1、,淋巴瘤lymphoma,江漢大學附屬同仁醫(yī)院/武漢 市第三醫(yī)院血液內分泌內科 干定云,學習目的與要求,掌握淋巴瘤的病理分型，臨床表現(xiàn)和分期，輔助檢查，診斷與鑒別診斷及治療,概 述,起源于淋巴結和淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)病率占所有惡性腫瘤的第11-13位 可發(fā)生于身體任何部位，淋巴結、扁桃體、脾及骨髓最易受累 無痛性進行性淋巴結腫大是特征性臨床表現(xiàn) 診斷及分型依賴病理，分為HL及NHL 治療措施的選擇取決于病理分型及分期,病因和發(fā)病機制,淋巴瘤病理和分型,正常濾泡結構為大量異常淋巴瘤細胞或組織細胞破壞 被膜周圍組織有上述細胞浸潤 被膜及被膜下竇也被破壞 分型：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lym

2、phoma,HL) 非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma,NHL),正常淋巴結結構,霍 奇 金 淋 巴 瘤,病理分型 主要原發(fā)于淋巴結，特點是淋巴結進行性腫大，典型的病理特征是R-S細胞存在于不同類型反應性炎細胞的特征性背景中，并伴有不同程度的纖維化。 1、1965 Rey會議 2、2001 WHO分類,病 理,RS細胞大小不一，核可呈鏡影狀、多核。染質粗細不等，核仁大而明顯,HL的組織分型（1965年Rye會議）,類型 R-S細胞 臨床特點 淋巴細胞為主型 少見 局限 預后良好 結節(jié)硬化型 明顯可見 年輕發(fā)病 預后相對好 混合細胞型 大量存在 易播散 預后相對差 淋巴細胞

3、耗竭型 數(shù)量不等 老年多見 預后最差,nodular sclerosis,mixed cellularity,lymphocyte depleted,lymphocyte-rich,HL的組織分型（2001WHO）,HL: NLP,CHL: RS,HL組織分型,國內以混合細胞型為最常見 結節(jié)硬化型次之，其他各型少見 部分患者可發(fā)生類型轉化，僅結節(jié)硬化型較為固定。,非霍奇金淋巴瘤,NHL是一組具有不同的組織學特點和起病部位的淋巴瘤，易具有早期遠處擴散。,非霍奇金淋巴瘤病理,異質性疾病 不同形態(tài)、不同免疫特征的惡性細胞，組織學結構不同 同一病灶有不同分化階段的瘤細胞 組織學類型可轉化,非霍奇金淋巴

4、瘤的病理,外觀：呈魚肉樣 鏡下：正常淋巴 結結構破壞，淋 巴濾泡和淋巴竇 可消失，增生或 浸潤的淋巴細胞 成分單一、排列 緊密，大部分為B細胞性。,2008年WHO分類,前驅淋巴細胞腫瘤 B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 非特指性 B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴頻發(fā)性遺傳學異常 B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR/ABL B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴t（v；11q23）MLL重排 B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1 B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴低二倍體/超二倍體 母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤 B

5、淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴t（5；14）（q31；q32）；IL3-1GH B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤 伴t（1；19）（q23；p13.3）；E2A-PBX1 T淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤,2008年WHO分類,成熟B細胞腫瘤 慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤 B細胞幼淋巴細胞性白血病 脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤 多毛細胞白血病 脾B細胞淋巴瘤/白血病，不能分類 脾彌漫性紅髓小B細胞淋巴瘤 多毛細胞白血病變異型 淋巴漿細胞性淋巴瘤 Waldenstrom 巨球蛋白血癥 重鏈病 重鏈病 重鏈病 重鏈病 漿細胞骨髓瘤,2008年WHO分類,骨的孤立性漿細胞瘤 骨外漿細胞瘤 結外粘膜相關組

6、織邊緣區(qū)淋巴瘤 淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤 兒童淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤 原發(fā)性皮膚濾泡中心淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 彌漫大B細胞淋巴瘤 非特指性 富于T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL 原發(fā)性皮膚DLBCL 老年人EBV陽性DLBCL DLBCL伴慢性炎癥 淋巴瘤樣肉芽腫病,2008年WHO分類,原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤 血管內大B細胞淋巴瘤 ALK陽性大B細胞淋巴瘤 漿母細胞性淋巴瘤 起自HHV8相關多中心性Castleman病的大B細胞淋巴瘤 原發(fā)性滲出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B細胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和伯基特淋巴瘤中間特點 B細胞淋巴瘤，不能分類，具有DLB

7、CL和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中間特點,2008年WHO分類,成熟T細胞和NK細胞腫瘤 T細胞幼淋巴瘤性白血病 T細胞大顆粒淋巴細胞性白血病 慢性NK細胞淋巴組織增生性疾病 侵襲性NK細胞白血病 兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細胞淋巴組織增生性疾病 水皰痘瘡樣淋巴瘤 成人T細胞白血病/淋巴瘤 結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型 腸病相關性T細胞淋巴瘤 肝脾T細胞淋巴瘤 皮膚脂膜炎樣T細胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫,2008年WHO分類,賽塞里綜合征 原發(fā)性皮膚CD30陽性T細胞淋巴組織增生性疾病 淋巴瘤樣丘疹病 原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚T細胞淋巴瘤 原發(fā)性皮膚CD8陽性侵襲性親表皮細胞毒性T細胞淋巴瘤 原

8、發(fā)性皮膚小/中CD4陽性T細胞淋巴瘤 周圍T細胞淋巴瘤，非特指性 血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 間變性大細胞淋巴瘤，ALK陽性 間變性大細胞淋巴瘤，ALK陰性,2008年WHO分類,組織細胞和樹突細胞腫瘤 組織細胞肉瘤 朗格漢斯組織細胞增生癥 朗格漢斯細胞肉瘤 交指數(shù)突細胞肉瘤 濾泡樹突細胞肉瘤 成纖維細胞性網(wǎng)狀細胞腫瘤 中間性樹突細胞腫瘤 播散性幼年性黃色肉芽腫,2008年WHO分類,移植后淋巴組織增生性疾病（PTLD) 早期病變 漿細胞增生 傳染性單核細胞增多樣PTLD 多形性PTLD 單形性PTLD 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤型PTLD,WHO分型常見NHL類型（10型）,1、邊緣區(qū)淋巴瘤（MZ

9、L) 發(fā)生部位在邊緣帶、即淋巴濾泡及濾泡外套之間結構的淋巴瘤 系B細胞來源，CD5+，表達BCL-2 屬惰性淋巴瘤,1、邊緣區(qū)淋巴瘤,淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MZL） 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（SMZL） 結外粘膜相關性邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MALT），可有t（11；18） 包括：甲狀腺的橋本甲狀腺炎 涎腺的干燥綜合癥 幽門螺桿菌相關的胃淋巴瘤,2、濾泡性淋巴瘤,發(fā)生在生發(fā)中心的淋巴瘤 B細胞來源 CD5+，CD10+，BCL-2+ bcl-6+，t（14；18） 惰性淋巴瘤，化療反應好，但不能治愈，病程長，反復復發(fā)或轉成侵襲性,3、套細胞淋巴瘤,起自濾泡周套細胞內層CD5+，CD23- B細胞，

10、常有t(11;14)，bcl-2+ 腫瘤細胞由單一套細胞組成，缺乏母細胞 惰性淋巴瘤中最具侵襲性,4、彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）,最常見的侵襲性NHL(占35-40%） 常有t（3；14），與BCL-2表達有關 5年生存率在25%左右，而低危者可達70%左右,DLBCL分型,分型： 根據(jù)基因表達譜及CD10、BCL-6、MUM1 免疫染色結果，可將DLBCL分為 生發(fā)中心型(GCB) 非生發(fā)中心型(ABC) 生發(fā)中心型總生存率明顯高于非生發(fā)中心型,ABC,GCB,CD10,GCB,+,-,BCL-6,+,+,-,-,ABC,MUM1,DLBCL亞型示意圖,5、Burkitt淋巴瘤,由形

11、態(tài)一致的小無裂細胞組成侵犯血液和骨髓時即為急性淋巴細胞白血病L3型 CD20+ 、CD22+、CD5-，伴t（8；14），與MYC基因表達有關 增生極快，是嚴重侵襲性NHL 流行區(qū)兒童多見，頜骨累及是特點 非流行區(qū)病變主要累及回腸末端和腹部臟器,6、血管原始免疫細胞性T細胞淋巴瘤,過去認為系一種非惡性免疫性疾病，近來研究確定為侵襲性T細胞淋巴瘤 表現(xiàn)：淋巴結腫大、臟器腫大、發(fā)熱、皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細胞增多、免疫學譜異常 病理特征：淋巴結多形性浸潤，伴高內皮小靜脈和濾泡的樹突狀細胞常顯著增生,7、間變性大細胞淋巴瘤（Ki-1淋巴瘤）,細胞形態(tài)似RS細胞，易與HL混淆 細胞呈CD30+，常有t（

12、2；5）染色體異常 常有皮膚侵犯、伴或不伴淋巴結及結外部位 免疫表型T細胞型或NK細胞型 臨床發(fā)展迅速，ALK陽性者預后較好,8、外周性T細胞淋巴瘤,腫瘤變的T細胞已向輔助T或抑制T分化 CD4+或CD8+，或均陽性 為侵襲性淋巴瘤，化療效果差 WF分型為彌漫性混合細胞或大細胞型 日本和我國多見，占NHL15-20%,9、成人T細胞白血病/淋巴瘤,周圍T細胞淋巴瘤的一個類型，與HTLV-1病毒感染有關，主見于日本及加勒比海 腫瘤或白血病細胞具有特殊形態(tài)，表達CD3、CD4、CD25和CD52 臨床常有皮膚、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷，中位存活期不足一年，我國少見,10、

13、蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征（MF/SS）,惰性淋巴瘤類型 成熟的輔助性T細胞，CD3+、CD4+、 CD8- 皮膚淋巴瘤，發(fā)展緩慢 皮膚病變的特點為表皮浸潤，具有微膿腫,臨床表現(xiàn),霍奇金淋巴瘤 全身癥狀、淋巴結腫大、結外受累 非霍奇金淋巴瘤 全身癥狀、淋巴結腫大、結外受累,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),HL多見于青年，常見癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結腫大(60%-80%)。 淋巴結腫大壓迫鄰近器官的癥狀。 HL侵犯各器官的癥狀。,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),淺表淋巴結腫大-最為常見（60-80%） 無痛性、進行性，頸部或鎖骨上 壓迫癥狀-腫大淋巴結壓迫周圍的組織器官 神經(jīng)痛、咳嗽、肺不張、脊髓壓迫癥 飲酒

14、痛 飲酒后引起腫瘤部位疼痛，多有縱隔侵犯,HL-結外器官受累,累及脾組織較常見 侵犯肺、胸膜較NHL多見 侵犯骨組織 侵犯肝臟,HL-全身癥狀,發(fā)熱 持續(xù)發(fā)熱、周期性發(fā)熱 盜汗 消瘦（6個月10%） 皮膚瘙癢（唯一全身癥狀，女性） 乏力,臨床分期,HD分期的目的是為了明確病變的分布范圍和確切部位，這對決定采用的治療措施和估計預后有及其重要的意義，也便于治療前后比較而評價其治療效果。在國際上廣泛應用的分期方法是在Rye會議（1965）的基礎上，經(jīng)AnnArbor會議（1971）修訂后確定的。 HD的國際臨床分期（AnnArbor會議，1971）標準如下。 期：單個淋巴結外器官區(qū)受侵犯。 E：單個

15、結外器官或部位受侵犯 期：在膈肌同側的兩組或多組淋巴結受侵。 E：在膈肌同側的一組或多組淋巴結受侵，伴發(fā)局部器官或部位同時受侵犯。,臨床分期,期：膈上下淋巴結同時受侵犯 E：膈上下淋巴結同時受侵犯，同時伴有局限性結外器官或部位受侵犯。 s：膈上下淋巴結同時受侵犯，同時伴有脾臟受侵犯。 sE+E+s:一個或多個結外器官廣泛性或播散性侵犯，同時伴有局限性結外器官或部位受侵犯，受侵犯部位可用符號表示。肝受侵。 期：受侵犯-H+，肺受侵犯-L+，骨髓受侵犯-M+，皮膚受侵犯D+，胸膜受侵犯-P+，胃受侵犯-D+。,臨床分期,全身癥狀分組：每組分為A、B兩組。凡有以下癥狀者為B組，無以下癥狀為A組。 1

16、、發(fā)熱不是其它原因引起的，經(jīng)常發(fā)熱38以上； 2、有盜汗； 3、體重減輕，無其他病因引起的體重減輕10%以上者。 結外器官是指除去淋巴結、脾臟、胸腺、扁桃體環(huán)、闌尾及Peyer淋巴結的器官和組織。,非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),全身癥狀 淋巴結腫大 結外受累,NHL-結外受累,NHL的病變范圍很少呈局限性，多見結外器官受累 咽淋巴環(huán)病變 軟腭、扁桃體 鼻腔及鼻竇 肺門、縱隔、心包及心臟受累多見 胃腸道 累及小腸（回腸）多見、胃、結腸少。 1/4-1/2有肝臟受累 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 以累及腦膜及脊髓為主 1/3-2/3累及骨髓 皮膚受累,NHL-全身癥狀,NHL與HL不同點： 皮膚瘙癢少見,輔 助 檢 查

17、,血液和骨髓象 化驗檢查,影像學檢查,病理學檢查,剖腹探查,輔助檢查,血液和骨髓,血 象 白細胞多正常，淋巴細胞絕對或相對增多 繼發(fā)自身免疫性溶血或淋巴瘤累及骨髓 血紅蛋白下降，不同程度貧血 血小板減少，表現(xiàn)為出血 并發(fā)ALL時血象及骨髓象同ALL,化驗檢查,LDH升高提示預后不良 ALP及Ca異常提示骨骼累及 B細胞淋巴瘤可并發(fā)溶貧 抗人球蛋白試驗可陽性 腦脊液改變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),影像學檢查,淺表淋巴結檢查：超聲及核素現(xiàn)象 縱隔與肺的檢查：胸片、CT 腹腔、盆腔檢查：CT、B超 肝脾檢查：CT、B超、核素現(xiàn)象、MRI 胃腸道檢查：鏡檢 PET檢查：診斷、療效評估、隨訪,超聲見形態(tài)異常淋巴結

18、,CT見縱隔多發(fā)腫大淋巴結，部分融合成團塊狀,影像學檢查,病理學檢查 選取較大淋巴結，完整地取出,確診及分型的金標準 淋巴細胞分化抗原檢測 區(qū)分B細胞或T細胞、了解淋巴瘤細胞的成熟程度 染色體易位檢查 t(14;18) 濾泡性淋巴瘤、t(11;18) 邊緣區(qū)淋巴瘤 t(8;14) Burkitt淋巴瘤、t(11;14) 套細胞淋巴瘤 基因重排 PCR技術檢測T細胞受體基因重排和B細胞H鏈基因重排,剖腹探查,為診斷和臨床分期提供依據(jù) 發(fā)熱待查 高度懷疑 腹腔淋巴結腫大，無淺表淋巴結或病灶供活檢 臨床常用超聲引導下淋巴結穿刺活檢術,診斷及分期,診斷：淋巴結或腫塊的病理活檢 分期與分組：Ann Ar

19、bor會議標準 病變部位 瘤塊大小 癥狀輕重,Ann Arbor 分期,分期,侵犯范圍,侵及單個淋巴結區(qū)或淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴、環(huán)）；或一個淋巴結外部位或器官（E）,累及膈同側的2個或以上的淋巴結區(qū)（），或病變局限侵犯結外器官及同側一個以上淋巴結區(qū)（E）,膈上下均有淋巴病變 ()；可伴脾累及（S）：結外器官局限受累（E）：或脾與局限性淋巴器官受累（SE）。,一個或多個結外器官或組織的廣泛或播散性受侵,伴或不伴淋巴結腫大。肝或骨髓受累均屬IV期。,E:結外 X:直徑10cm以上巨塊；M:骨髓 S:脾臟 H:肝臟 O:骨骼 D:皮膚 P:胸膜 L:肺,Staging of lymphoma

20、,A: absence of B symptoms B: fever, night sweats, weight loss,淋巴瘤分組,按全身癥狀有無分為A、B二組 全身癥狀包括三方面： 1.發(fā)熱38以上，連續(xù)三天以上，無感染 2.6個月內體重減輕10%以上 3.盜汗,NHL國際預后指數(shù)(IPI),每一預后不良因素計數(shù)為1分，上述5項指標評分的總和即為IPI，根據(jù)IPI進行危險度分型，0-1為低危，2分為中低危，3分為中高危，4-5分為高危。,NHL國際預后指數(shù)(IPI),根據(jù)危險因素分為四組,鑒別診斷,淋巴結腫大的疾病 淋巴結炎、惡性腫瘤轉移 其他發(fā)熱性疾病鑒別 結核、敗血癥、結締組織病、壞死性淋巴 結炎、惡