1、,2w 賀娟秀,傷口專科護理培訓(xùn)匯報,2012、07、16,內(nèi)容,傷口處理評估與記錄 換藥流程 新型敷料的應(yīng)用 壓瘡新進展、預(yù)防及 質(zhì)量控制,輸液外滲 腫瘤傷口 VSD負壓封閉技術(shù) 傷口治療的領(lǐng)域、現(xiàn)狀、發(fā)展,傷口處理評估與記錄,傷口的定義： 傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)的因素如局部血流供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的損失，同時皮膚的正常功能受損。,傷口的分類,傷口處理的步驟,取得傷口的基本資料，作為傷口治療和評估傷口 治療效果的依據(jù) 分析傷口中的有利和不利因素，在實施和制定護理計劃中，注意消除

2、和避免不利因素的影響 以相同的方法和工具評估傷口，便于臨床的溝通和統(tǒng)計 為調(diào)整傷口護理目標與方法提供動態(tài)的反饋資料 估計治療費用和需要時間,傷口評估目的,傷口評估內(nèi)容,完整的傷口評估： 病人一般情況的評估 全身性影響因素的評估 傷口局部影響因素的評估 傷口的評估 傷口對病人的影響,營養(yǎng)不良,年齡,血管功能,潛在性或伴發(fā)疾病,肥胖及吸煙,用藥情況,放射治療,心理因素,全身性影響因素,傷情、創(chuàng)緣情況,致傷原因,傷口基底過度干燥或過度滲液,傷口分泌物,傷口位置,血流量及氧張力,傷口感染,不當(dāng)?shù)奶幚泶胧?傷口局部性影響因素,傷口基底情況,湘雅醫(yī)院傷口處理評估表,傷口的測量,傷口測量的方法多樣，受工作忙

3、碌程度、消耗費用、結(jié)果價值的影響 測量頻次有傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周1-2次或更長的間隔，急性傷口每2-4小時一次每次更換敷料時測量 傷口的大小用長 寬深表示，通常用cm或mm作單位,傷口的測量,二維測量 1）線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時鐘12點作參考點，順著身體縱軸最長的為長度，相對的最寬的為寬度 2）傷口的描摹 3）傷口的拍照 三維測量 1）線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度 2）傷口塑模，臨床少用 3）注水，測量傷口的體積，臨床少用，防滲漏入體內(nèi),潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時針方向表示所在傷口位置 竇道：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱

4、行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端 瘺管：兩個空腔臟器之間，或從一個空腔臟器到皮膚之間的通道，用順時針方向表示所在傷口的位置,傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或者“八分之幾”來說明某種顏色大約占傷口表面積的百分之幾，eg傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死 傷口的滲液顏色和性狀：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性漿液；膿性液；黃色、綠色、黃褐色粘稠或稀薄的渾濁液 量：衡量敷料的干濕作記錄 少量5ml/24h（ 1塊紗布） 中量510ml/24h（13塊紗布） 大量10ml/24h（ 3塊紗布）,傷口換藥,換藥目的： 促進組織生長 引流通暢 觀察傷口 去除壞死組織 清

5、潔創(chuàng)面,操作流程（1）,換藥前： 核對醫(yī)囑，確定換藥時間、所需溶液、藥物及敷料 核對患者，解釋目的及過程，取得配合 環(huán)境準備，換藥室溫度適宜，光線充足，注意保護隱私 協(xié)助舒適、便于換藥的體位 初步檢查傷口，評估所需敷料種類、大小與數(shù)量 洗手、戴口罩,換藥操作流程（2）,用物準備 換藥車上層置一次性藥包（止血鉗兩把、無菌彎盤兩個、棉球數(shù)個、紗布兩塊）、無菌剪刀、新型敷料、生理鹽水、0.5%碘伏、無菌棉簽、清潔彎盤、3%雙氧水、75%酒精、清潔手套、一次性無菌手套、一次性治療巾或中單、繃帶、膠布、速干手消毒劑、剪刀、直尺、相機、必要時備沖洗用注射器及尼龍針頭；換藥車下層置生活垃圾簍、醫(yī)療垃圾簍、銳

6、器盒,操作流程（3）,換藥時 暴露傷口、將治療巾置于傷口部位之下 將準備放置污染敷料的彎盤放于近治療部位 移除膠布與敷料：戴清潔手套，一手固定皮膚，一手輕撕下膠布（必要時用酒精去除膠布痕跡），抓住敷料的最外層，觀察滲液的性狀后，脫下手套時將敷料包裹在手套內(nèi)一并丟入醫(yī)療垃圾簍中。如外層敷料黏連較緊，可用生理鹽水濕潤后再移除 打開一次性換藥包，戴一次性無菌手套、去除一把鑷子，分別夾取棉球若干個放于兩個彎盤內(nèi)，分別倒適量的生理鹽水和碘伏,換藥流程（4）,右手持止血鉗揭去內(nèi)層敷料 再次評估傷口，測量傷口大小，取得患者同意后由助手留下照片資料 必要時遵醫(yī)囑取分泌物培養(yǎng) 用無菌干紗布擦干傷口內(nèi)的液體，再用

7、另一塊無菌紗布擦干傷口周圍皮膚 傷口內(nèi)放置所需填充的敷料，蓋上外敷料。自粘性敷料需要用雙手服帖2-3分鐘，非自粘性敷料需要膠布或繃帶固定膠布黏貼方向要與身體縱軸垂直 處理用物，做好垃圾分類 洗手，填寫傷口護理評估記錄，記換要用材料費,換藥時,操作流程（3）,健康宣教 換藥時間及下次換藥時間 傷口不能沾水 盡量減少下肢活動，必要時制動 靜脈潰瘍者宜抬高下肢，動脈潰瘍者不宜 敷料脫落隨時更換 傷口出血、滲液多、紅腫等病情發(fā)生變化，隨時報告醫(yī)務(wù)人員 注意控制飲食，按時用藥，監(jiān)測血糖，并防止身體其他部位受損，對生活不能自理的患者要加強護理，保持各部位清潔、干燥，按時翻身。,換藥注意事項,如病人有多個傷

8、口、切勿同時暴露，應(yīng)先處理較清潔的、最后處理感染的傷口。 如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，輕力松松的填塞傷口，敷料末端必須保留在傷口外。 若傷口需洗注，應(yīng)由有經(jīng)驗的護士施行。選用合適的無菌注射器，注洗時力度柔和，避免過度沖擊至傷口受損，注洗后必須將注洗液引出 根據(jù)不同傷口類型確定消毒順序 右手鑷子接觸傷口，左手鑷子夾取無菌物品遞給右手，兩鑷不可相碰,新型敷料的應(yīng)用,1,濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍；,2,最佳平衡濕性環(huán)境將加快傷口愈合速度,3,太干或太濕的傷口環(huán)境都會影響到傷口愈合,傷口濕性愈合理論,傷口床的準備（TIME原則）,傷口處理的目的和過程，就是將一個復(fù)雜的傷口通過各種手段去除不

9、利因素，轉(zhuǎn)為簡單傷口，使其順利愈合,傷口床的準備,軟組織的處理:評估非存貨組織與傷口特異性，同時清創(chuàng)，清創(chuàng)是基本的處理原則（外科手術(shù)清創(chuàng)和銳利刀片、保守的外科清創(chuàng)、酶、自溶性清創(chuàng)、機械清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)等）,T,感染/炎癥的控制：傷口內(nèi)細菌侵害的程度分為污染、定植、嚴重定植、感染,I,濕潤平衡：慢性傷口過多滲液會干擾重要的細胞介質(zhì)（生長因子）的正?；顒?處理目標：促進傷口的濕潤平衡選擇適合的敷料,M,傷口邊緣：傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)會延遲，邊緣出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂；肉芽過度增生會影響上皮化；變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào),E,TIME原則,選擇敷料的步驟,確定傷口護理需求,了解各種產(chǎn)

10、品的特性,決定選用產(chǎn)品種類,2,1,準確評估傷口,敷料選擇,根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類,根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎,根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性程度,2,1,根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸,選擇敷料還應(yīng)考慮的因素,滲出量多少,傷口的解剖部位,傷口有無感染,有無死腔或者竇道,壞死組織的多少,常用新型敷料的種類,透明薄膜類敷料 水膠體類敷料 水凝膠類敷料 泡沫類敷料 藻酸鹽類敷料 親水纖維敷料 軟硅酮類敷料 銀敷料,理想的敷料,保持傷口的最佳濕度，更換敷料時無疼無創(chuàng) 利于水氣交換 微生物不能通過、保持創(chuàng)面溫度 吸收創(chuàng)面滲出液，有效的滲液管理 無過敏無殘留方便清洗 減少換藥時間，延長換

11、藥間隔,透明薄膜類敷料,水蒸氣可以通過，大分子物質(zhì)水和細菌不能進入 提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黒痂及壞死組織的溶解 可沐浴，傷口不被大小便侵漬及污染 順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦部位，常用于水膠體敷料的邊緣，放置卷曲 用于中心及周圍靜脈導(dǎo)管的固定穿刺點的保護,吸收滲液能力差 不能用于死腔或深部腔洞傷口 周圍皮膚脆弱者可至撕傷 不能用于感染傷口,優(yōu)點,缺點,水凝膠類敷料,提供濕性、微酸的環(huán)境 用于填充竇道及腔隙 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進肉芽組織生長 溶解并軟化黒痂及壞死組織 保護外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器等 常與水膠體敷料聯(lián)合使用防止壞死,涂抹過多容易造成傷口浸漬 不能涂抹在正常皮膚上

12、需要兩側(cè)敷料固定 可以很快變干 不主張用于滲液多和感染的傷口,優(yōu)點,缺點,水膠體敷料,提供濕性愈合環(huán)境 吸收中等量滲液，保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進肉芽組織及上皮組織生長 不被大小便浸漬，提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀 預(yù)防瘢痕的形成 膏劑用于傷口內(nèi)有腔隙時填充 粉劑用于傷口、造口、肛周圍皮膚的浸漬及糜爛,不適用于滲液多的傷口 吸收滲液后形成的膠體有異味，易于感染混淆 皮膚周圍脆弱或感染傷口不能適用 不透明，不主張用于需要密切觀察的傷口,優(yōu)點,缺點,泡沫（海綿）類敷料,保護濕性愈合環(huán)境 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進肉芽組織生長 溶解壞死組織 吸收大量滲液 肉芽過長時可抑制肉芽過度增長 感染傷口

13、 不浸漬周圍皮膚,無黏膠的敷料，需二級敷料 不透明，不方便觀察 不用于焦痂傷口 在干的傷口不能促進自體溶解,優(yōu)點,缺點,藻酸鹽類敷料,止血； 高吸收性，形成凝膠，提供濕性愈合環(huán)境； 纖維能生物降解，無毒； 促進肉芽組織生長； 促進溶解壞死組織； 吸收滲液量是自身重量7-20倍； 可填充腔隙、瘺管、竇道等；,不用于干性焦痂傷口； 少量滲液傷口需用透明敷料保濕和固定； 無粘性產(chǎn)品，需要二級敷料固定；,優(yōu)點,缺點,高滲鹽清創(chuàng)敷料,利用滲透壓的原理抑制細菌的生長 降低水腫，可用于肉芽水腫 不粘連創(chuàng)面，無一物殘留，可整塊取出 敷料吸收傷口滲液直至等滲 可用于各種腔道,不能用于干的焦痂傷口上 不能用于健康

14、肉芽組織上,優(yōu)點,缺點,銀離子敷料,提供濕性愈合環(huán)境 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 釋放銀離子殺菌，控制感染 促進肉芽組織生長 溶解壞死組織 吸收滲液,不宜長期使用 不能用于干性傷口上 需二級敷料固定 不能用于銀過敏、MRI檢查時的病人 會有輕微傷口著色現(xiàn)象，可用生理鹽水清洗消除 不可用生理鹽水激活，避免接觸絡(luò)合碘,優(yōu)點,缺點,壓瘡,定義： 壓瘡時皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或 摩擦力導(dǎo)致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處 （世界造口治療師學(xué)會雜志，2007年第27卷第3期）,壓瘡的分期、病理改變及處理,可疑深部組織損傷期,期,期,期,期,不可分期,壓瘡的預(yù)防,預(yù)防是關(guān)鍵 舒適體位：人體側(cè)臥與床

15、成90角時，接觸部位所承受的壓力最大，當(dāng)人體與床成30角時，此時局部所承受的壓力是該體重的1/2 減輕壓力：翻身和變化體位 減少摩擦力和剪切力：盡量避免時床頭太高30，必須抬高時可在骶尾部墊棉墊（或減壓墊），架空骶尾部，以臀部豐富的皮下脂肪代替骶骨承受身體體重；避免斜坡臥位時，床頭抬高51-57cm。 保護皮膚：保護皮膚清潔、干燥，可增強皮膚的抗摩擦能力；敷料的應(yīng)用 加強營養(yǎng) 心里支持，健康教育,湘雅醫(yī)院壓瘡上報與處理流程,護理電子病歷壓瘡/造口信息上報操作流程,會診制度,科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯(lián)絡(luò)員/護士長24小時內(nèi)電話上報科護士長及網(wǎng)絡(luò)填報“湘雅醫(yī)院護理單元壓瘡患

16、者信息上報表”至傷口中心，同時填寫“高危壓瘡評估表”/“傷口評估處理表；評估為期的壓瘡24小時內(nèi)申請ET會診”。 凡遇在本科范圍內(nèi)無法解決的造口、失禁皮膚護理問題，應(yīng)及時申請會診；有其他慢性疑難傷口的護士長可與主管醫(yī)生溝通，建議傷口中心ET會診協(xié)同處理 傷口中心ET接到會診申請，24小時內(nèi)到達現(xiàn)場進行傷口的評估、處理或指導(dǎo)處理，并記錄，復(fù)雜處理前需事先與主管醫(yī)生溝通，急診情況隨請隨到。 隨訪監(jiān)控疑難傷口、壓瘡、造口并發(fā)癥等的發(fā)展過程，直至其愈合或病房護士掌握其處理方法。,臨床表現(xiàn)： 1、中度或重度疼痛，燒灼、刺痛感，局部紅腫，穿刺導(dǎo)管無回血 2、局部水皰，皮膚發(fā)黑、變硬，可有潰瘍，表皮發(fā)生壞死

17、時可形成黑色結(jié)痂 3、潰瘍、基底面黃色纖維壞死、周圍為紅色的邊緣,輸液外滲,預(yù)防措施,1,選擇合適的血管,2,提高專業(yè)技術(shù),合理使用藥物,正確安排輸液順序,3,加強責(zé)任心與護理,3,4,5,6,健康教育,輸液外滲處理,緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物漏到血管外，立即停止注射，利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，拔針后按壓3分鐘左右，告知醫(yī)生，做好記錄，分析原因，提出整改措施 局部封閉 NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處局部封閉，1次/d 連續(xù)三天 特效解毒劑 拮抗劑,腫瘤傷口的護理,腫瘤傷口： 腫瘤傷口病人的護理是一個挑戰(zhàn)，腫瘤傷口很難

18、處理 并且會降低病人的生活質(zhì)量，腫瘤傷口可能源于皮膚或者由局部或遠處腫瘤轉(zhuǎn)移而來。癌性生長入皮膚組織可導(dǎo)致皮膚完整性喪失、功能喪失或腫瘤變形。常以潰瘍或真菌樣生長腫瘤的形式出現(xiàn)。,腫瘤傷口的特點,具有侵蝕性：侵蝕周圍正常組織 與正常組織很難區(qū)分 生長速度快 在體表形成包快和皮膚潰瘍，常伴有感染、惡臭、易出血 腫瘤手術(shù)后殘留惡性腫瘤細胞的進一步生長導(dǎo)致組織異常增生、破潰、感染 在手術(shù)切口部位，腫瘤的復(fù)發(fā)或擴散時可發(fā)展為一個不愈合的外科手術(shù)傷口 易出血、易感染、滲液多，有特殊的臭味。,處理原則與方法,VSD負壓封閉引流,是以VSD材料及生物半透膜作為創(chuàng)面與外界的中介，將創(chuàng)面或體腔與外界隔絕，并對其

19、進行持續(xù)負壓吸引的新型高效引流方式。 負壓：刺激血管、肉芽組織生長 封閉：變開放性創(chuàng)面為閉合創(chuàng)面，創(chuàng)造干凈、濕潤的愈合環(huán)境 引流：全方位、高效、主動引流，去除細菌及其繁殖條件,傷口治療學(xué)科包含領(lǐng)域,傷口治療臨床工作：術(shù)后切口、壓瘡、創(chuàng)傷感染傷口、糖尿病足、血管性潰瘍、浸漬傷口、造口 傷口治療教育：學(xué)歷教育；在職教育；短期培訓(xùn) 傷口治療科研：傷口治療理論探討；傷口治療方法研究；傷口新型敷料研發(fā)；傷口治療衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究等。,傷口治療學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀,傷口治療理論發(fā)展 傷口治療產(chǎn)品發(fā)展 護士角色的演變 傷口治療教育發(fā)展 傷口學(xué)術(shù)團體發(fā)展,目前現(xiàn)狀,科研現(xiàn)狀：無強勁的科研團隊；科研質(zhì)量尚有待加強；多以臨床觀察為主醫(yī)生開展一些基礎(chǔ)研究 從業(yè)現(xiàn)狀：醫(yī)生是主體；護士是參與者；從業(yè)人員觀念認識差異明顯 培養(yǎng)現(xiàn)狀：尚無成熟的培訓(xùn)機構(gòu)；無任何經(jīng)驗可循；缺乏傷口專科人才培養(yǎng)的可行參照,國內(nèi)傷口工作模式的開展情況,護理部直接領(lǐng)導(dǎo)下的傷口工作模式 掛靠在某一?？葡碌膫诠ぷ髂Ｊ?以門診換藥治療中心為主的傷口治療模式 健康教育中心或?qū)？谱o理中心下的工作模式 醫(yī)護一體化傷口治療工作模式,傷口治療學(xué)科發(fā)展前景,