1、腰腿痛診治的歷史與現(xiàn)狀,腰痛的嚴重性：,1.常見 80%成年人有過腰痛 美國 400萬工人因腰痛不能工作 中國 腰痛占外科門診的1/31/4,2.診治混亂 同一病人 不同醫(yī)生 診斷不同 同一診斷 不同醫(yī)生 治療不同 同一病種 相同方法 效果不同,腰痛多的機理,1.人類進化爬行 直立行走 后縱 lig 負擔過重 易破 椎間盤壓力過大 易突 腰前彎間盤向后突 小關(guān)節(jié)負擔過大 肥胖腰肌負擔 ,2.椎間盤無血供 退變 不穩(wěn) 小關(guān)節(jié)磨損 韌帶負擔 肌肉勞損 間盤易破,3.腰骶關(guān)節(jié)畸形多 15%60% 骶椎腰化 腰椎骶化 椎 弓 裂 滑 脫,4.腰椎毗鄰多種內(nèi)臟 腰痛 泌 尿 科 婦 產(chǎn) 科 腹 部 外科

2、 神經(jīng)內(nèi)外科,5.脊椎靜脈無靜脈瓣 轉(zhuǎn)移癌多 肺 Ca 胃 Ca 肝 Ca 前列腺Ca,6.現(xiàn)代社會 腰肌鍛煉少 姿勢不良多 高跟鞋,腰痛的病理基礎(chǔ),1.皮膚末梢神經(jīng)刺激 本身炎癥、外傷痛 胸腰脊神經(jīng)刺激 放射痛 皮神經(jīng)炎帶狀皰疹,2.韌帶神經(jīng)較少 本身損傷 韌帶牽拉 骨膜,3.肌肉神經(jīng)豐富 痙攣缺血 骨膜牽拉 本身神經(jīng)刺激,4.腰椎小關(guān)節(jié)有神經(jīng)支配 滑膜嵌頓 小關(guān)節(jié)半脫位 小關(guān)節(jié)磨損 小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng),5.硬脊膜牽拉痛 脊膜返支神經(jīng)張力敏感 直腿抬高（+） 屈頸試驗（+） Kernigs sign(+) 弓弦試驗（+）,6.神經(jīng)根受刺激痛 沿神經(jīng)支配放射 增加神經(jīng)張力 痛 伴感覺肌力障礙,

3、7.骨組織有神經(jīng)支配 牽拉或破壞 痛 痛固定 痛深在 痛放射 累及神經(jīng)根,8.椎間盤無神經(jīng)支配 破裂突出 痛 機械學說 化學性學說 自家免疫學說 無髓鞘神經(jīng)末梢學說,腰痛的病因,1.泌尿科： 結(jié) 石 炎 癥 腫 瘤 前列腺炎,2.婦產(chǎn)科：,盆腔炎 月經(jīng)痛 子宮位置不良 腫瘤,3.腹外科： 胰腺炎 腹膜后腫瘤 膽道疾病 腹主動脈瘤,4.內(nèi)科： 內(nèi)臟下垂 腹部紫殿 糖尿病 帶狀皰疹,5.神經(jīng)科：,腫 瘤 炎 癥 畸 形,脊柱軟組織病變,棘上棘間韌帶損傷 纖維組織炎 急慢性腰肌勞損 第三腰椎橫突綜合征 梨狀肌損傷,脊柱炎癥,化膿性 TB 布氏桿菌感染 強直性脊柱炎,脊柱畸形,先天性畸形 側(cè)彎 椎弓裂

4、、滑脫 腰骶角 50,脊柱退變,椎間盤突出癥 腰椎管狹窄癥 退行性腰椎滑脫 退行性腰椎失穩(wěn)癥 肥大性脊椎炎 退行性側(cè)彎,其它脊柱疾患或原因,腫瘤 外傷 小關(guān)節(jié)紊亂 骨軟骨炎（骨骺炎）休門氏菌 骨質(zhì)疏松性腰痛 精神性腰痛,腰腿痛,常見原因 退行性病變 最常見者 腰椎間盤突出癥,腰椎間盤突出癥診治的 混亂 擔憂,混亂原因,水平不高 動機不良 游醫(yī)搞鬼 廣告誤導,擔憂原因,大量群眾受騙 經(jīng)濟負擔加重 合并癥增多 謬誤戰(zhàn)勝真理,對策,提高水平 端正醫(yī)風 批判庸醫(yī) 正確引導,以癥狀思病變 以體征尋病根 以影像求證實 有矛盾逐一辯,腰椎間盤突出癥診治現(xiàn)狀,發(fā)病常見 骨科門診1/3 療法多變 手術(shù)普通 錯誤

5、屢見,椎間盤功能,保持脊柱長度 聯(lián)結(jié)椎體、維持脊柱運動 吸收震蕩、保護椎體 保持小關(guān)節(jié)和椎間盤距離 保護脊髓,診斷,癥狀 體征 影像學,癥狀（一）,痛的部位 腰痛伴腿痛 95% 腰痛腿不痛 多不是 腿痛腰不痛 可以是 痛不過膝 非放射,癥狀（二）,痛的性質(zhì) 持續(xù)性 多數(shù)不是間盤： 游離間盤 粘連 炎癥 TB 腫瘤 間斷性 多數(shù)是間盤,癥狀（三）,痛的規(guī)律 活動 靜止 站坐 臥位 白晝 晚間 平臥 側(cè)臥 腹壓 痛 相反 小心,癥狀（四）,痛的發(fā)作 時好時壞 數(shù)周、月、年 持續(xù)不等 數(shù)周、月 長時加重 非椎間盤多,癥狀（五）,痛的程度與間盤大小 痛 大 近神經(jīng)根 痛 很小 更近神經(jīng)根 痛 很大 遠

6、離神經(jīng)根 神經(jīng)根壞,體征（一）,腰外形 平腰或側(cè)彎 L4/5突出 側(cè)彎 后突 強直性脊柱炎 TB 側(cè)突 外傷后,腰活動 側(cè)彎伴單側(cè)差 間盤突出 雙側(cè)差 非間盤突出 前彎后伸 坐骨N痛 間盤突出 腰痛 非間盤突出,體征（二）,直腿抬高（+） 間盤突出 95%（+） 急性腰扭傷（+） 腰骶腫瘤（轉(zhuǎn)移Ca） 強直性脊柱炎 骶髖股膝病變 加強試驗可區(qū)分,體征（三）,直腿抬高（） 絕大多數(shù)非間盤 腰3以上突出 中央突出 神經(jīng)根萎縮 姿勢代償,感覺減退 是否按解剖特點 局 限：小腿外、足背、足底外、馬鞍 區(qū) 可能是間盤突出 非局限：大腿或小腿 非間盤突出,體征（四）,肌萎縮 間盤突出：局限于L4S1N支配

7、伴感覺障 礙 廢 用 性：普遍性 痛臀大肌、大腿 肌、小腿肌 脊髓腫瘤與炎癥：廣泛性,病理反射 肌張力 踝陣攣 多數(shù)非間盤突出 髕陣攣,鑒別真假體征,Waddell Sign 1.壓痛廣泛、表淺 2.感覺減退和無力，非神經(jīng)支配分布 3.虛假試驗 軸向加壓或旋轉(zhuǎn)試驗 4.分散試驗假直腿抬高試驗 直腿抬高（+） 屈髖90 伸膝（） 5. 過度反應,Burns Test（+） 跪于椅上觸拿底位物品,影像學檢查,X線片： 不能缺 有間接征 排除診斷 TB、腫瘤等 發(fā)現(xiàn)畸形 移行椎,脊髓造影 90%（+） 范圍、程度、狹窄 椎管寬大、突出小、中央、極外型（）,CT,70%（+） 30%（） 陽性 突出癥

8、 陰性 無突出癥 膨出 突出,MRI,90%（+） 機器質(zhì)量要好 畸形 不準確,間盤突出與滑脫區(qū)分,突出 滑脫 痛與腰活動 密切 不密切 間隙跛行 輕 重 坐位 痛 痛 腰活動 正常 腰畸形 平腰或側(cè)彎 階梯 騎車 差 好 直腿抬高 （+） （） 體征 多 少,高位間盤突出,1/3腰痛后肌力鞍區(qū)感覺 小便及性功能 1/3股神經(jīng)牽拉、1/3坐骨N痛 2/5大腿前面痛 1/2膝反射 癥狀模糊多變 造影或MRI確診,治療,方法多，綜合考慮 病 人 年齡、職業(yè)、病程、癥狀、體征、 經(jīng)濟能力 影 像 突出大小、椎管病理 醫(yī) 院 技術(shù)、設(shè)備,治療方法,牽引 經(jīng)皮穿刺抽吸 溶核術(shù) 椎間盤切除術(shù) 顯微椎間盤切

9、除術(shù) 椎間盤鏡 腹腔鏡下間盤切除術(shù) 人工椎間盤的應用 椎間融合器的應用,牽引,椎間盤內(nèi)壓 神經(jīng)根刺激 45歲 避免采用 突出物偏中央者 牽引后癥狀加重,經(jīng)皮穿刺髓核抽吸術(shù),作用機理 直接椎間盤內(nèi)減壓 神經(jīng)根刺激 減小突出物數(shù)量 緩解癥狀,適應癥,單純性腰椎間盤突出癥 禁忌癥 神經(jīng)根粘連明顯者 合并椎管狹窄、腰椎不穩(wěn) 游離型或中央型突出 復發(fā)性突出,并發(fā)癥,神經(jīng)根損傷 腰肌血腫 椎間盤感染 血管、內(nèi)臟損傷 殘余突出或復發(fā),溶核術(shù),原則,正確選擇病人早、輕、未破 正確的手術(shù)方法X光機下操作 正確估計效果合適病人效果好,合并癥,劇痛 感染 粘連 過敏、癱、失明,禁忌癥,1 過敏 2 髓核突出過大 3

10、 纖維環(huán)已破髓核游離 4 肌力明顯減退 5 并椎管狹窄 6 術(shù)后突出復發(fā),手術(shù)抑或保守？,具體分析,為什么要保守？,80%可以成功 不開刀會好的 病人可忍耐的,為何不開刀會好？,突出間盤可以回去 突出間盤可以干枯,間盤突出可以回復,纖維環(huán)未破 年紀輕的 病史短的 突出小的 休息會緩解的,間盤突出不可回復,死頂干枯變小 時間長 病人能耐受,為什么要手術(shù)？,非手術(shù)突出間盤回不去 無法忍受保守方法,手術(shù)指征,纖維環(huán)已破、游離 回不去 合并粘連、不穩(wěn)、椎管狹窄 已有肌無力、小便及性功能障礙 不堪耐受 太痛、太長、突出太大,術(shù)前定位,鋼線定位 基本準 美藍定位 基本準 插針定位 最 準,L3/4很必要

11、術(shù)中最重要 畸形要除掉,切口大小,為小而小 為大為妙 按實際需要,椎板切除知多少,開窗雖好 全椎板有時需要 足夠顯露即可,間盤切除方法,環(huán)鉆還是尖刀？ 夠?qū)捰勉@ 窄小用刀 盡量徹底 過深危險,間盤切除多少合適？,年紀輕，髓核漿糊狀，耐心搔刮 中年人，髓核成塊，塊狀取出再搔刮 老年人，間盤突出小硬尖，清除突起即可 游離型，取出后清除出口即可,手術(shù)時間,0.5h未必好 2h有時需要 不應為少而少 按手術(shù)需要,術(shù)后引流,引流益多弊少 硬膜破不引為好 不引流也無錯,術(shù)后康復,1周可落地 2周可行走 3周可自由 3月可勞動 各人可不同,前路椎間盤切除術(shù),不干擾后部結(jié)構(gòu) 不進入椎管 遠期復發(fā)率低 不宜用于

12、：極外側(cè)型突出及合并椎官狹窄者,顯微椎間盤切除術(shù),破壞性小 術(shù)后并發(fā)癥少 需特殊器械 效果取決于術(shù)者經(jīng)驗,適應癥,單側(cè)腰椎間盤突出癥 禁忌癥 中央型突出 雙側(cè)突出 合并椎管狹窄,腔鏡下椎間盤切除,椎間盤鏡 前路腹腔鏡下間盤切除,椎間盤鏡,優(yōu)點：創(chuàng)傷輕、出血少、恢復快 不足：技術(shù)要求高 設(shè)備要求高 治療難徹底 易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、游離間盤殘留,前路腹腔鏡,優(yōu)點：創(chuàng)傷輕、不干擾椎管、恢復快 不足：技術(shù)、設(shè)備要求高 易出現(xiàn)血管損傷 難作側(cè)隱窩及椎管減壓,腰椎間盤突出癥治療存在問題,治療方法選擇不當,原因 不重視病史 不會體檢 過分依賴影像學 只看現(xiàn)象，不抓本質(zhì),（一）非手術(shù)方法掌握不當,保守治療,對您

13、無商量 盲目牽引、大重量 盲目封閉不改變 盲目大推拿 一成不變,錯誤導向,不開刀都會好 一次都搞掂 開刀都復發(fā) 開刀還會癱,經(jīng)皮抽吸,見片不見人 見人不問癥 炎癥知多少 官司知多少,介入療法誤區(qū),誘惑力大收入 病人易接受免手術(shù) 易入歧途濫用,髓核溶解,歷史不短 問題不少 宣傳過度（報喜不報憂，宣傳冒風險） 安全關(guān)未過,（二）手術(shù)方法掌握不當（1）,1 癥狀不典型做了手術(shù) 2 癥狀不嚴重做了手術(shù) 3 只看影像學做了手術(shù) 4 盲目追求快和小切口 5 創(chuàng)傷過大，不考慮穩(wěn)定，再OR困難 6 不該固定做了內(nèi)固定,手術(shù)方法掌握不當（2）,7 定位錯誤 8 動作粗暴，損傷N，甚至腹部血管 9 椎管狹窄未作處

14、理 10 腰椎不穩(wěn)未做處理 11 不注意無菌操作，椎間盤炎屢見不鮮,錯誤導向,開刀很好 百分百有效 不開刀會癱瘓 唯我技術(shù)最高、手段最新,術(shù)后腰痛,指征不對 手術(shù)錯 粘連 復發(fā) 椎間盤炎,手術(shù)錯,定位錯 不穩(wěn)未處理 側(cè)隱窩狹窄未減壓，3156% 髓核殘留,術(shù)后腰痛處理,找出原因 復發(fā)效果好 粘連效果差 手術(shù)多效果差 不輕易手術(shù),術(shù)后粘連與復發(fā)區(qū)分,粘連 復發(fā) 起病 緩慢 突然 CT值 40 50 重復CT 不變 增大 造影增強 加強 不變 MRI 不相連 髓核相連,復發(fā)與粘連手術(shù),疤痕包圍髓核 開窗部分椎板全椎板 正常椎板開始 由外至中進,椎間盤炎,術(shù)后短期起病 劇痛 ESR MRI（+）,椎間盤炎處理,保守 早期清創(chuàng) 擴創(chuàng)+融合破壞重,BAK的應用,優(yōu)點,維持椎間高度 解決不穩(wěn) 出口根受壓減少 促進愈合 早期活動,不足之處,手