1、肩難產(chǎn)及臀位接生應(yīng)急處理 阿壩州人民醫(yī)院助產(chǎn)士 2018年3月,1,綱 要,2,ALSO（產(chǎn)科高級(jí)生命支持教程）的肩難產(chǎn)定義,1998年Beall等提出客觀的肩難產(chǎn)定義 胎頭至胎體娩出時(shí)間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出 。,肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)手法不能娩出雙肩。 當(dāng)胎兒雙肩徑（肩的寬度）大于骨盆入口橫徑時(shí)即可發(fā)生此種情況。,第一部分 肩難產(chǎn),3,高危因素產(chǎn)前,巨大胎兒 GDM（妊娠糖尿?。?既往有肩難產(chǎn)史 孕婦肥胖 過(guò)期妊娠 骨盆狹窄,肩難產(chǎn)的發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)： 體重25004000克：0.31 體重40004500克：

2、57 體重大于4500克：19%,4,高危因素產(chǎn)時(shí),第一產(chǎn)程延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 陰道器械助產(chǎn) 急產(chǎn),大多情況下，肩難產(chǎn)發(fā)生在沒有高危因素的孕婦。 肩難產(chǎn)不可預(yù)測(cè)，很難預(yù)防。,5,母親： 軟產(chǎn)道裂傷 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染,母兒影響,胎兒： 胎兒窘迫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死胎及死產(chǎn),6,如何避免產(chǎn)傷出頭后等待1分鐘,等待至少1分鐘，1-2次宮縮，等待胎肩自行下降娩出 等待胎頭自然完成復(fù)位，胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn) 不要忽視人為造成的肩難產(chǎn) 禁止胎頭出來(lái)后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩時(shí)同時(shí)加腹壓（有報(bào)道:70%的產(chǎn)傷發(fā)生率） 禁止側(cè)壓肩（用力壓肩，使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危 險(xiǎn)的） 重視評(píng)估，放寬剖宮產(chǎn)指征,7,肩難產(chǎn)

3、的識(shí)別,胎兒顏面和下顎娩出困難 頭娩出后，胎兒仍緊嵌在外陰 “龜縮征” 常規(guī)牽引無(wú)法娩出胎兒,8,英國(guó)指南如何判斷肩難產(chǎn),娩頭時(shí)困難 龜縮癥 胎頭沒有自動(dòng)復(fù)位和外旋轉(zhuǎn) 肩沒有下降 有宮縮的時(shí)候才會(huì)旋轉(zhuǎn)下降。,9,肩難產(chǎn)的識(shí)別,“龜縮征” 胎兒臉紫紺，不是因?yàn)槿毖醵浅溲?決策：別猶豫，別因不明智的猶豫而使胎兒陷入險(xiǎn)境。,10,HELPERR 程序步驟,H 通知支持 E 估計(jì)是否要作會(huì)陰切開 L 屈曲雙腿 P 恥骨上加壓 E 進(jìn)入內(nèi)部操作 R 娩出后臂 R 將孕婦轉(zhuǎn)成四足體位,(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006),11,目的,增大骨性骨盆的功能尺寸 減小胎兒的雙肩徑 改變雙肩徑與

4、骨性骨盆的相對(duì)位置 操作順序并不一定要按口訣次序 有效、合理地使用每項(xiàng)操作，盡快解脫嵌頓的肩膀才是成功的關(guān)鍵 每項(xiàng)操作所花時(shí)間建議以3060秒為合適,12,HCall for Help 尋求幫助,清楚地陳述問(wèn)題：直接說(shuō)“肩難產(chǎn)” 增加援助人員：兒科， 產(chǎn)科醫(yī)生，（麻醉醫(yī)生）主管或高責(zé)助產(chǎn)士 叫孕婦停止用力-不提倡孕婦用力，這可能增加神經(jīng)損傷，并且不能解決難產(chǎn)問(wèn)題。,記錄胎頭娩出時(shí)間,13,E Evaluate 評(píng)估,評(píng)估是否需施行會(huì)陰切開或擴(kuò)大切口 評(píng)估膀胱是否充盈 安排母親分娩體位(斷床接生) 會(huì)陰切開不會(huì)減輕肩難產(chǎn)時(shí)的骨盆引起的阻塞，但可以讓助產(chǎn)士進(jìn)行陰道操作時(shí)有足夠的空間。 牢記：肩難產(chǎn)

5、是骨問(wèn)題。,14,L（Legs）屈曲大腿法,使產(chǎn)婦腰骶部脊柱前凸拉直 原阻塞產(chǎn)道的骶岬變平 骨盆入口平面與產(chǎn)力的方向更加垂直 它可使胎兒的脊柱彎曲 超過(guò)40%的肩難產(chǎn)單用McRobert操作即可解決，加上恥骨上加壓和會(huì)陰切開后，50%以上的肩難產(chǎn)都可以娩出,McRoberts Position,15,P 恥骨上加壓(Rubin I),值得注意的是： 在哪一側(cè)加壓？ 接產(chǎn)者與加壓者可配合牽引和加壓的節(jié)奏 切記不可在宮底加壓,（Suprapubic Pressure）,16,E（Enter） 進(jìn)入內(nèi)部操作,Rubin-,Woods Screw,Reverse Woods Screw,17,內(nèi)部旋轉(zhuǎn)

6、法,18,E旋肩三步曲,食指,中指放在胎兒前肩的后方,然后施壓將其向胎兒胸部方向旋轉(zhuǎn),令雙肩轉(zhuǎn)至更有利的斜徑上,再嘗試娩出胎兒 保持以上手法,同時(shí)另一手放于后肩前方,然后用力旋轉(zhuǎn)后肩,再嘗試娩出胎兒,若不成功繼續(xù)旋轉(zhuǎn)至180度,再嘗試娩出胎兒 于后肩后方施壓,反方向旋轉(zhuǎn)至180度.,19,R (Remove the Posterior Arm),順著后臂往下達(dá)到肘部 在肘部使手臂彎曲 將前臂由胎兒胸前娩出,20,后臂娩出,21,正確進(jìn)入陰道的方法,所有陰道內(nèi)的操作均以相同的動(dòng)作開始-首先將整只手伸入陰道內(nèi)（此時(shí)應(yīng)停止恥骨上加壓） 陰道內(nèi)最寬闊為骶骨凹，只有進(jìn)入才容易進(jìn)行之后的操作，需將手蜷縮后

7、進(jìn)入陰道，然后通過(guò)整只手來(lái)內(nèi)旋轉(zhuǎn)或娩后臂。,陰道后方,套 上 一 個(gè) 很 緊 手 鐲,22,錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法,陰 道 前 方,陰 道 側(cè) 方,23,錯(cuò)誤地進(jìn)入陰道方法,24,R (Roll the Patient) 四足體位,增大骨盆前后徑 轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利解除嵌頓 輕輕向下牽拉，娩出后肩 “四足體床”位時(shí): 產(chǎn)科真結(jié)合徑可增加達(dá)10mm 骨盆出口前后徑增加約20mm 重力作用也有利于胎肩娩出 該體位操作時(shí)，術(shù)者應(yīng)借助重力 輕輕下拉,首先娩出后肩 除了不作恥骨上加壓外，Gaskin法可與肩難產(chǎn)的所有陰道操作相結(jié)合施行,25,Gaskin法-四足體位,26,肩難產(chǎn)的評(píng)估,最初的評(píng)估等待時(shí)間是

8、至關(guān)重要的。等待至少一次的自然宮縮，可有效的減少肩難產(chǎn)誤診，防止盲目的牽拉。 建議首先選擇讓產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手膝位 任何情況下，不得采取腹部加壓方法試圖娩出胎兒，會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，母親和新生兒死亡，加重新生兒產(chǎn)傷。,27,等待娩肩的原則,至少等待一次自然的宮縮，自然娩肩-所有陰道分娩，包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)（不要一下子就拉出來(lái)！著冠后取鉗，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牽拉也是無(wú)效的。 動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒情況：頭娩出后，肩未娩出前，有的寶已經(jīng)在呼吸了?。ǔ鲱^后就開始哭的）羊水好，哭聲好，吸球都不用吸痰了，因?yàn)閺哪溉槲桂B(yǎng)方面來(lái)講吸球會(huì)有橡膠的味道。,28,頭-肩的時(shí)間,621例病史完整記錄胎頭到胎肩娩出的時(shí)間。（胎兒均正

9、常娩出無(wú)產(chǎn)傷窒息）最短時(shí)間是5秒，最長(zhǎng)時(shí)間是480秒。平均時(shí)間-不能作為限制的標(biāo)準(zhǔn)。 有研究發(fā)現(xiàn)，頭肩時(shí)間4分鐘是安全的時(shí)間段，也有研究發(fā)現(xiàn)，小于8分鐘的頭肩時(shí)間是安全的,29,英國(guó)指南發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)后的處理措施,不能進(jìn)行宮底加壓 抱大腿是有效的 會(huì)陰側(cè)切不是必要的 如果可以使用四肢著床位，或內(nèi)旋手法。 傳統(tǒng)的手法我們會(huì)應(yīng)用內(nèi)旋轉(zhuǎn)手法，但是四肢著床位的應(yīng)用，據(jù)一項(xiàng)研究報(bào)告，有高達(dá)83%的成功率。,30,2014年5月助產(chǎn)年會(huì)指引,31,處理重點(diǎn),有許多技術(shù)手法可用于處理肩難產(chǎn)。 但目前沒有任何證據(jù)表明，哪種方法更好。因此，原則就是先施行較簡(jiǎn)單的操作，繼而逐步深入陰道內(nèi)操作。當(dāng)然，不是墨守成規(guī)地遵從

10、這次序。,32,病歷記錄,重點(diǎn)記錄： 胎頭娩出時(shí)間 執(zhí)行操作手法的時(shí)間和順序 身體娩出時(shí)間 參加急救的醫(yī)務(wù)人員，及他們到達(dá)的時(shí)間 嬰兒的情況 臍帶血 pH 胎兒前肩是左側(cè)或右側(cè),33,在演練中常見問(wèn)題,錯(cuò)誤使用向下牽引力來(lái)協(xié)助分娩 在宮底部施壓 無(wú)法進(jìn)入陰道內(nèi)操作 施行陰道內(nèi)操作時(shí)慌亂 沒有清楚地陳述問(wèn)題 沒有呼叫新生兒科醫(yī)師,34,第二部分 臀位接生,臀位是異常胎位中最常見的一種，指孕婦在生產(chǎn)胎兒時(shí)胎兒的先露部為臀，對(duì)分娩較為不利，發(fā)生原因多與孕婦骨盆狹窄、產(chǎn)道腫瘤、腹壁松弛有關(guān)，其發(fā)生率約占分娩總數(shù)的3%4%。 臀位包括足先露,雙足先露,單臀先露,全臀先露,35,1.剖宮產(chǎn): 2.消失的分

11、娩: 臀位助產(chǎn) 臀位牽引 3.自然的臀位分娩-自然的奇跡,36,臀位分娩機(jī)制-宮縮作用下自然的旋轉(zhuǎn)過(guò)程,不要牽拉! 檢查胎臀是否下降(宮口是否開全),37,從胎足判斷胎方位,38,胎臀出現(xiàn),表示宮口開全,39,不要牽拉-會(huì)導(dǎo)致胎頭上舉,40,41,注意事項(xiàng),1.足先露-等待宮口開全(全臀先露,宮縮時(shí)感覺胎兒要娩出的力量大) 堵 力量適中,過(guò)大的力量可造成子宮破裂 過(guò)早的牽拉:胎頭不能順利娩出,胎兒缺氧死亡,42,2.胎頭娩出牽引 協(xié)助俯屈(從外面壓上頜骨),43,并發(fā)癥,子宮破裂-堵 產(chǎn)傷-過(guò)早的牽拉,44,總結(jié),不提倡預(yù)防性抱大腿法來(lái)減少肩難產(chǎn)。 一個(gè)灰色的地帶：堅(jiān)決禁止腹部加壓娩兒：肩難產(chǎn)時(shí)不可以腹部手推宮底加壓，這種情況下加壓會(huì)進(jìn)一步加重肩的娩出困難，妨礙胎兒娩出，增加了產(chǎn)傷的機(jī)會(huì)，有報(bào)道，應(yīng)用腹部推宮底作為唯一的方法來(lái)試圖娩出肩難產(chǎn)時(shí)，有高達(dá)77%的新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率。 晚斷臍（等待臍帶搏動(dòng)消失或者胎盤娩出）晚斷臍即胎兒娩出1-3分鐘臍帶搏動(dòng)消失?？梢灶A(yù)防新生兒窒息、腦癱等。 自由體位（推薦俯臥位），肩難產(chǎn)中首選俯臥位！,45,總結(jié),臀位不能像胎頭那樣緊貼子宮下段和宮頸內(nèi)口，