1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease） 孟令波,定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,病因,年齡性別,高血壓,肥胖 缺少體力活動(dòng) 進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素 A型性格者,次要危險(xiǎn)因素：,臨床分型,無(wú)癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,病理生理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維

2、帽破裂,血小板在局部 激活聚集,紅色血栓,血管痙攣,主要內(nèi)容,心絞痛 心肌梗死,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn),穩(wěn)定型心絞痛stable angina pectoris,是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。,勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,常見(jiàn)誘因,病因與發(fā)病機(jī)制,基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,臨床表現(xiàn),癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典

3、型的疼痛特點(diǎn)：,主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳 不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感 發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng),體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 飽餐,寒冷 吸煙 心動(dòng)過(guò)速 休克,疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,休息或含服硝酸甘油可緩解。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖 多排探測(cè)器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影,靜息心電圖 發(fā)作時(shí)心電圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),診斷要點(diǎn),診斷仍有困難者，可考慮,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) Hol

4、ter 冠狀動(dòng)脈造影,年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素,根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。,治療要點(diǎn),發(fā)作時(shí)的治療 緩解期治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,休息 藥物治療,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量,擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷,硝酸酯制劑,硝酸甘油 硝酸異山梨酯,硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物 調(diào)整血脂藥物 中醫(yī)中藥治療,（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris，UA 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞

5、痛。,發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊,斑塊內(nèi)出血,表面有 血小板聚集,斑塊纖維帽 出現(xiàn)裂隙,刺激冠狀 動(dòng)脈痙攣,不穩(wěn)定型心絞痛,臨床表現(xiàn),原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱； 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。,嚴(yán)重程度分級(jí),高,中,低,治療要點(diǎn),一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。 止痛處理： 抗栓（凝） 急診冠狀動(dòng)脈介入治療 外科手術(shù)治療,二、心肌梗死,病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診

6、斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn),每10萬(wàn)人口年死亡率 19861988，WHO,男性,女性,病因與發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。,如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚

7、至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后綜合征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖,特征性改變,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌壞死區(qū),背向心肌壞死區(qū),ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段壓低和T波直立并增高,無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置,無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,動(dòng)態(tài)性改變,在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)

8、可無(wú)異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,ST段抬高 AMI,數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始

9、終不出現(xiàn)Q波。,ST段抬高性AMI的定位診斷,、 aVF,下壁,、aVL,高側(cè)壁,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,廣泛前壁,正后壁,V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死,II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死,V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死,V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,超聲心動(dòng)圖,放 射 性 核 素 檢 查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查 血清心肌壞死標(biāo)記物增高,血清心肌壞死標(biāo)記物,心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白 2h 12h 2448h,診斷要點(diǎn),急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：,缺血性胸痛的臨床病史； 心電圖的動(dòng)態(tài)演變； 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃 度的動(dòng)態(tài)改變。,一般治療,休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 阿司匹林,解除疼痛,治療要點(diǎn),再灌注心肌,冠脈介入治療,溶栓治療,起病36h最多在12h內(nèi),閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌再灌注,溶栓療法,適應(yīng)證 禁忌證 藥物應(yīng)用,代表藥物：,第一代：尿激酶、鏈激酶 第二代：組