1、上消化道出血,護理查房,2018年03月08日 余甜甜,參加人員,簽名,基本資料,留觀 03床 姓名：王俊 性別：男 年齡：25歲 民族：漢 婚姻：已婚 入院時間： 2018年2月15日 入院診斷：上消化道出血,主訴,解黑便4次，嘔血1次,既往史,無,家族史,無,成長發(fā)展史,無,現(xiàn)病史,患者于本月14號飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量多，伴有血塊，頭暈，嘔吐胃內(nèi)容物，量少，無血樣物，遂至我院就診?？紤]“急性上消化道出血”急診胃鏡提示，急性上消化道大出血，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶。,體格檢查,T36.5，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。心肺陰

2、性。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。,輔助檢查,血常規(guī)：紅細胞壓積(比積) HCT：35.6%，血小板 PLT：190*109/L，血紅蛋白 Hb：122g/L 急診生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+） 胃鏡提示：急性上消化道大出血，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶,客觀資料,予奧美拉唑靜推抑酸護胃，治療中嘔血1次，量約500ml，頭暈，遂擬“上消化道出血”收入我觀。,醫(yī)療診斷,診斷：上消化道出血（急性）,主要治療,予泮托拉唑泵人抑酸護胃，冰凍去甲腎口服，止血，

3、氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，硫糖鋁口服混懸液保護胃黏膜，胃復(fù)安肌注止嘔及營養(yǎng)支持。,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,疾病介紹,概念：上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 病因： 1、消化性潰瘍 2、食管胃底靜脈曲張破裂 3、急性糜爛出血性胃炎 4、胃癌 5、膽道出血 6、胰腺疾病 7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷,護理治療,護理診斷1：體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。 護理目標1：病人的液體出入量得到有效的

4、監(jiān)測并恢復(fù)平衡。 護理措施1: 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補充液體。立即配血，做好輸血準備。 監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。 加強觀察頭暈，心悸，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 準確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量。 護理評價1：2月17日，經(jīng)查電解質(zhì)各項較入院前好轉(zhuǎn)。,護理診斷2：活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。 護理目標2：活動耐力提高，能完成日常生活料理 護理措施2： 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。 協(xié)助病人日常基本生活。 臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后適當室內(nèi)活動，逐

5、漸增加。 和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。 護理評價2：2月16日下午，患者可自行變換體位，能完成日常生活料理：如吃飯、穿衣等。,護理診斷3：清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。 護理目標3：病人能有效咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。 護理措施3： 取半臥位或坐位。 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。 保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1820C。 護理評價3：2月17日下午，患者能運用咳嗽、體位引流排出痰液。,護理診斷4：排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 護理目標4：病人排便恢復(fù)正常。 護理措施4： 禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡無刺激性的冷

6、流質(zhì)。 協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。 指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。 密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 護理評價4：2月17日上午經(jīng)觀察患者大便顏色及性狀已正常。,護理診斷5：焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 護理目標5：患者在醫(yī)院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對或緩解焦慮。 護理措施5： 熱情接待病人進入病房。 盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。 針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導(dǎo)。 做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。 護理評價5：2月18日上午，在與護士交談中發(fā)現(xiàn)患者焦慮較入院前好轉(zhuǎn)，對醫(yī)護人員較信任。,護理診斷6：知識缺

7、乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。 護理目標6：患者能描述疾病相關(guān)知識。 護理措施6： 解釋疾病有關(guān)危險因素。 針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。 解釋各項檢查前后的注意事項。 輔導(dǎo)病人的工作，活動，休息，定期復(fù)查。 護理評價6：2月18日上午，在與護士交談中發(fā)現(xiàn)患者及家屬現(xiàn)已對消化道出血相關(guān)知識有所了解。,護理診斷7：潛在并發(fā)癥：窒息。 護理目標7：患者能有效應(yīng)對誤吸，不發(fā)生窒息。 護理措施7： 加強觀察生命體征和嘔吐情況。 指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊。 病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。 護理評價7：患者沒有發(fā)生窒息。,健康教育,1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ，預(yù)防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險 ） 2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應(yīng)盡量少用或不用對胃有