1、海口市人民醫(yī)院康復科 馮 兵 2012年4月,Mckenzie力學療法（二）,內(nèi) 容,疼痛 椎間盤 三大綜合癥,疼 痛,在人體組織處于損傷或潛在損傷，或被認為損傷時，人主觀的一種不舒適的感覺和情感的體驗。 疼痛是皮層的感覺，它不僅僅是傷害感覺系統(tǒng)本身的生理性反應，也受情感因素、認知因素、遺傳、環(huán)境和社會多因素的影響。,疼痛的感覺經(jīng)傷害感受系統(tǒng)傳導。傷害感受系統(tǒng)是機體的警告系統(tǒng)。傷害感受系統(tǒng)功能正常時能提醒我們某些組織正臨近危險，或者某些組織正在或已經(jīng)損傷。,疼痛感覺的傳導途徑,傷害感受系統(tǒng)從外周至中樞的途徑中包括：傷害感受器、傳入神經(jīng)A纖維和C纖維、背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角、腦干、丘腦、皮層。 傷

2、害感受器由損傷刺激激活，并激發(fā)傷害感覺系統(tǒng)，將傷害信號經(jīng)周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)傳遞至皮層，使我們感受到疼痛。,傷害感受器可以通過三種方式激活,溫度性 機械性 化學性外傷、炎癥反應或感染性疾病 引起的炎癥過程,疼痛是一種感覺、認知和情感的體驗。 傷害感受是指可以感知到組織受損，并將這一信息傳導至皮層的過程。,關節(jié)突關節(jié)和骶髂關節(jié)囊； 椎間盤的外部； 棘間韌帶和縱韌帶； 椎體； 硬膜； 神經(jīng)根袖； 神經(jīng)的結締組織； 椎管的血管； 以及局部肌群；,可能作為疼痛源的、含有神經(jīng)分布的結構,疼痛的類型,軀體性骨骼肌肉。軀體性疼痛是深在的，性質(zhì)為 酸痛，模糊難以定位。傷害刺激越強，疼 痛傳播得越遠。 根性 神經(jīng)

3、根痛。根性痛表現(xiàn)在下肢。它會伴隨有 以下情況：按皮節(jié)分布的疼痛模式，神 經(jīng) 傳導的異常，如力弱或感覺異常，以及張力 試驗異常。 中樞性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。 內(nèi)臟性源于內(nèi)臟。,Mckenzie疼痛分類,化學性疼痛 機械性疼痛 創(chuàng)傷性疼痛 慢性疼痛,化學性疼痛,化學性疼痛指刺激性化學物質(zhì)濃度足夠大時，對疼痛感受器的刺激引起，這種疼痛可因運動而減輕，但這種減輕不能維持，疼痛也不會因體位的變化而消失。 由炎癥、結核等病變所致 。 過度的運動會影響病程而使疼痛持續(xù)達3周左右 。,化學性疼痛的特性,持續(xù)性疼痛 近期發(fā)作（外傷性的，也可能隱襲的） 可能出現(xiàn)基本特征紅腫熱痛 所有活動都會持續(xù)加重疼痛 沒有可以緩

4、解疼痛或使疼痛centralise的活動 化學物質(zhì)濃度下降后，疼痛逐漸減輕直至消失。,機械性疼痛,機械性疼痛系由于機械性外力大至足以引起肌肉、韌帶等軟組織及關節(jié)結構緊張、變形或損傷時引起的疼痛。 機械性疼痛通常為間歇性的，但也可以為持續(xù)性的。 外力終止則疼痛消失,機械性疼痛的特性,有持續(xù)緩解、解除或centralization疼痛的反復運動 向一個方向的活動可能加重癥狀，而向另一個方向的活動則會緩解癥狀 患者的力學表現(xiàn)會隨著癥狀的減輕而改善,創(chuàng)傷性疼痛,創(chuàng)傷引起的疼痛是化學性疼痛與機械性疼痛的結合。 創(chuàng)傷發(fā)生時，外力對軟組織造成過度牽拉和損傷，產(chǎn)生機械性疼痛，多為銳痛。 損傷后，受損組織局部很

5、快有化學物質(zhì)堆積。當這些化學物質(zhì)濃度超過激活化學傷害感受器的閾值時，產(chǎn)生化學性疼痛，多為持續(xù)性不適或鈍痛。 2-3周以后，化學性疼痛逐漸消失，但愈合過程中產(chǎn)生的疤痕組織在受牽拉時仍引起間歇性的機械性疼痛。,慢性疼痛,慢性疼痛可以被非機械因素影響 與原發(fā)的組織損傷的聯(lián)系可能會逐漸減小 可能存在神經(jīng)生理因素、心理因素或社會因素 疼痛持續(xù)存在的時間與是否進行力學評估無關 很多患者都會對治療有正常反應 這種反應可能會較為緩慢 然而一些患者也可能對治療沒有反應,疼痛產(chǎn)生的機制,椎間盤 腰痛,?,椎間盤,由纖維環(huán)、髓核和軟骨板組成。 纖維環(huán)前厚后薄，后外側(cè)最弱。 椎間盤有壓力緩沖作用。 纖維環(huán)前厚后薄，后

6、外側(cè)最弱。,年輕時椎間盤含水量高，壓力向各方向傳遞均勻，緩沖作用好。 隨著年齡增長，椎間盤含水量下降，間盤高度降低。,壓力向各方向傳遞不同時，在纖維環(huán)內(nèi)層某點產(chǎn)生相對高的壓力，出現(xiàn)由內(nèi)向外的放射狀或環(huán)狀裂縫，容易引起損傷，髓核由裂縫膨出。,髓核突出擠壓神經(jīng)根，產(chǎn)生疼痛等癥狀。神經(jīng)受壓越重，癥狀越重，且癥狀的部位越遠離脊柱；當神經(jīng)受壓減輕時，癥狀減輕，其部位越靠近脊柱附近。,動態(tài)間盤模型的理論：即脊柱進行某一方向的反復運動時，對于運動節(jié)段的椎間盤產(chǎn)生了非對稱性的擠壓力，使得間盤內(nèi)容物向擠壓的反方向移動。,腰椎的生物力學特征,屈曲和伸展包含了兩個成分矢狀面旋轉(zhuǎn)和矢狀面平移。以屈曲為例，這個動作由腰

7、椎向前的矢狀面旋轉(zhuǎn)和向后的平移組成。 脊柱不同方向的運動對椎間盤的作用不同。脊柱屈曲時，剪切力增加，纖維環(huán)前部放松和膨出，纖維環(huán)后部拉緊，髓核向后移動，椎間盤內(nèi)壓力增加；脊柱伸展時，剪切力減低，纖維環(huán)后部放松和膨出，纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動，椎間盤壓力減低。脊柱側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時，屈向側(cè)纖維環(huán)松弛，對側(cè)纖維環(huán)緊張，髓核向?qū)?cè)移動。,屈曲位脊椎生物力學形態(tài),在屈曲時，椎間盤從前方被壓，髓核后部收到牽拉。屈曲導致了髓核的后移位。運動造成了椎管拉長，使脊髓和周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了張力。完全屈曲時，在髓核處測得的間盤內(nèi)壓可增加高達80%。,椎間盤后突,髓核后移,脊髓受壓,伸展位脊椎的生物力學形態(tài),在伸展時，

8、椎間盤從后被壓，髓核前部受到牽拉。運動的幅度受棘突或下方椎板上的下關節(jié)突的影響，負荷可能集中在峽部。伸展導致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎間孔容積縮小。髓核壓力在伸展時可。,椎間盤晝夜變化的臨床意義,當夜間部負重時，蛋白聚糖的滲透壓引起水分吸收 當日間負重時，水分被壓出間盤 造成間盤高度減低10% 一天之中高度有1-2%的變化 日間運動范圍增加 晨起時屈曲運動的僵硬程度為前一天晚間時的300%,椎間盤的營養(yǎng),成人的椎間盤沒有血供，血供來自于間盤周圍的環(huán)繞纖維環(huán)的血管和上下椎體的位于透明軟骨下方。 代謝產(chǎn)物是通過下列方法進行轉(zhuǎn)移的： 代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)移的機制是液體流動的彌散作用。 屈曲時液體的流失要多

9、于伸展時。 屈曲通過壓力促進水分流失。 臥位時水分流入間盤 在站立、坐位及搬重物時，水分會外流。 椎間盤的營養(yǎng)通過液體交換增加。液體交換與矢狀面上的運動相關。,椎間盤內(nèi)的結構改變,橫向撕裂或邊緣損傷位于髓核邊緣近骺環(huán)或髓核外壁處的Sharpeys纖維斷裂 環(huán)形撕裂位于纖維環(huán)薄層之間 放射狀裂隙跨過纖維環(huán)各層 髓核失水和破裂,椎間盤常見病變,椎間盤退化 椎間盤膨出 椎間盤突出（脫出） 椎間盤高度減小 椎間盤退化伴鈣化,椎間盤退行性變的分期,間盤內(nèi)部破裂 纖維環(huán)的放射性裂隙 髓核脫水 當撕裂和磨損使纖維環(huán)失去其彈性，并使中心的膠凍狀髓核發(fā)生遠大于其生理限度的移位時，椎間盤就變得非常脆弱了。（Kra

10、mer 1990） 間盤內(nèi)的物質(zhì)移位 如果間盤的內(nèi)在結構是完整的，可以通過恢復對稱的姿勢使移位復位。,椎間盤突出引起的癥狀非常多樣，因為突出的間盤仍然是完整的滲透壓系統(tǒng)的一部分，仍然參與著椎間盤與壓力相關的體積和一致性變化。只要突出的組織被強韌、完整的纖維環(huán)包繞，移位的部分依然能夠回到間盤中心去。在某些情況下突出的組織會向更遠移位，撕裂纖維環(huán)，形成椎間盤脫出。 （Kramer 1990）,椎間盤源性疼痛,間盤內(nèi)部破裂，而外部纖維環(huán)完整，不伴神經(jīng)根受累，可以是腰痛和腿痛的原因。 涉及疼痛的部位取決于纖維環(huán)被刺激的部位。 向外側(cè)纖維環(huán)穿透的裂隙與疼痛的相關性非常大。,椎間盤突出引起坐骨神經(jīng)痛的典型

11、特征,在膝關節(jié)以下、特定神經(jīng)根分布區(qū)內(nèi)的單側(cè)下肢痛；明確的單根神經(jīng)的特定的神經(jīng)學癥狀；直腿抬高試驗陽性活動范圍不足正常時的50%，伴有下肢疼痛的再現(xiàn)；交叉直腿抬高試驗陽性；節(jié)段性運動功能障礙；節(jié)段性感覺障礙；反射減低；脊柱前凸和/后凸畸形；椎間盤突出的影像學證據(jù),鑒別由椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛和由椎間盤脫出/游離椎間盤引起的坐骨神經(jīng),三大綜合癥,THE DERANGEMENT SYNDROME THE DYSFUNCTION SYNDROME THE POSTURAL SYNDROME,THE DERANGEMENT SYNDROME,定義：疼痛是因椎間隙內(nèi)在解剖學紊亂和/或間盤移位刺激外部

12、傷害感受器所造成 。 Derangement syndrome與椎間盤病理改變有直接關系 ，屈曲時髓核后移動，伸展前移動。 長期的不良姿勢、頻繁的脊柱屈曲活動、外傷會導致內(nèi)部結構的紊亂，產(chǎn)生間盤移位綜合征 。,Derangement syndrome是以應力特異性為特征。包括在特定姿勢和活動時出現(xiàn)癥狀加重或peripheralisation，當給予適當?shù)膽χ委熀螅瑫霈F(xiàn)癥狀緩解、解除或centralisation，正?；顒拥幕謴?。,Derangement syndrome特性,年齡通常在2055歲之間 臨床表現(xiàn)多變 常常為隱匿發(fā)作 可能有既往發(fā)作的病史 疼痛可以逐漸發(fā)生，也可以突然發(fā)作 疼痛

13、發(fā)作可伴隨有突然的活動障礙,癥狀和體征可以是軀體性的、根性的或者是混合性的。 癥狀可以是持續(xù)的或者間斷的 癥狀可以從一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè) 癥狀可以向近端或遠端移動 癥狀在一天中是不斷變化的 癥狀不固定是derangement的一個特征 癥狀和力學表現(xiàn)受ADL中姿勢影響,活動和姿勢會引起癥狀出現(xiàn)/消失，加重/減輕，centralise/peripheralise 維持姿勢和活動可以迅速加重或改善疼痛的嚴重程度和范圍 力學表現(xiàn)有活動范圍減小、運動受限、暫時的畸形（如脊柱后凸畸形、脊柱前凸畸形、lateral shift）,反復運動會引起癥狀出現(xiàn)/消失，加重/減輕，以及疼痛centralise/peri

14、pheralise 反復運動會引起活動的增加/減小 臨床最常見的主訴是腰痛 腰痛最常見原因就是derangement,對于Derangement syndrome患者，必須應用力以使位移的組織復位。用不同大小的力使癥狀減輕、消失或centralise。,THE DYSFUNCTION SYNDROME,定義：疼痛是由脊柱受累節(jié)段及其鄰近軟組織攣縮，進而產(chǎn)生局部力學變形所致，或者是由結構受損的軟組織的機械變形所致，通常在試圖達到活動范圍終點時出現(xiàn)疼痛 。 疼痛的原因是短縮的組織受到過度牽拉。在活動范圍終點，攣縮或粘連的結構受牽拉而緊張 。,dysfunction syndrome特性,癥狀出現(xiàn)至

15、少6-8周。 癥狀隨應力去除而消失。 疼痛在受限的終末點出現(xiàn)。 疼痛總是間歇性的，僅在受損組織受力時產(chǎn)生間歇痛。 關節(jié)結構受累的特征表現(xiàn)是運動范圍受限且終末點疼痛。,常有外傷、derangement、長期姿勢不良或退行性變病史。 除神經(jīng)根粘連（ANR）的病例外，疼痛總是局限的。 持續(xù)運動會產(chǎn)生疼痛，但在癥狀不會持續(xù)存在。 適當?shù)姆磸瓦\動會引起癥狀，但這個癥狀不會在檢查后持續(xù)存在。,當結構改變損害關節(jié)囊或鄰近的韌帶，就會出現(xiàn)一個或多個方向上的運動受限且終末點疼痛。 Dysfunction syndrome產(chǎn)生的疼痛在受累結構發(fā)生重塑后消失。這種結構重塑可以通過規(guī)律的運動訓練來實現(xiàn)，即重復地使組織受力，以使其恢復正常的功能。,當兩者同時存在時，最常見的類型是derangement，一旦診斷為derangement，開始時就不需要診斷潛在的dysfunction。 當兩者同時存在時，最突出的癥狀是derangement，先解決derangement，后解決dysfunction。,THE POSTURAL SYNDROME,定義：疼痛僅因正常組織過久地在運動范圍終點受牽拉造成脊柱軟組織力學變形所致。一旦解除靜態(tài)力學負荷則疼痛迅速停止 。 機制：過久的靜態(tài)負荷作用于關節(jié)、肌肉、肌腱、骨膜等導致正常的脊柱組織過度牽伸、力學變形及血供不良。,Postural Syndr