1、血小板的病理生理,概 述,主要生理功能,血小板是血液中最小的血細胞，平均直徑23m，體積為8m3，呈兩面微凸的圓盤狀, 參與止血 促進凝血 參與機體的炎癥與免疫反應(yīng),血小板及其主要生理功能, 血栓栓塞性疾病 出血性疾病 動脈粥樣硬化 惡性腫瘤,血小板相關(guān)疾病與病理過程,第1節(jié) 血小板的結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換和主要的生化、生理特性,2血小板的溶膠凝膠 在膜內(nèi)側(cè)有三種絲狀結(jié)構(gòu)（微管、微絲和膜下細絲），能維持靜息血小板的形狀，也參與活化時發(fā)生變形、伸展、收縮和顆粒內(nèi)容物的釋放,1血小板的表面結(jié)構(gòu) 表面光滑，膜上有開放管道系統(tǒng)（OCS）的開口、各種糖蛋白和血小板第3因子（PF3）,血小板的基本結(jié)構(gòu),3血小板的細胞

2、器和內(nèi)容物 顆粒、致密顆粒（顆粒）和溶酶體（顆粒）等。不同顆粒有種類和作用不同的各種內(nèi)容物 4血小板的特殊膜系統(tǒng) 指血小板特有的OCS和致密管道系統(tǒng)（DTS）。OCS大大增加血小板與血漿接觸的表面積，也是顆粒內(nèi)容物排出的通道 DTS分散在細胞質(zhì)中，有過氧化物酶的活性，也是PG合成酶的所在部位和細胞內(nèi)的Ca2儲存池,血小板的基本結(jié)構(gòu),1血小板的生成 血小板來源于巨核細胞。巨核細胞生成是一個復(fù)雜的細胞和生化過程：造血多能干細胞巨核細胞系前體細胞分化、增殖，產(chǎn)生巨核細胞巨核細胞的成熟胞質(zhì)與核脫離，發(fā)生分割，釋放血小板（骨髓與肺臟） 2血小板生成的調(diào)控 巨核細胞增殖、分化和成熟的調(diào)控包括： 受骨髓巨核

3、細胞和血液血小板數(shù)量與機體的需求影響； 受不同巨核細胞生成調(diào)節(jié)因子水平的影響。生成調(diào)節(jié)因子有正調(diào)節(jié)因子（如MK-CSF）和負調(diào)節(jié)因子（如PF4和-TG）兩類因子,血小板的生成與破壞：血小板的生成與調(diào)控,正常成人循環(huán)血小板數(shù)為（100300）109/L，平均壽命714天。在血小板進入血液的頭兩天其功能最佳。老化血小板易在脾臟、肝臟和肺內(nèi)被破壞、吞噬?；罨?、聚集的血小板在釋放全部內(nèi)容物后可自行解體。,血小板的分布與破壞,與血小板功能密切有關(guān)的是各種膜糖蛋白和血小板的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物,血小板的生化特點,血小板的膜糖蛋白,血小板的膜糖蛋白,血小板的膜糖蛋白,血小板的膜糖蛋白,血小板的脂質(zhì)代謝,前列腺素代謝

4、的主要產(chǎn)物及作用,前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用,PAF是細胞膜上一種磷脂酰膽堿類似物在PLA2和乙酰轉(zhuǎn)移酶作用下生成的，結(jié)構(gòu)為1-O-烷基-2-乙?；?Sn甘油-3-磷脂酰膽堿，因能激活血小板使釋放組胺而命名。 PAF的主要作用 是血小板較強的誘聚劑 是各種炎癥細胞的極強的激動劑 具有很強的增高微血管通透性的作用 可引起平滑肌收縮、強烈的支氣管痙攣和肺動脈高壓 使心收縮力降低、冠脈流量減少，引起心律紊亂與低 血壓反應(yīng),血小板活化因子,血小板的生理特性是與血小板的止血功能相聯(lián)系的，即血小板活化過程中可發(fā)生變形、黏附、聚集、釋放和收縮 1黏附 血小板與非血小板表面的連接稱為血小板黏附，如在體外血液

5、與玻璃接觸，或體內(nèi)當(dāng)VEC損傷時，血小板可黏著在玻璃表面或暴露的內(nèi)皮下組織。血小板黏附時其細胞形態(tài)可發(fā)生明顯改變。血小板黏附是一個包括接觸黏附、變形和伸展黏附的全過程,血小板的生理特性,2聚集 血小板之間的相互黏著連接稱為血小板聚集。聚集時可伴有不同程度的血小板釋放。 用ADP作誘聚劑，低濃度（0.5m/L）引起可逆性聚集；中等濃度（1.02.0m/L）引起雙相聚集，在第二相聚集的血小板不再能解聚，成為不可逆性聚集；高濃度（5.0m/L）時只出現(xiàn)一個快速的單相聚集波 3釋放 活化血小板釋放其顆粒內(nèi)容物到細胞外的過程稱為血小板的釋放反應(yīng)。根據(jù)誘聚劑強度或劑量，可依次引起致密顆粒和顆?；蛉苊阁w內(nèi)容

6、物的釋放。由釋放的物質(zhì)可引起相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng) 釋放反應(yīng)機制為：依賴TXA2的途徑；PLC活化途徑,第2節(jié) 血小板的生理功能,一、維持血管壁的完整性 二、參與生理性止血及凝血過程 三、參與炎癥與免疫反應(yīng),血小板的主要生理功能,一、維持血管壁的完整性 1.填充VEC間的空隙，維持血管內(nèi)皮的完整性 2.釋放PDGF，有利于損傷血管壁的修復(fù) 1,血小板的主要生理功能,1血小板在受損血管局部黏附和聚集，形成血小板栓子堵塞傷口（初期止血） 2活化的血小板具有一定的促凝活性，促進凝血系統(tǒng)活化和形成堅固的止血栓（二期止血）,二、血小板的止血功能,（一） 血小板的初期止血功能 1血小板的黏附反應(yīng) 當(dāng)血管內(nèi)皮發(fā)生

7、損傷時血小板可粘附在內(nèi)皮下組織，并相繼出現(xiàn)粘附延伸 血小板先發(fā)生接觸黏附，即膜上GPb-與vWF及內(nèi)皮下組分膠原、微纖維間識別并發(fā)生連結(jié)，從而引起血小板活化、發(fā)生變形并暴露膜GPb-a的受體部位，使與vWF、FN等黏附蛋白作用，導(dǎo)致血小板伸展黏附 GPa-a（膠原的受體）、GPc-a（FN的受體）、TSP及其受體也可能參與血小板的黏附過程,二、血小板的止血功能,（一） 血小板的初期止血功能 2血小板的聚集反應(yīng) 血小板聚集需要一定刺激物的作用和引起血小板激活，并由Ca2參與，經(jīng)血小板膜表面受體（GPb-a、GP）與相應(yīng)黏附分子（Fg、TSP、vWF、FN）識別、結(jié)合架橋使發(fā)生血小板與血小板間的連

8、接,二、血小板的止血功能,（一） 血小板的初期止血功能 2血小板的聚集反應(yīng) 第一相聚集依賴于GPb-a 與Fg的相互作用 第二相聚集的機制除GPb-a外，還有TSPCa2GP復(fù)合物的形成，加固血小板間的聚集；GMP-140也可能與血小板聚集有關(guān),（一） 血小板的初期止血功能 3血小板的釋放反應(yīng) 致密顆粒釋放ADP、ATP、5-HT和焦磷酸等 顆粒內(nèi)容物：Fg、F、vWF抗原、TG、PF4、TSP、神經(jīng)肽Y（NPY）、 FN、 PDGF等 通過釋放的各種因子的作用，廣泛地影響血小板包括黏附、聚集在內(nèi)的各種功能,二、血小板的止血功能,（二） 血小板的二期止血功能 1釋放內(nèi)源性凝血因子：血小板Fg、

9、F、F/ vWF抗原、F和F，參與凝血反應(yīng) 2血小板膜表面磷脂的促凝活性：血小板受膠原或凝血酶刺激時，膜內(nèi)磷脂成分（PS、PI、PE）轉(zhuǎn)移到膜表面，顯示PF3活性，形成F及F結(jié)合的位點，大大增高Fa和凝血酶生成效率,二、血小板的止血功能,（二）血小板的二期止血功能 3血小板其他促凝活性和止血功能 膠原誘導(dǎo)能使膜結(jié)合的F激活 PF4具有肝素中和活性，保護活化凝血因子的活性免受肝素/AT的抑制 PLA2激活，使大量釋放AA，經(jīng)PG代謝，生成PGG2、PGH2和TXA2，促進血小板聚集和血管收縮，加強止血作用 活化血小板Ca2i增高、骨架重組和收縮蛋白收縮，使凝血團塊得到進一步加固,1血小板參與炎癥

10、反應(yīng),三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng),1血小板參與炎癥反應(yīng),三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng),2血小板參與免疫反應(yīng),三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng),三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng),3抗血小板抗體,第3節(jié) 血小板與疾病血小板與血栓形成,動脈和微小血管血栓形成時，血小板栓子是重要成分，而血管內(nèi)皮損傷是血栓形成最主要的原因 原發(fā)性血小板異常：原發(fā)性血小板增多癥 繼發(fā)性血小板活化： 在特殊流場下易引起血小板活化； 各種外源性或內(nèi)源性激活因素的刺激，使血小板激活程度增強,血小板與血栓形成,血小板參與血栓形成的機制 當(dāng)引起繼發(fā)性血小板活化后，血小板通過下述機制參與血栓形成： 黏附、聚集和釋放反應(yīng)，促進凝血 引起血管

11、收縮 刺激白細胞 損傷VEC 使血管通透性增高,血小板與出血性疾病,血小板異常可引起機體止、凝血功能障礙，導(dǎo)致或加劇出血性疾病的發(fā)生、發(fā)展。 血小板異常引起出血多見于血小板數(shù)明顯降低和/或血小板結(jié)構(gòu)、功能障礙。在先天性和獲得性兩類病因中，以獲得性異常引起的止、凝血障礙較為多見,血小板與出血性疾病,血小板數(shù)量異常 血小板增多：特發(fā)性血小板增多癥時血小板存在功能缺陷，可有自發(fā)性出血 血小板減少：不同原因引起血小板生成減少（骨髓造血功能損傷或抑制）、血小板破壞過多（ITP或TTP）或血小板分布異常（脾功能亢進），使循環(huán)血小板數(shù)明顯降低 血小板減少時毛細血管的脆性增加；出血嚴(yán)重程度與血小板減少狀況有關(guān)

12、,血小板功能異常 遺傳性血小板功能缺陷：膜糖蛋白異常引起黏附或聚集功能缺陷 （如缺乏GPb-復(fù)合物 或GPb-a）；血小板釋放或促凝功能缺陷 獲得性血小板功能缺陷：常并發(fā)于各種嚴(yán)重的全身性慢性疾病，如慢性腎疾患、慢性肝臟疾病、DIC、慢性骨髓增生性疾病、異常蛋白血癥等，也可發(fā)生于服用阿斯匹林、消炎痛等非類固醇抗炎藥后的一定時間內(nèi),血小板與動脈粥樣硬化,促進泡沫細胞形成 血小板能支持SMC形成泡沫細胞 可提供脂質(zhì)使單核巨噬細胞形成泡沫細胞 參與脂質(zhì)代謝 PDGF能使SMC結(jié)合和攝取LDL，增加成纖維細胞LDL受體數(shù)，刺激膽固醇酶的水解活性 促進炎癥反應(yīng) 通過釋放顆粒內(nèi)容物、激活A(yù)A代謝、產(chǎn)生生長因子（PDGF和PDECGF）及其它細胞因子，增高血管通透性、引起白細胞和單核細胞趨化、促進SMC增殖、移行,血小板在動脈粥樣硬化中的作用,血小板與惡性腫瘤,1某些惡性腫瘤患者可發(fā)生出血，其原因之一與存在血小板數(shù)降低或功能異常有關(guān) 2血栓