1、,P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立。 正常竇性心律時(shí)心率在60-100次/分,竇性心律,正常心電圖,各型冠心病的心電圖診斷及鑒別診斷,根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，分為五種臨床類型,一、心肌梗死型冠心病 二、心絞痛型冠心病 三、無癥狀型冠心病 四、缺血型心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病,（一）特征性改變:,1、缺血性改變： 冠狀動脈閉塞后最早出現(xiàn)的改變是缺血性T波改變，最初期，表現(xiàn)為T波振幅增高，雙肢對稱（心內(nèi)膜缺血），缺血進(jìn)一步擴(kuò)展至心外膜，使外膜面

2、復(fù)極延遲晚于心內(nèi)膜，復(fù)極程序發(fā)生改變出現(xiàn)對稱性T波倒置。 心臟的耗氧量較其它臟器為高，在心肌供血不足時(shí)首先表現(xiàn)為缺氧，心肌的有氧代謝降低，能量供應(yīng)減少，細(xì)胞內(nèi)K丟失較多，使心肌復(fù)極時(shí)間延長及復(fù)極順序發(fā)生改變。,心肌梗死,前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2V6）,心內(nèi)膜下心肌缺血-高大的T波,前壁心外膜下心肌缺血（V2V6）,心外膜下心肌缺血-倒置T波,2、損傷性改變：,隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，出現(xiàn)心肌損傷，由于心肌損傷，產(chǎn)生了損傷電流或除極波受阻，而出現(xiàn)損傷性圖形改變。主要表現(xiàn)為ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，與高聳的T波相連。在急性發(fā)展期，ST段凸面向上抬高呈弓背狀，并與缺

3、血性T波平滑地連接。一般地說，損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生壞死。 3、壞死性改變： 更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死。由于壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，壞死的這一片心肌不能除極，自然就不會產(chǎn)生心電向量，因此，心電綜合向量背離梗死區(qū)，心電圖面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生病理性Q波或呈QS型。,典型急性心肌梗死心電圖診斷的三要素：,1、病理性Q波（壞死改變） 1）Q波增寬0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡 2、ST段弓背向上抬高 （損傷改變） 3、 T波倒置（缺血改變）,（二）心電圖的動態(tài)演變及分期,1、超急性期： 時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（大多在3小時(shí)內(nèi)

4、） 心電圖：1）ST段斜形抬高、T波高聳。 2）急性損傷阻滯：QRS振幅增高 及輕度增寬。 臨床意義： 此期因圖形不典型， 容易漏診。 心肌尚未壞死，處于可逆階段，早期積極的治療十分重要。,2、急性期：,時(shí)間：開始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周 心電圖：ST段弓背抬高與T波形成單向曲線、 病理性Q波或呈QS形、T波由直立 轉(zhuǎn)為倒置并逐漸加深。心肌壞死、 損傷、缺血的心電圖特征在此期 可同時(shí)存在。 臨床意義：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床，并對患者進(jìn)行 嚴(yán)密觀察。,3、亞急性期：,時(shí)間：數(shù)周至數(shù)月，一般為6周至6個(gè)月。 心電圖：抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線， T波由倒置較深逐漸變淺， 病理性 Q波存在。 臨床意義：

5、患者可逐漸開始體力活動。,4、陳舊性期：,時(shí)間：46月以后。 心電圖：ST段在等電線上，T波恢復(fù)正?；蚬?定不變，病理性Q波。如小范圍梗死， 病理性Q波可變小或消失。 近年來，對急性心肌梗死實(shí)施溶栓或介入性治療后，可顯著縮短整個(gè)病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程。,（三）心肌梗死的定位診斷,前間壁：V1、V2、V3 前壁： V3、V4、V5 廣泛前壁：V2V5（V1）（V6） 高側(cè)壁：、AVL 側(cè)壁：V5、V6、V7 下壁： 、AVF 正后壁：V7、V8、V9 右室：V3R、V4R、V5R,急性心肌梗塞的圖形演變,V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，

6、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降，提示左前降支近段閉塞,、aVF、V5、V6 導(dǎo)聯(lián)ST段，V1V4 導(dǎo)聯(lián)ST，提示下壁、前側(cè)壁AMI；右上圖顯示左回旋支中段閉塞,導(dǎo)聯(lián)ST抬高導(dǎo)聯(lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端，與造影結(jié)果相符（A為支架前，B為支架后）,V1V5、I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈R型，II、III、aVF、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。冠狀動脈造影顯示左主干次全閉塞（上），右冠狀動脈正常（下）,IIIAVB，除I、aVL外所有導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高。造影顯示左前降支中段（A）、右冠狀動脈近端閉塞（B）,

7、二、不典型心肌梗死,（一）非Q波型心肌梗死： （非透壁性心肌梗死） 1、普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的抬高或壓低。 2、T波雙向或倒置，雙肢對稱，有時(shí)僅見T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波ST波，并有動態(tài)變化。 3、不出現(xiàn)病理性Q波 4、臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變,（二）右室心肌梗死 1、V3R、V4R、V5R 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。 2、均合并下壁、后壁心肌梗死。 3、臨床可有右心功能不全的體征和血流動力學(xué)障礙。,（三）心房梗死 當(dāng)心室肌梗死合并有下列心電圖改變，可考慮同時(shí)有心房梗死的可能。 1、P-R段移位：升高或壓低。 2、P波增寬、粗鈍、畸形并有動態(tài)變化。 3、在血流動

8、力學(xué)穩(wěn)定的情況下，出現(xiàn)較為持久的房性心律失常。 4、常伴有其他心肌梗死的表現(xiàn),（四）持續(xù)性ST段抬高的心肌梗死,慢性冠狀動脈供血不足,（一）心電圖復(fù)極變化 1、缺血性T波變化 （1）T 波形態(tài)改變：雙肢對稱、波形變窄、頂端變 銳。 （2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低 進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。 （3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈 “冠狀T”。 （4）缺血性T波改變常呈定位分布 （5）缺血性T波多有動態(tài)改變,2、缺血性ST段變化,（1）ST段平坦延長：在基線上平直延長0.12S， 常見于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。 （2）缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低 0.05m

9、V (0.5mm)(導(dǎo)聯(lián)除外)。 常見的幾種類型：水平型：R波頂點(diǎn)垂線 與ST段的交角等于90度。下垂型： R波 頂點(diǎn)垂線與ST段的交角90 。近似缺 血型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角 90 ， 80 ，而且下移0.075mV,3、U波的變化： 在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置4、Q-T間期的變化 ：Q-T間期延長,（二）心電圖除極變化 1、QRS波群增寬，電壓降低。 2、傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯、完全性或不完 全性左右束枝阻滯、房內(nèi)阻滯等。 3、心律失常：各種早搏及心房顫動，以室早 最為常見。 4、PTF-V1負(fù)值增大,心 絞 痛（急性冠狀動脈供血不足）,靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能

10、有心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波的異常。 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的 1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。 2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)?直立（所謂“假性正常化”）。 3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U 波的變化。,男， 54歲。 多支病變，心絞痛發(fā)作時(shí)，大面積前壁缺血,變異型心絞痛： 特征性表現(xiàn)為病變部位的導(dǎo)聯(lián) ： 1、ST段抬高，并伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移。通常見于V2V6導(dǎo)聯(lián)，特別是V4V6。ST段抬高一般是顯著的，有時(shí)呈單向曲線類似急性心肌梗死的早期表現(xiàn)。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常。 2、發(fā)

11、作時(shí)T波增高，緩解后T波倒置。 3、一過性心律失常、一過性Q波、一過性Q-T、U波的 變化。,用藥前狹窄80%,用藥前后,用藥前,用藥前后,典型心絞痛 變異型心絞痛,發(fā)作時(shí)ST段降低 T波低平、雙向或?qū)ΨQ性倒置 若心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無“假性改善” 發(fā)作時(shí)很少出現(xiàn)心律失常 運(yùn)動試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性改變 以后若發(fā)生心肌梗死，部位難以預(yù)料,ST段抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低 T波直立高大 發(fā)作時(shí)有“假性改善” 約半數(shù)發(fā)作時(shí)伴有心律失常，以室早及AVB多見 運(yùn)動試驗(yàn)很少出現(xiàn)陽性改變 以后若發(fā)生心肌梗死，其部位往往是心絞痛時(shí)ST段抬高的部位,診斷慢性冠狀動脈供血不足心電圖的輔助試驗(yàn),（一）活動平板運(yùn)動試驗(yàn) 1、適應(yīng)癥： 對不典型胸痛或可疑冠心病病人進(jìn)行鑒別診斷； 評估冠心病病人的心臟負(fù)荷能力； 評價(jià)冠心病的藥物或手術(shù)治療效果； 進(jìn)行冠心病易患人群流行病調(diào)查篩選實(shí)驗(yàn)。,2、禁忌癥： （1）急性心肌梗死 （2）不穩(wěn)定心絞痛 （3）心力衰竭 （4）中、重度瓣膜病或先天性心臟病 （5）嚴(yán)重的肺部疾患或高血壓，血壓超過 160/100mmHg以上者 （6）急性心包炎、心肌炎、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄 （7）年老體衰、行動不便、骨骼、關(guān)節(jié)