1、第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,1,Transient Ischemic Attack ,TIA,濰坊醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室,重點(diǎn)內(nèi)容,1.熟悉TIA 的概念 2.掌握TIA基本臨床特征及診斷依據(jù) 3.熟悉ICA 和 VBA TIA的常見癥狀和特征性 癥狀 4.熟悉TIA治療目的 5.了解TIA治療方法,2,一、定義,定義 TIA是指因腦血管病變引起的短暫性、局灶性腦 功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙 臨床特點(diǎn) 一次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時(shí) 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀 腦影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶,3,TIA一次發(fā)作后缺血性卒中發(fā)生率 1月內(nèi)- 4%6% 1

2、年內(nèi)- 12% 13% 5年內(nèi)- 24% 29% 頻繁發(fā)作TIA者 48h內(nèi)卒中發(fā)生率50% Repeated TIAs of uniform type are more often a warning sign of ischemic stroke,4,二、病因和發(fā)病機(jī)制,通常認(rèn)為與多種病因及多種途徑有關(guān) 1.血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說 2.微栓子學(xué)說 3.其它 腦血管痙攣 血液成分異常 腦外盜血綜合征 頸部動(dòng)脈受壓,5,6,微栓子主要來源于頸內(nèi)動(dòng)脈 狹窄處附壁血栓及動(dòng)脈粥樣硬化 斑塊，脫落后阻塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈， 造成血管閉塞，引起缺血癥狀； 遂后栓子自溶、破碎移向遠(yuǎn)端， 血管再通血流恢復(fù)，癥狀緩解。

3、斑塊脫落后，血管內(nèi)皮下膠 原纖維暴露，吸附血小板及纖維 蛋白原形成新的微血栓，再脫 落，產(chǎn)生癥狀的復(fù)發(fā)。,三、臨床表現(xiàn),（一）基本臨床特征 （二）局限性腦功能缺失的表現(xiàn),7,（一）基本臨床特征 ,1.好發(fā)于5070歲的中老年人，男性多于女性 2.常合并有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史 3.發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局灶性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功 能障礙 4.歷時(shí)短暫，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘，最長不超過24h 5.恢復(fù)完全，不遺留后遺癥狀 6.可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的表現(xiàn)基本相似,8,（二）局灶性腦功能缺失的表現(xiàn),1. ICA系統(tǒng)TIA 2. V-BA系統(tǒng)TIA,9,1. ICA-TIAs的表現(xiàn) (大腦半

4、球前2/3癥狀),常見癥狀-對側(cè)單癱或輕偏癱 對側(cè)單肢或半身感覺異常 眼動(dòng)脈交叉癱 特征性癥狀 Horner征交叉癱 失語癥（主側(cè)半球受累）,10,Horner征交叉癱,病變側(cè)Horner征 和 病變對側(cè)偏癱 Horner征的臨床表現(xiàn)是什么？ ICA系統(tǒng)缺血時(shí)，為什么會(huì)出現(xiàn)Horner征？ ICA、MCA外壁攀附的交感神經(jīng)纖維由 ICA 、MCA發(fā)出的滋養(yǎng)血管供血，缺血后出 現(xiàn)Horner征。,11,Horner征的臨床表現(xiàn),12,2.V-BA-TIAs的表現(xiàn) (腦干 、小腦、枕葉癥狀),常見癥狀-眩暈、平衡失調(diào)，多不伴有耳鳴 跌倒發(fā)作 特征性癥狀 短暫性全面性遺忘癥 皮層盲 可能出現(xiàn)的癥狀

5、-腦干、小腦的其它癥狀,13,可能出現(xiàn)的癥狀 吞咽障礙、構(gòu)音不清 共濟(jì)失調(diào) 意識障礙 一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木 交叉性感覺障礙 眼肌麻痹和復(fù)視 交叉性癱瘓,14,四、輔助檢查,（一）Blood Test: Blood count, ESR blood glucose、lipoid （二）Brain CT 、MIR 、DSA （三）ECG, Cardiac Ultralsound （四）Carotid Duplex Ultrasound 、TCD,15,16,17,18,19,20,DSA,21,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄,MRA,22,五、診斷依據(jù) ,1.5070歲的中老年人 2.有高血壓、糖尿病、心臟病、高

6、脂血癥病史 3.發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功 能障礙 4.歷時(shí)短暫，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘，最長不超過24h 5.恢復(fù)完全，不遺留后遺癥狀 6.可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的表現(xiàn)基本相似 7.腦影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶,23,六、鑒別診斷,(一)短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病 1.癲癇部分性發(fā)作 2.梅尼埃病 3.心臟病：阿-斯綜合征、嚴(yán)重心律失常 (二)其它腦部病變 腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦膿腫、慢性硬膜下血腫等,24,25,26,七、治 療,（一）目的 （二）方法,27,(一) 目的,消除病因 減少及預(yù)防復(fù)發(fā) 保護(hù)腦功能 防止腦梗死發(fā)生,28,(二) 方法,1. 病因治療 2. 預(yù)防性藥物治療 3.

7、手術(shù)治療,29,1. 病因治療,高血壓-應(yīng)用降壓藥物 糖尿病-合理控制飲食和應(yīng)用降糖藥物控制血糖 高脂血癥-低脂飲食和降血脂藥物治療 心律失常-抗心律失常藥物治療 心功能不全者-糾正心衰 肥胖者-節(jié)食和加強(qiáng)體力鍛煉,30,2. 預(yù)防性藥物治療,(1)抗血小板聚集劑 (2)抗凝藥物 (3)其它,31,(1) 抗血小板聚集劑 ( 減少微栓子發(fā)生),ASP 75150mg qn 噻氯匹定 125250mg qd bid 氯吡格雷(波立維) 75mg /d 雙嘧達(dá)莫(潘生丁) 2550mg tid 緩釋潘生丁 200mg + ASP 25mg bid 奧扎格雷鈉 80mg120mg 入液 ivdrip

8、 qdbid,32,(2) 抗凝藥物 （預(yù)防血栓形成）,（用于頻繁發(fā)作或進(jìn)行性加重的TIA、心源性栓子） 肝 素 100mg ivdrip qd 0.9%NS 500ml (2030 gtt / min) 低分子肝素 40006000 IU qdbid 710d (10IU / kg ) 腹部皮下注射 華法令 612mg qn 35d 26mg/d 46w,33,(3)其它,34,擴(kuò)血管藥物 （解除血管痙攣）,擴(kuò)容劑 （降低血液粘稠度）,抗栓劑 (用于近期頻繁發(fā)作和發(fā)作時(shí)間逐漸延長的TIA),腦保護(hù)治療,中醫(yī)中藥,擴(kuò)血管藥物 （解除血管痙攣）,地巴唑 1020mg tid 煙 酸 0.050.

9、1 tid 培他啶片 4mg8mg tid 罌粟堿 3090mg 入液 ivdrip qd 654-2 1030mg 入液 ivdrip qd 培他啶氯化鈉 500ml ivdrip qd 煙酸占替諾 600900mg ivdrip qd,35,擴(kuò)容劑,（降低血液粘稠度，擴(kuò)充血容量） 706 代血漿 500ml ivdrip qd 低分子右旋糖酐 500ml ivdrip qd,36,抗栓劑,尿激酶 50100萬U ivdrip qd 23d 0.9%NS 100ml (用于近期頻繁發(fā)作和發(fā)作時(shí)間逐漸延長的TIA) 巴曲酶 510 IU/d 入液 ivdrip qod5 降纖酶 200300

10、IU/d 入液 ivdrip qd7 (用于高纖維蛋白原血癥),37,腦保護(hù)治療,（減少再灌注損傷） 尼莫地平 3060mg tid 氟桂利嗪 510mg qn,38,中醫(yī)中藥,復(fù)方丹參片 3片 tid 通心絡(luò) 24粒 tid 步長腦心通 24粒 tid 銀杏葉片 2片 tid 銀杏達(dá)莫 1520ml 入液 ivdrip qd 復(fù)方丹參 1620ml 入液 ivdrip qd 血塞通 0.51.0 入液 ivdrip qd,39,3.手術(shù)治療,用于無癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄和有癥狀的中、輕度狹窄的患者 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (carotid endarterectomy , CEA) 頸動(dòng)脈擴(kuò)張支架

11、置入術(shù) (carotid artery stenting , CS),40,41,支架置入后,血管腔開通良 好,病人癥狀消失,42,患者男，64歲，近5年來多次發(fā)生右眼一過性黑朦,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 起始段嚴(yán)重狹窄,病例 1.,患者男性，60歲，既往有高血壓史、糖尿病史。1周前吃早飯時(shí)，突然感到右側(cè)上肢無力，不能握拳，不能持物，上肢抬舉費(fèi)力，約5分鐘后恢復(fù)正常，7天來上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)3次,來診。 查體：血壓170/100mmHg，余無陽性體征。 腦CT檢查:未見異常。,43,病例 2.,患者女性，65歲，既往有高血壓史，平時(shí)血 壓140150/90100mmHg。昨晚因血壓高達(dá) 200/120 mm

12、Hg，自行服用北京降壓0號3片， 卡托普利3片，心痛定1片。今日出現(xiàn)發(fā)作性 左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，手不能持物，行走左下 肢打軟，歷時(shí)56分鐘，自發(fā)緩解，共發(fā)作 2次，自測血壓110/70 mmHg,來診。,44,病例 2.,查體：血壓120/80 mmHg，余無陽性體征。 腦CT檢查：未見異常。,45,問題,這2個(gè)病例有什么共同的表現(xiàn)特點(diǎn)？ 病例1中你可以發(fā)現(xiàn)哪些發(fā)病的危險(xiǎn)因素？ 病例2發(fā)現(xiàn)有什么誘發(fā)因素？ 2個(gè)病例查體和腦CT檢查有什么特點(diǎn)？ 診斷什么??？ 你怎樣為這2個(gè)病人制定治療方案？,46,2個(gè)病例發(fā)病的共同特點(diǎn),1.老年人，有高血壓病史 2.突然發(fā)病，出現(xiàn)腦局限性損害的癥狀 3.短暫性 一次發(fā)作歷時(shí)數(shù)