(jié)合我院臨床路徑管理工作開展情況，制定了本實施方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，各臨床科室成立臨床路徑實施小組，制訂并完善相關(guān)工作職責(zé)。（一）臨床路徑管理委員會人員名單及職責(zé)主 任： 副主任： 成 員： 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由xx同志擔(dān)任辦公室主任，并負(fù)責(zé)臨床路徑管理委員會日常工作。臨床路徑管理委員會人員職責(zé)：1

2、.建立臨床路徑管理模式，制定臨床路徑有關(guān)制度、規(guī)定；指導(dǎo)臨床路徑診療方案的確定和專業(yè)、病種的選擇，檢查并批準(zhǔn)臨床路徑的實施；2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3.定期召開會議，研究、解決實施過程中遇到的困難；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6.審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員名單及職責(zé)組 長： 副組長： 成 員： 臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員職責(zé)：1.對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2.制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；3.對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；4.根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）各臨床科室須

3、成立臨床路徑實施小組，實施小組由臨床科室主任任組長，本科室醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)科室人員任成員。 臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)1.負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2.負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3.結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有主治醫(yī)師或以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)1.負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2.牽頭臨床路徑文本的起草工作；3.

4、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4.根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的實施（一）參照國家衛(wèi)計委臨床路徑表單實施路徑管理。在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑中的內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護(hù)理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評估。（二）全院各臨床科室要對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)宣傳。通過培訓(xùn)使醫(yī)、護(hù)和其他科室人員明確各自的角色和職責(zé)。此外，還要向社會、病人和家屬宣傳所開展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。（三）臨床路徑的實施及完善。我院經(jīng)反復(fù)討論，在原有病種

5、的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適時的調(diào)整，確定了xx個臨床科室共xx個病種作為我院臨床路徑管理實施病種。各臨床科室應(yīng)按照衛(wèi)生部臨床路徑開展各項診療工作，對入徑患者應(yīng)履行告知義務(wù)，并在病程及醫(yī)患溝通中詳細(xì)記錄，病案首頁中是否進(jìn)入臨床路徑欄要完整填寫，出院時做好患者及臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查，同時臨床路徑表單及醫(yī)患溝通記錄均應(yīng)放入所屬病歷中。通過實施可對臨床路徑進(jìn)行檢驗，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑。（四）嚴(yán)格遵守路徑標(biāo)準(zhǔn)。對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%，出院患者實施臨床路徑管理不得低于50%。同時加強(qiáng)對變異病

6、例的管理，臨床路徑實施小組定期對變異原因進(jìn)行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，及時發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭臨床路徑實施的變異率15%。（五）實施結(jié)果的評估與評價。臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提高服務(wù)品質(zhì)，是病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評估和評價時，應(yīng)包括以下項目：1.住院天數(shù)；2.病人的平均住院費(fèi)用；3.病人/家屬的滿意度；4.工作人員的滿意度；5.平均住院日；6.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；7.病人再住院率。（六）實施臨床路徑的配套規(guī)定1.規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)計委抗菌藥物臨

7、床應(yīng)用指導(dǎo)原則、圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。2.控制院內(nèi)感染。認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。3.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實行危重病人日報制、重大手術(shù)審批制。4.使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。三、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識實施臨床路徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本，切實減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實加強(qiáng)此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造必要的條件，給予人力、物力、財力上的支持，積極推進(jìn)此項工作。（二）積極穩(wěn)妥，務(wù)求實效。各臨床科室在臨床路徑實施過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗，并將有關(guān)情況及時上報醫(yī)院臨床路徑管理委員會。要堅持人性化服務(wù)，圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)和完善服務(wù)流程，構(gòu)建適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)形勢和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。（三）強(qiáng)化管理，持續(xù)改進(jìn)。臨床路徑管理實行“檢查、指導(dǎo)、評價”制度。醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每月組織相關(guān)人員對此項工作總結(jié)和評價。及時下發(fā)簡報到各科室。四、獎懲措施臨床路徑管理工作是醫(yī)院的重點工作之一，醫(yī)院臨床路徑管理委員會將采取有效措施對臨床路徑的實施效果進(jìn)行監(jiān)測。對按規(guī)定完成臨床路徑管理指標(biāo)的臨床科室，依據(jù)完成率排名前三的順序，在績