1、檢 體 診 斷李嘉 疾病診斷的基本步驟1.問診2.體格檢查3.輔助檢查4.綜合、分析、推理5.反復實踐，驗證診斷 檢體診斷通過體格檢查來收集資料，以認識疾病的一種診斷方法。簡便、實用、有效 體格檢查注意事項1.關心體貼病人2.環(huán)境安靜溫暖，光線適當3.全面、系統(tǒng)、順序，又要有重點4.注意動態(tài)變化第一部分 體格檢查法一 視診 一般狀況、局部視診要求：光線充足、自然光、必要時側光二 觸診作用：了解臟器或病變的物理特征：如大小、輪廓、硬度、壓痛、移動度等。（一）淺部觸診法：輕輕平放、用指掌關節(jié)和腕關節(jié)的彈力、輕輕滑動觸摸、部位：體表、腹部、骨關節(jié)（二）深部觸診法1.深部滑動觸診法：一手或兩手重疊逐漸

2、深壓、用并攏的第2、3、4指腹、部位：腹腔深部臟器、軟組織深部腫塊2.雙手對應觸診法：左手將被檢查組織推向右手、用右手滑動觸摸、部位：肝、脾、腎、腫瘤等實體組織3.插入觸診法：用1或2、3個指頭漸用力觸摸深處病變、以明確壓痛點、部位：闌尾壓痛點、膽囊壓痛點4.沖擊觸診法：用并攏的手指短促的沖擊、腹水分流，被檢查臟器浮起、部位：有腹水時的腹腔內(nèi)肝、脾、腫塊三 叩診叩擊、震動、音響檢查部位：胸腹部（一）直接叩診法右手中間三指的掌面直接叩擊大面積淺病變（二）間接叩診法手法要點：左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位右手中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)的前端注意：叩擊方向應與叩診部位的體表垂直用腕、掌指的活動關節(jié)

3、叩擊動作要靈活、短促、富有彈性、力勻、2-3次力量的選擇：輕、中度、重（三）基本叩診音鼓音、過清音、清音、濁音、實音影響因素：密度、彈性、含氣量、表距四 聽診（一）直接聽診法用耳直接貼于體表、聲音弱、不方便、特殊情況時采用（二）間接聽診法利用聽診器、放大聲音、方便、使用廣泛軟質聽診器：耳件、胸件、軟質管（三）聽診的注意事項1.環(huán)境安靜、溫暖、避風2.胸件緊貼皮膚但不加壓3.辨別干擾音 環(huán)境聲音、與皮膚摩擦音、肌肉收縮音、胃腸蠕動音、心音、呼吸音4.注意體位5.多練習五 嗅診 有機磷中毒-刺激性蒜味 糖尿病酮癥酸中毒-爛蘋果味 尿毒癥-氨味 肺膿腫-惡臭 幽門梗阻酸臭 腸梗阻-糞臭味 肝昏迷-腥

4、臭味第二部分 一般檢查 全身狀態(tài)概括性觀察第一節(jié) 一般狀態(tài)檢查一. 體溫（一）測量體溫方法1.口測法 測前10分鐘勿進食口表置于舌下，閉口5分鐘正常值36.237.2 不能閉口、意識障礙、不能合作者不用方便常用2.肛測法屈膝側臥位將肛表1/2緩慢插入肛門，扶住，5分鐘正常值36.537.7適用于嬰幼兒、重癥和意識障礙病人準確3.腋測法擦干腋窩汗液將口表或肛表置腋窩深處，夾緊，10分鐘正常值3637安全、方便、不易交叉感染費時、易受外界影響（二）正常體溫的生理變異波動1 早晨午后 老年40二 脈搏1.速率正常成人安靜狀態(tài)60100次/分100次/分：過速40歲：年齡增加10歲，血壓升高10 mm

5、Hg兩上肢血壓差510 mmHg下肢較上肢血壓高2030 mmHg晨低晚高、熱低冷高運動、進食緊張、情緒激動飲酒、吸煙（四）臨床意義1.高血壓：成人收縮壓160mmHg（140） 或舒張壓95mmHg（90） 見于原發(fā)性高血壓、腎臟疾病、顱內(nèi)高壓2.臨界高血壓：收縮壓140160mmHg 或舒張壓9095mmHg3.低血壓：50g/L出現(xiàn)異常血紅蛋白（高鐵-、硫化-）表現(xiàn)：皮膚粘膜呈紫藍色常見部位皮膚色素少，毛細血管豐富的淺薄部位如口唇、舌、鼻尖、面頰、耳廓、甲床等。4.蒼白：原因：貧血、末梢毛細血管痙攣或充盈不足臨床意義：貧血、寒冷、驚恐、休克等5.色素沉著原因：表皮基底層的黑色素增多病理情

6、況：慢性腎上腺皮質功能減退、肝硬化、癌晚期妊娠斑：妊娠期，面額部，棕褐色，對稱分布。6.色素脫失白癜癥：局部色素脫失白化病：全身皮膚、毛發(fā)色素脫失，呈白色遺傳性疾病，先天性酪氨酸酶合成障礙三 濕度 影響因素汗腺分泌功能（出汗多少） 生理情況：出汗多環(huán)境氣溫高、濕度大 病理情況：1.多汗：甲亢、風濕熱、發(fā)熱性疾病、佝僂病 盜汗-夜間睡后出汗（結核?。?冷汗-皮膚冰冷潮濕（周圍循環(huán)衰竭） 自汗-醒時出汗睡止（植物神經(jīng)功能失調(diào)）2.少汗：維生素A缺乏、老年人、嚴重脫水四 皮疹 病因傳染病、皮膚病、過敏反應等。 注意點出現(xiàn)和消失的時間、發(fā)展順序、分布部位形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色是否隆起、有無脫屑1

7、.斑疹：局部皮膚發(fā)紅，一般不隆起皮面，可見于斑疹傷寒、風濕性多形紅斑或麻疹。2.玫瑰疹：直徑23mm的鮮紅色圓形的斑疹，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，是傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.丘疹：局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面，可見于藥物疹、麻疹、濕疹等。4.斑丘疹：隆起的丘疹伴有周圍皮膚發(fā)紅，可見于風疹、猩紅熱、藥物疹等。5.蕁麻疹：暫時性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢伴有搔痕，是速發(fā)性皮膚變態(tài)反應所致，見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。五 出血點與紫癜 病因皮膚粘膜出血見于血液病、嚴重感染v 出血點：出血直徑小于2mm者v 紫癜：出血直徑35mm者v 瘀斑：出血直徑5mm以上

8、者v 血腫：片狀出血并皮膚隆起者 出血點：壓之不褪色 不隆起 短期內(nèi)變化 皮疹： 壓之可褪色 不隆起 短期內(nèi)變化 紅痣： 壓之不褪色 隆起 短期無變化六 蜘蛛痣 蜘蛛痣：是皮膚由一支中央小動脈及許多向外放射的細小血管擴張形成，形狀如蜘蛛。 部位：通常出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如手、面頸部、前胸部及肩部等處。 形態(tài)：小者如大頭針帽，大者直徑可達1cm以上，其中心稍隆起。特點：用棉簽按壓中心紅斑，則其周圍毛細血管退色，移去壓力后即復原。原因：一般認為與肝臟對體內(nèi)雌激素滅能減弱有關。常見于急、慢性肝炎或肝硬變。肝掌： 手掌大小魚際處發(fā)紅，壓之褪色，機理同蜘蛛痣。七 皮下結節(jié) 風濕結節(jié)：關節(jié)附近長骨骺

9、端，23mm無壓痛，圓形，質硬，能活動。 其他：結締組織疾病、囊蟲病八 水腫 機制皮下組織細胞內(nèi)或組織間隙液體潴留過多v 全身水腫：心、肝、腎疾病v 局部水腫：靜脈淋巴回流受阻v 凹陷性水腫：手指加壓局部出現(xiàn)凹陷，且須經(jīng)一定時間始能平復。v 非凹陷性水腫：組織腫脹，但指壓后并無凹陷，粘液性水腫和象皮腫。九 皮下氣腫 概念：氣體進入皮下組織 表現(xiàn)：視-腫觸-捻發(fā)感或握雪感 聽-捻發(fā)音 病因：肺外傷，氣體逸出。產(chǎn)氣夾膜桿菌感染。第三節(jié) 毛發(fā) 影響因素： 種族、性別、年齡、遺傳、營養(yǎng) 正常人的頭發(fā)分布均勻有光澤。 毛發(fā)異常增多： Cushing綜合征 長期使用腎上腺皮質激素 毛發(fā)異常減少：生理、病理

10、。第四節(jié) 淺表淋巴結 健康人表淺淋巴結直徑0.5厘米，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好，不易觸及。 作用：身體某部發(fā)生病變時，沿淋巴管蔓延，引起淋巴結腫大，壓痛。 檢查順序：頭部、頸部、鎖骨上窩、腋窩、肘窩、腹股溝、腘窩。 檢查方法：因部位而異，由淺至深。 檢查項目：大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、表面皮膚有無紅腫或瘺管。一、局限性淋巴結腫大 1感染：提示引流區(qū)的急慢性炎癥。急性淋巴結炎質地柔軟、有壓痛。 2結核：常發(fā)生頸部，多發(fā)，大小不等，質稍硬，可有粘連，可壞死，可破潰并發(fā)生瘺管。 3腫瘤：質硬，無壓痛、易粘連而固定。 鼻咽癌-頸部淋巴結 胃癌肝癌-左鎖骨上淋巴結 肺癌-右鎖骨上淋巴結 乳腺

11、癌-腋窩淋巴結二、全身淋巴結腫大 可遍及全身淋巴結，大小不等，無粘連。 常見于淋巴細胞白血病、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥。第三部分 頭部檢查一 頭顱與顏面1.大小形狀白癡-頭小、腦積水-頭大、佝僂病-方顱2.運動異常頸椎病-活動受限腦膜炎-頭后仰震顫麻痹-不自主顫動主動脈瓣關閉不全-震動同心律3.前囟早閉-小頭畸形遲閉-腦積水、佝僂病隆起-顱內(nèi)高壓凹陷-脫水4.顏面先天性斜頸-不對稱肢端肥大癥-下頜前突、顴和眉弓凸、唇厚流行性腮腺炎-腮腺腫大、顏面增寬二 眼1.眼瞼 眼瞼水腫：低枕睡眠、睡眠不足腎炎、貧血、營養(yǎng)不良、血管神經(jīng)性水腫 上瞼下垂：雙側先天性上瞼下垂、重癥肌無力單側第3顱神經(jīng)損害

12、閉合障礙：雙側甲狀腺功能亢進單側面神經(jīng)麻痹2.結膜檢查上瞼時需翻轉眼瞼。蒼白：貧血充血：結膜炎、沙眼濾泡顆粒：沙眼出血點：敗血癥、亞急性心內(nèi)膜炎3. 鞏膜正常為瓷白色鞏膜黃染： 膽道阻塞、肝細胞損害、溶血性疾病眼裂斑： 老年近眥部脂肪沉著，分布不勻。4.角膜正常透明光滑、感覺靈敏檢查項目：透明度、有無混濁、白斑、云翳及潰瘍等。角膜軟化混濁維生素A缺乏老年環(huán)老年人角膜周圍灰白色環(huán)，由類脂沉著所致。5.眼球（1）眼球突出雙側突出甲狀腺功能亢進單側突出局部炎癥、眶內(nèi)占位性疾?。ǎ┭矍虬枷蓦p側凹陷嚴重脫水單側凹陷Horner綜合征（3）眼球活動受限：眼肌麻痹（4）眼球震顫：耳源性眩暈、小腦疾病6.瞳孔

13、正常：兩側等大等圓，直徑約mm病理情況：縮?。河袡C磷農(nóng)藥、嗎啡、毛果蕓香堿中毒擴大：完全失明、阿托品兩側擴大、光反射消失：頻死狀態(tài)大小不等：腦外傷、腦腫瘤、腦疝不規(guī)則：虹膜粘連對光反射：靈敏、遲鈍、消失 直接對光反射： 間接對光反射： 昏迷遲鈍消失調(diào)節(jié)反應、聚合反應 病人注視1米以上的手指，并迅速移近眼球。正常人此時瞳孔縮小，雙眼內(nèi)聚。 動眼神經(jīng)麻痹：消失7.眼的功能（1）中央視力：黃斑中心凹功能遠距離視力表米（）周邊視力：黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜功能視野檢查法（3）色覺三 耳1.外耳道 膿液流出中耳炎 血液或腦脊液流出顱底骨折2.耳廓牽拉痛癤腫3.乳突壓痛乳突炎4.聽力四 鼻1.鼻翼扇動 心肺

14、疾病致呼吸困難的表現(xiàn)2.通氣不暢 鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉3.鼻出血 外傷、感染、鼻咽癌、血液系統(tǒng)疾病4.鼻前庭檢查5.鼻竇壓痛檢查（）上頜竇：按壓顴部（）額竇 ：按壓眼眶頂面（）篩竇 ：按壓鼻根部與眼內(nèi)角之間（）蝶竇：部位較深，不能體表檢查。鼻竇炎：鼻腔有膿性分泌物伴鼻竇壓痛五 喉1.間接方法：發(fā)音有無嘶啞聲音嘶啞喉返神經(jīng)麻痹、喉炎、喉癌2.直接方法：喉鏡六 口1.口唇：健康人紅潤光澤。蒼白：虛脫、貧血發(fā)紺：呼吸衰竭口角糜爛：核黃素缺乏皰疹：單純皰疹病毒引起，肺炎、流腦、瘧疾、感冒等。唇裂：先天性發(fā)育畸形2. 口腔粘膜正常者粘膜光潔，粉紅色藍黑色色素沉著斑：腎上腺皮質功能減退癥粘膜下瘀斑

15、血腫：出血性疾病麻疹粘膜斑（Koplik斑）：對第二磨牙的頰粘膜出現(xiàn)小白色斑點，見于早期麻疹病人。3.齒與齒齦（1）齒注意有無齲齒、殘根、缺牙、義齒。記錄牙齒部位的格式。（2）齒齦正常牙齦為粉紅色，質韌，緊貼牙頸。鉛線：齒齦游離緣出現(xiàn)灰黑色點線，是慢性鉛中毒特征。牙齦水腫溢膿：慢性牙周炎牙齦出血：局部疾病牙石全身性疾病血液系統(tǒng)疾病維生素缺乏癥4.舌正常：淡紅、濕潤、薄白苔、厚薄適中、伸舌居中、動作靈活色淡貧血、營養(yǎng)不良色紫心肺功能不全色紅絳急性感染性疾病草莓舌（舌乳頭腫脹、鮮紅）猩紅熱牛肉舌（舌面絳紅）糙皮病（煙酸缺乏）運動異常：舌下神經(jīng)麻痹伸舌偏向患側 甲狀腺機能亢進伸舌常有震顫5.咽和扁桃

16、體檢查方法：病讓病人張口發(fā)阿音，以壓舌板壓舌的前23處，可見腭 、軟腭，懸雍垂、扁桃體及咽后壁。扁桃體位于舌腭弓和咽腭弓間的扁桃體窩，正常人不易看見急性咽炎：咽部發(fā)紅腫脹，分泌物多慢性咽炎：咽部發(fā)紅粗糙，濾泡增生急性扁桃體炎：扁桃體紅腫增大，有黃白色分泌物或容易剝離的假膜。一度扁桃體腫大不超過咽腭弓二度扁桃體腫大超過咽腭弓三度扁桃體腫大達到或超過中線白喉的偽膜呈灰白色，與粘膜緊密粘連，如強行剝離，則引起出血。6.口臭健康人無特殊氣味口臭：消化不良、牙周病、萎縮性鼻炎、肺膿腫口腔特殊氣味 肝臭味：肝昏迷 爛蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒 氨臭味：尿毒癥 大蒜味：有機磷中毒第四部分 頸部檢查一 頸部外形

17、及活動 正常頸部左右對稱、柔軟、活動自如 左右不對稱： 某側有包塊、斜頸 運動受限或強直： 腦膜刺激癥：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 頸椎疾病 頸部肌肉痙攣二 甲狀腺 甲狀腺位于甲狀軟骨下方和兩側，表面光滑，柔軟不易觸及，可隨吞咽向上移動。 視診、觸診、聽診 注意大小，硬度，表面情況，有無結節(jié)，壓痛，震顫血管雜音等 甲狀腺腫大可分為三度一度：不能看出腫大，能觸及。二度：能看到腫大，能觸及，在胸鎖乳突肌以內(nèi)。三度：超過胸鎖乳突肌外緣。甲狀腺腫大原因：生理性：青春期、妊娠期、哺乳期病理性.1.單純性甲狀腺腫2.甲狀腺機能亢進：甲狀腺腫大，質軟，可觸及細震顫，可聽到嗡鳴樣血管雜音。3.甲狀腺炎4. 甲狀腺腫瘤三 氣管 正常氣管居中，在胸骨上窩前正中線上。 判斷有無移位： 病人頭居中位，食指與無名指分別置于左、右胸鎖關節(jié)處，中指觸摸氣管，看中指是否與其它兩指等距離。 氣管